Gesundheitssysteme zwischen Markt und Staat: Deutsche, britische und US-amerikanische Gesundheitspolitik im Vergleich

1. Gesundheitssysteme zwischen Markt und Staat: Deutsche, britische und US-amerikanische Gesundheitspolitik im Vergleich Gastvortrag an der Universität Linz Margitta Mätzke (derzeit noch Universität Göttingen)

2. “Governance” contra “Government”? Government: Politische Willensbildung über staatliche Ziele und deren Umsetzung; Entscheidungen über “who gets what and why”, doch: Who governs ? Governance: Steuerung, Regulierung, Organisation, ohne dass notwendig die (Zentral-) Regierung allein das Steuer in der Hand hält d.h.: Nicht-staatliche Akteure bestimmen Strukturen, Institutionen, Politikergebnisse maßgeblich mit  Grenzen staatlichen Einflusses

3. “Governance” im Gesundheitswesen Warum das Politikfeld “Gesundheit” kompliziert ist: • Komplexität und Fragmentierung: Subsysteme • Implementation politischer Entscheidungen als eigener Problembereich • Wirtschaftliches und fiskalisches Gewicht des Gesundheitssektors Akteure • An Autonomie gewöhnt und auf Autonomie bedacht • Mit starken und konfligierenden Verteilungsinteressen • Konfliktbereit und konfliktfähig

4. Governance in drei Gesundheitssystem-Typen: Konzeptionelle und empirische Herausforderungen bei der Diagnose wichtiger Gegenwartstrends Übersicht • Gesundheitssystem-Typen • ZeitdiagnosenÖkonomisierung und Liberalisierung; “Hybridisierung” und Konvergenz • Empirische und theoretische Probleme dieser Zeitdiagnosen • Institutionalisierung von Autonomie in den drei Gesundheitssystemen – etabliert und unter Druck • Theoretische und gesundheitspolitische Schlussfolgerungen

5. Übersicht • Gesundheitssystem-Typen • ZeitdiagnosenÖkonomisierung und Liberalisierung; “Hybridisierung” und Konvergenz • Empirische und theoretische Probleme dieser Zeitdiagnosen • Institutionalisierung von Autonomie in den drei Gesundheitssystemen – etabliert und unter Druck • Theoretische und gesundheitspolitische Schlussfolgerungen

6. Politisch-Institutionelle Idealtypen von Gesundheitssystemen • Staatliche Systeme (Nationale Gesundheitsdienste) UK • Marktdominierte Systeme USA • Sozialversicherungssysteme Deutschland Diese Modelle unterscheiden: • Makro-institutionelle Strukturen • Politikergebnisse (Finanzierungsanteile, Umverteilung, Zugangzu Gesundheitsleistungen, Gleichheit/Ungleichheit, etc.) • Handlungslogiken der beteiligten Akteure im System und bei Reformen des Systems

7. Gesundheitssystem-Modelle Finanzierung Leistungsanbieter Regulierung Staatlich(NHS)(UK) Steuern Öffentlich:staatliche Organisationen Hierarchie:Zentrale Planung und Kontrolle Sozial-versicherung(Dt.) Beiträge aus Erwerbs-einkommen Gesellschaftlich:Non-Profit Organisationen Korporatismus:Kollektivverhand-lungen im staatlich gesetzen Rahmen Markt-dominiert(USA) Risiko-orientierte Prämien Privatwirtschaftlich:Profitorientiterte Unternehmen (Regulierter) Wettbewerb Quelle: Heinz Rothgang et al. (2010) The State and Healthcare…(London: Palgrave macmillan) S. 17

8. Übersicht • Gesundheitssystem-Typen • Zeitdiagnosen:Ökonomisierung und Liberalisierung; “Hybridisierung” und Konvergenz • Empirische und theoretische Probleme dieser Zeitdiagnosen • Institutionalisierung von Autonomie in den drei Gesundheitssystemen – etabliert und unter Druck • Theoretische und gesundheitspolitische Schlussfolgerungen

