WYKŁAD PIĄTY: PODSTAWY EPIDEMIOLOGII (E)

1. SUM - WLK ‘2013 WYKŁAD PIĄTY:PODSTAWYEPIDEMIOLOGII (E) Prof. dr hab. med. Jan E. Zejda

2. TREŚĆ DZISIEJSZEGO WYKŁADU Związek przyczynowo-skutkowy i praktyczne zasady jego oceny w epidemiologii obserwacyjnej Statystyczne miary ryzyka zachorowania

3. BADANIA EPIDEMIOLOGICZNE BADANIA OPISOWEBADANIA ANALITYCZNE OBSERWACYJNEEKSPERYMENTALNEB. ANALITYCZNE B. ANALITYCZNE B. ekologiczne B. Kliniczne B. przekrojowe B. kohortowe B. populacyjne B. kliniczno -kontrolne

4. TREŚĆ DZISIEJSZEGO WYKŁADU Związek przyczynowo-skutkowy i praktyczne zasady jego oceny w epidemiologii obserwacyjnej Statystyczne miary ryzyka zachorowania

5. OD WSPÓŁZMIENNOŚCI DO ZWIĄZKU PRZYCZYNOWO-SKUTKOWEGO Gdy w stosunku do określonego zjawiska zdrowotnego i określonych okoliczności temu zjawisku towarzyszących współzmienność ma charakter powtarzalnej prawidłowości, wówczas uzasadniona jest podejrzenie związku przyczynowo-skutkowego Definicja związku przyczynowo-skutkowego "takie współwystępowanie zdarzeń, w których zmiana ilości lub jakości jednego z nich powoduje odpowiednią zmianę ilościową lub jakościową drugiego zdarzenia, przy czym za przyczynę uważamy to zdarzenie lub takie warunki, które rozpoczynają lub wywołują wystąpienie określonego skutku".

6. MOŻLIWE INTERPRETACJE • ZJAWISKA WSPÓŁZMIENNOŚCI • związek może mieć charakter przypadkowy, wynikający z niereprezentatywnego charakteru badanej próby (taki związek nie występuje • w rzeczywistości w populacji, z której pochodzi próba badana); • związek może mieć charakter przypadkowy, wynikający z nieujawnionego wpływu innego, rzeczywistego czynnika ryzyka, od którego zależy nie tylko obecność zjawiska, ale także poziom czynnika mylnie przyjętego za czynnik ryzyka w przeprowadzonym badaniu; • związek opisuje relację pomiędzy zjawiskiem a czynnikiem, który jest czynnikiem pośrednim, podczas gdy poprzedzający go rzeczywisty czynnik ryzyka pozostaje nieujawniony w przeprowadzonym badaniu epidemiologicznym; • związek odzwierciedla wpływ interakcji czynnika ryzyka z innym czynnikiem, którego obecność i poziom warunkuje wystąpienie odpowiedzi biologicznej, nieobecnej gdy dodatkowy czynnik przyjmuje wartości inne niż występujące w trakcie zrealizowanego badania epidemiologicznego.

7. KRYTERIA HILL’A • (Sir Austin Bradford Hill) • Kryteria oceny związków przyczynowo-skutkowych, przydatne w interpretacji wyników obserwacyjnych badań analitycznych • Siła związku • Powtarzalność związku w różnych badaniach • Swoistość związku • Następstwo czasowe • Obecność zależności "narażenie - odpowiedź biologiczna" • Biologiczne prawdopodobieństwo związku • Zgodność z dotychczasowym stanem wiedzy • Obecność dowodów eksperymentalnych • Obecność analogii

8. TREŚĆ DZISIEJSZEGO WYKŁADU Związek przyczynowo-skutkowy i praktyczne zasady jego oceny w epidemiologii obserwacyjnej Statystyczne miary ryzyka zachorowania

9. RYZYKO ZACHOROWANIA istnieje zawsze i wynosi od 0 do 1 (od 0% do 100%) nie jest możliwe do ustalenia bez obserwacji grupy: Palacz zachoruje („1”) lub nie („0”) na raka płuca W grupie 100 palaczy na raka płuca zachoruje 20 osób ↓ Ryzyko zachorowania wynosi 20/100 = 0,2 = 20% ergo Indywidualne ryzyko (=prawdopodobieństwo) zachorowania = 20%

10. OCENA RYZYKA – STRATEGIA TABELI CZTEROPOLOWEJ Podział wszystkich ludzi objętych obserwacją („badanych”): C+N+ lub C+N- lub C-N+ lub C-N- Choroba obecnaChoroba nieobecna Narażenie obecne Narażenie nieobecne