9. Zeitdiagnose (i): Liberalisierung und Ökonomisierung Die unter sozialwissenschaftlichen Beobachtern historisch frühere (90er Jahre) Beobachtung von Veränderungstendenzen in staatlichen- und Sozialversicherungs-Systemen: • Politisch gewollte Einführung von Wettbewerbselementen in Sozialversicherungssystemen und staatlichen Systemen: • Private öknomische Entscheidungen von Patienten, Leistungserbringern und ggf. Finanzierungsträgern als Effizienzreserve • Bedeutungsgewinn privatwirtschaftlich operierender Leistungsanbieter • Verschiebung der Finanzierungsanteile in Richtung privater Quellen (z.B Zuzahlungen, Leistungsausgrenzungen) • Bedeutungsverlust korporatistischer Aushandlungsprozesse und professioneller Autonomie • Schrumpfen von Umverteilungselementen im Gesundheitssystem

10. Die Ökonomisierungsthese beinhaltet die Vorstellung einer Annäherung an das marktorientierte Modell: Staatliches Modell Sozialversicherungsmodell Marktorientiertes Modell z.B. Susan Giaimo (2002); Markets and Medicine; Adalbert Evers, Rolf g. Heinze (2008): Sozialpolitik: Ökonomisierung und Entgrenzung. Problem: Oftmals wenig Kenntnisse über das marktorientierte System!

11. Zeitdiagnose (ii): “Hybridisierung” und Konvergenz Weitere Probleme der Ökonomisierungesthese: • Sie klammert Veränderungstendenzen in Markt-Systemen aus der Betrachtung aus • Sie rechnet nicht mit der Möglichkeit verstärkten staatlichen oder korporatistischen Engagements • In jüngerer Zeit (2000er): Diagnosen der Konvergenz von Gesundheitssystem-Modellen • Als gemeinsame Veränderungsrichtung (z.B. Privatisierung der Leistungserbringung und der Gesundheitsrisiken) • Als kleiner werdende Unterschiede (z.B. in Finanzierungsstrukturen (privat/öffentlich) oder dem Ausmaß von Zuzahlungen) • Ergebnis: Gemischte – hybride – Gesundheitssysteme, die sich über die Zeit immer mehr ähneln • Vor allem für Sozialversicherungssysteme die Prognose eines Verlusts ihrer typischen korporatistischen Leitbilder and Politikprozesse

12. Die Hybridisierungsthese beinhaltet:Bedeutungsverlust des Prinzips Sozialversicherung und Annäherung der Modelle: Staatliches Modell HybrideSysteme Sozialversicherungsmodell ? Marktorientiertes Modell z.B. Heinz Rothgang et al. (2010): The State and Healthcare…

13. Empirische Probleme der Hybridisierungsthese:

14. Gesundheitsausgaben und privat/öffentl. Finanzierung Quelle: OECD Health Data June 2010

15. Privat/Öffentliche Finanzierungsanteile, 2008 Quelle: OECD Health Data June 2010

16. Pro-Kopf Gesundheitsausgaben Quelle: OECD Health Data June 2010

17. In der Finanzierungsstruktur keine Dominanz des Marktes in den USA:

18. In den USA:Uneinheitliche Entwicklung der Finanzierungsanteile Quelle: Eigene Darstellung, basierend auf United States National Health Expenditures 2009, Centers for Medicare & Medicaid Services, Office of the Actuary, National Health Statistics Group. https://www.cms.gov/NationalHealthExpendData/

19. Übersicht • Gesundheitssystem-Typen • Zeitdiagnosen:Ökonomisierung und Liberalisierung; “Hybridisierung” und Konvergenz • Empirische und theoretische Probleme dieser Zeitdiagnosen • Institutionalisierung von Autonomie in den drei Gesundheitssystemen – etabliert und unter Druck • Theoretische und gesundheitspolitische Schlussfolgerungen

20. Empirische Probleme der Hybridisierungsthese (1): • Sehr hohes öffentliches Ausgabenvolumen im Gesundheitssystem der USA • Es kommt im Zeitablauf nicht systematisch zu einer Annäherung an die staatlichen und sozialversicherungsförmigen Systemen mit ihren höheren öffentlichen Finanzierungsanteilen • Die Charakterisierung des Systems als “dominant privat finanziert” war schon im Ausgangpunkt nicht zutreffend: 1960, vor der Einführung von Medicare & Medicaid hatte das System einen privaten Finanzierungsanteil von knapp über zwei Dritteln (86,8%). 1966, waren es 62,4%, und 1975 waren es noch knapp über die Hälfte 50,8%. Heute sind 44,2% privat finanziert • Ähnliches ließe sich für die Struktur der Leistungsanbieter feststellen: Unter 20% der Krankenhäuser sind in privater (profitorientiert operierender) Hand; bei der Primärversorgung dominieren niedergelassene Ärzte als privateLeistungserbringer, doch das ist auch in den anderen Gesundheitssystem-Modellen der Fall.

21. Empirisches Problem (2): Die Aussage “Hybridisierung” führt nicht sehr weit – Sie gibt inhaltlich positiv nichts über den Charakter der neu entstehenden institutionellen Modelle preis. Staatliches Modell Hybride Systeme  Sozialversicherungsmodell Marktorientiertes Modell Und: Sie verlängert die konzeptionellen Probleme der Gesundheits-system-Typologien in unsere Deutungen von Gegenwartstrends!

22.  Ungeklärte Fragen der Hybridisierungsthese • Handelt es sich bei den Gesundheitssystem-Modellen um Idealtypen oder Beschreibungen der Realität? • Varieren die drei Dimensionen unabhängig voneinander, oder hängen sie zusammen; wenn ja, wie? • Auf was für Prozesse und Strukturen beziehen sich die drei Dimensionen? • Vor allem in Bezug auf die dritte Spalte verschleiern die Gesundheitssystem-Typen mehr als sie erhellen: • Politikprozesse und Handlungslogiken der Akteure erschließen sich nicht unmittelbar aus Finanzierungsgewichten und Strukturen der Leistungserbringung • Auf der anderen Seite sind sie nicht unabhängig von ihnen

23.  Theoretische Probleme der Hybridisierungsthese Outcomes: Ergebnisse staatlich gesetzterRegeln und gesellschaftlicher Reaktionen Output: Institutionen, Regeln, Intervention als Ergebnis politischer Entscheidungen

24. Vorschlag: Fokus auf politische Prozesse und Verhaltenskontexte und Verhaltenslogiken der Akteure im Gesundheitswesen legen Das heißt: Fokus aus näher an politische Prozesse und Outputs rücken: • Gesundheitspolitische Institutionen • Regeln, Vorschriften, Ge- & Verbote • Diskretionäre staatliche Intervention • Alle drei Bereiche knüpfen am staatlichen Gewaltmonopol an; d.h. das Gewicht des Staates ergibt sich nicht als Ergebnis von Finanzierungsgewichten oder Strukturen der Leistungserbringung • Mehr “Government” in der Untersuchung von “Governance”! Jedoch: Autonomie der Leistungserbringer – Implementation ein stückweit entrückt von Entscheidungsfindung – charakterisiert Gesundheitspolitik in allen institutionellen Systemen

25. Übersicht • Gesundheitssystem-Typen • Zeitdiagnosen:Ökonomisierung und Liberalisierung; “Hybridisierung” und Konvergenz • Empirische und theoretische Probleme dieser Zeitdiagnosen • Institutionalisierung von Autonomie in den drei Gesundheitssystemen – etabliert und unter Druck • Theoretische und gesundheitspolitische Schlussfolgerungen

26. Institutionelle Einbettung von Autonomie Autonomie bezieht sich auf: • Professionelle Autonomie ärztlichen Handelns • Unangreifbarkeit der Arzt-Patient Beziehung als normativ hochgeschätztes Gut • Ein gewisses Maß an Organisations-Autonomie als Folge der Komplexität und Unvorhersehbarkeit des beruflichen Handelns Gemeinsame Charakteristik des Gesundheitswesens in allen drei Modellen: • Starke ärztliche Interessenvertretung • Autonomiespielräume individueller Leistungserbringer • Herausforderung an die Governance-Struktur: Eine akzeptable Balance zwischen Kosten und Qualität zu finden (unter Beachtung möglichst breiten Zugangs zu Gesundheitsleistungen)