11. STATYSTYCZNE MIARY RYZYKA√ miary zależności narażenie-choroba√ miary oddziaływań na populację Badanie epidemiologiczne dostarcza danych, statystyka analizuje dane

12. MIARY ZALEŻNOŚCI

13. MIARY ZALEŻNOŚCI

14. RÓŻNICA RYZYK Pięcioletnia obserwacja (1996-2000) wykazała: • 8 nowych przypadków astmy u 200 dzieci bez atopii (grupa E-); • 18 nowych przypadków astmy u 255 atopowych dzieci (grupa E+). Ryzyko w grupie „E-” = 8/200 = 0.04 = 4% Ryzyko w grupie „E+” = 18/225 = 0.08 = 8% Różnica ryzyk = „ryzykoE+” – „ryzykoE-” = 8% - 4% = 4% Uwaga: 4% pochodzi także z (82% - 76%), (30%-26%), (i.t.d.)

15. RÓŻNICA WSPÓŁCZYNNIKÓW Pięcioletnia obserwacja (1996-2000) wykazała: • 8 nowych przypadków astmy u 200 dzieci nieatopowych (grupa E-); • 18 nowych przypadków astmy u 255 dzieci atopowych (grupa E+). Współczynniki wymagają określenia czasu i standaryzacji mianownika Wsp. w „E-” w ciągu roku = {8/200}/5 = 0.04/5 =0.008 = 8 / 1000 Wsp. w „E+” w ciągu roku = {18/225}/5 = 0.08/5 =0.016 =16 / 1000 Różnica współczynników = „wspE+” – „wspE-” = 8 / 1000 (8 dodatkowych przypadków astmy u 1000 dzieci pojawia się w związku z atopią)

16. RÓŻNICA CZĘSTOŚCI Źródło Danych Epidemiologiczne badanie przekrojowe Częstość przewlekłego kaszlu: - U dzieci miejskich: 18% - U dzieci wiejskich: 15% Różnica częstości = 18% - 15% = 4% „4%” odzwierciedla obecność gradientu ‘miasto-wieś’

17. MIARY ZALEŻNOŚCI

18. RYZYKO WZGLĘDNE („RELATIVE RISK – RR”) RW = zapadalność na daną chorobę w grupie „E+” podzielona przez zapadalność na tę chorobę w grupie „E-” („E-” = zawsze mianownik) RW = 1: brak zależności RW > 1: dodatnia zależność RW < 1: ujemna zależność

19. RYZYKO WZGLĘDNE – CD.Każda grupa Narażeni: E+ = A+BNie-narażeni: E- = C+D„posiada” własne, bezwzględne ryzyko): Ryzyko Względne = A/(A+B) : C(C+D) [„1” jako punkt odniesienia, E- !]

20. RYZYKO WZGLĘDNE – CD. Siła zależności: * - efekt narażenia

21. UWAGA Ryzyko Względne w czystej postaci odzwierciedla zróżnicowanie zapadalności Dane dla obliczenia RW pochodzą z badania kohortowego W nieortodoksyjnych rozważaniach źródłem danych bywa badanie przekrojowe

22. ILORAZ WSPÓŁCZYNNIKÓW, ILORAZ CZĘSTOŚCI Iloraz Współczynników Współczynnik w E+/Współczynnik w E- Iloraz Częstości Częstość w E+ / Częstość w E-

23. ILORAZ SZANS(„ODDS RATIO – OR”) Względna miara zależności zarezerwowana dla epidemiologicznych badań typu kliniczno-kontrolnego

24. ILORAZ SZANS MIARA RYZYKA W B. KLINICZNO- REFERENCYJNCH W badaniach kliniczno-referencyjnych miarą ryzyka jest iloraz szans ILORAZ SZANS = UDZIAŁ NARAŻENIAchorzy / UDZIAŁ NARAŻENIAzdrowi ILORAZ SZANS = (a / c) / (b / d) = ad / bc W przypadku ilorazu szans wniosek odnośnie ryzyka nie wynika z porównań zapadalności (badanie kliniczno-referencyjne nie mierzy zapadalności)

25. MIARY ODDZIAŁYWAŃNA POPULACJĘ

26. MIARY ODDZIAŁYWAŃ • FRAKCJA PRZYPISANA W POPULACJI „AFP” (jaka frakcja – odsetek wszystkich przypadków danej choroby w całej populacji zależy od narażenia na badany czynnik szkodliwy ? • FRAKCJA PRZYPISANA U CHORYCH „AFE” (w jakim stopniu obecność choroby u chorego jest związana z narażeniem tego chorego na badany czynnik szkodliwy ?

27. AFP – cd.(Źródło: Doll & Peto, 1981)

28. Dowód na zależność OBECNOŚĆ I SIŁA CZYNNIKA RYZYKA Dowód na wpływ