27. Was passiert mit dieser “institutionalisierten Autonomie” unter den Bedingungen knapperer Ressourcen bei gleichzeitig umfassender werdendem Zugang zu Gesundheitsleistungen? Buchprojekt Scott L. Greer (University of Michigan School of Public Health), Margitta Mätzke (dann Johannes Kepler Universität): “Controlling Health Care: The Rise of the State in the Postwar Health Care Policy of England, Germany, and the United States” Arbeitshypothese / Ausgangsbeobachtung: Man kann in den unterschiedlichen Gesundheitssystemen einen gemeinsamen Trend erkennen, doch der besteht nicht in einer größeren Bedeutung privatwirtschaftlicher Organisationsformen, sondern in zahlreicheren und entschiedeneren staatlichen Versuchen der Intervention auf Mikro-Ebene

28. USA Politisches System: fragmentiert; föderal, extrem viele Veto-Positionen Gesundheitssystem: Dem Ziel universellen Zugangs nicht verpflichtet, so dass große Teile als “privatvertraglich” und der Bundesregierung nicht zugänglich definiert waren Programme mit Zuständigkeit der Bundesregierung (Medicare, teilweise Medicaid und teilweise Chip, Veterans Health Administration) sind zum großen Teil relativ neu und relativ klein Relativ junges, im Aufgabenbereich heterogenes und nicht sehr schlagkräftiges Bundesgesundheitsministerium Großbritannien Gegenseitige Abhängigkeit zwischen Westminster-Bürokratie und der organisierten Ärzteschaft: Der Staat ist Monopol-Arbeitgeber, doch er macht sich durch Delegation der Rationierung von Gesundheits-leistungen von den Ärzten abhängig Regionale administrative Struktur des NHS -- über die Zeit oft modifiziert, nie völlig aufgegeben (1) Wie war Autonomie institutionalisiert?

29. (1) Wie war Autonomie institutionalisiert? (West-) Deutschland • Anerkennung der Ärztekammern as Bewahrer professioneller Standards • Dualismus ärztlicher Interessenvertetungsstrukturen aus kassenärztlichen Vereinigungen und Ärzteverbänden • (Obere Ebene der-) Selbstverwaltung im Gesundheistwesen • Aushandlung von Honoraren in einer ungleichgewichtigen Struktur (mit Konkurrenz auf Seiten der Krankenkassen, regionalen Anbietermonopolen auf Seiten der Leistungsanbieter) • (Untere Ebene der-Selbstverwaltung als Bollwerk gegen Kürzungspolitik) • Traditionell schwaches Bundesgesundheitsministerium • Vgl.: Peter Katzenstein (1987) The Growth of the Semi-Sovereign State

30. USA Entwicklung von “managed care” Konzepten zunächst für die Bundesprogramme, die dann auch in den privaten Versicherungs-sektor Eingang fanden: HMOs: Engere Integration von Kostenträgern und Leistungserbringern Verwendung von Fallpauschalen zur Finanzierung medizinischer Leistungen Großbritannien Versuche der Zentralisierung und Straffung der Management-Funktionen im NHS (im Gefolge des Griffiths Reports) Versuche der Effizienzsteigerung und Kostensenkung über Quasi-Märkte (1989-1991) – eine ganze Reihe von Reorganisations-Versuchen, deren Effekt es war, die regionale administrative Ebene zu schwächen Andrew Lansley 2010: “Liberating the NHS”: De-Layering the NHS !! (2) Autonomie unter Druck: Zunehmendes Maß an staatlicher Mikro-Intervention

31. (2) Zunehmendes Maß an staatlicher Mikro-Intervention Deutschland: Institutionen • Konsolidierung staatlicher Handlungsfähigkeit durch Zusammenfassung von Finanzierungs- und Leistungszuständigkeit im Bundesgesundheitsministerium, 1991 • Zentralisierung und stärkere Indienstnahme korportistischer Gremien (z.B. Gemeinsamer Bundesausschuss Ärzte und Krankenkassen, 2004) für inhaltlich stärker staatlich gesetzter Ziele • Zentralisierung der (vormals stark regionalen) Krankenkassenverbände, 2008 • Gesundheitsfonds und mit ihm weitgehend Verlust der Finanzhoheit der Krankenkassen

32. (2) Zunehmendes Maß an staatlicher Mikro-Intervention Deutschland: Regeln • Wettbewerb unter Krankenkassen als Instrument zur Erffizienzsteigerung (1992  1997);  Erfordert: Risikostrukturausgleich im Krankenversicherungssystem • Experimente mit Budgetierung als Instrument der Kostenkontrolle • Versuche der Stärkung von Hausarzt-Modellen und anderen Programmen zur Effizienzsteigerung bei Leistungsanbietern • Vertragswettbewerb unter Leistungsanbietern ermöglicht (2004, 2007) • Initiativen des BMG mit speziellen, inhaltlichen Vorgaben: • z.B. 16.März 2011: Verbindliche Vorschriften für Hygienestandards in Krankenhäusern durch Änderung des Infektionsschutzgesetzes • 8. April 2011: Versogungsgesetz; Kabinettsvorlage: Richtlinien zur ambulanten Versorgung

33. Übersicht • Gesundheitssystem-Typen • Zeitdiagnosen:Ökonomisierung und Liberalisierung; “Hybridisierung” und Konvergenz • Empirische und theoretische Probleme dieser Zeitdiagnosen • Institutionalisierung von Autonomie in den drei Gesundheitssystemen – etabliert und unter Druck • Theoretische und gesundheitspolitische Schlussfolgerungen

34. Theoretische Schlussfolgerungen (1) • Von “governance” zu “government” im analytischen Interesse!Zunehmendes Maß an staatlicher Mikrointervention • Makro-Institutionelle Gesundheitssystem-Modelle verschleiern mehr als sie erhellen: • Die vermengen Outcomes & Outputs • Sie bleiben letztlich unentschieden über das Verhältnis der unterschiedlichen Dimensionen (Finanzierung, Leistungserbringer, Regulation), in denen sie Veränderungstendenzen beobachten • Nötig: Ein präziserer Zugriff auf Veränderungen in den Governance-Strukturen von Gesundheitssystemen • Fokus auf staatliche Aktivitäten und Machtansprüche gegenüber individuellem Verhalten

35. Theoretische Schlussfolgerungen (2) • Die Ebene von Finanzierungsstrukturen und die Akteurs- und Handlungsebene entwickeln sich nicht im Gleichklang (Schumpeter hat unrecht!), doch sie stehen sehr wohl in einer sehr engen Verbindung: • Wir sehen gleichzeitig (mehr oder weniger erfolgreiche) Versuche, sich Marktmechanismen als Steuerungsinstrument zunutze zu machen, und stärkere, inhaltlich detailliertere Intervention in die Mikro-Beziehungen zwischen Patienten, Leistungserbringer und Finanzierungsträgern • Die stärkere staatliche Präsenz im Berufsleben von Medizinern und in der Arzt-Patient-Beziehung wird oft erforderlich, als Folge von Versuchen marktförmige Koordinationsmechanismen einzuführen  Ein Polanyi-Motiv: Das Steuerungsmodell “Von den Kollektivverträgen zu den individuellen Entscheidungen” hat eine Sogwirkung

36. Gesundheitspolitische Schlussfolgerungen • Mit dem Bedeutungszuwachs zentral-staatlicher Mikro-Intervention liegt die Gesundheitspolitik im Trend: • Familienpolitik; hier vor allem Ausbau der Kinderbetreuungs-Infrastruktur • Hochschulpolitik; Bologna-Prozess • Arbeitsmarktpolitik mit stärker staatlich vorgegebenen Zielbestimmungen • Was geht verloren, wenn regionale und/oder professionelle Autonomiespielräume verloren gehen? • Regionen – und allgemeiner: Diversität – als “Laboratory of Democracy”, d.h. Erprobungsfeld innovativer Politiken • Regionale Disparität • Bürgernähe !?