Manejo peri operatorio del paciente con dispositivos de estimulación cardiaca

1. Manejo peri operatorio del paciente con dispositivos de estimulación cardiaca Anestesiología Universidad de Antioquia

2. Por qué es importante este tema? • Envejecimiento de la población • Número creciente de indicaciones • Mayor complejidad y posibilidades tecnológicas Br J Anaesth 1992; 69:645–6

3. Por qué es importante este tema? • El peri operatorio de pacientes con MC /CDI plantea desafíos especiales • Evaluación preoperatoria deficiente puede llevar a complicaciones (disfunción del dispositivo, asistolia) • Falta de buena evidencia confusión en recomendaciones

4. Cuál es el objetivo? • Evitar los desenlaces adversos (morbi-mortalidad) • Daño del equipo, electrodo y sitio de implantación. • Falla para estimular o desfibrilar • Cambios en programación • Descargas inapropiadas • Reinicio del modo de estimulación

5. Generalidades

6. Cuales son las indicaciones más frecuentes?

7. MP

8. Bipolares vs Mono polares Bipolares menos IEM

9. Codificación MCP (NASPE, BPEG) Modo sincrónico • DDD/VVI • Modo Asincrónico • DOO / VOO

11. CDI

12. Codificación CDI(NASPE, BPEG)

13. Enfoque peri operatorio

15. Valoración preoperatoria

16. Análisis preoperatorio • Definir procedimiento. • Definir el tipo de dispositivo y la indicación, programación, estado de la batería, respuesta al imán, etc. • Último chequeo y resultados. Para CDI y TRC menos de 6 meses. MP 1 año.

17. Análisis preoperatorio • Determinar la dependencia del dispositivo. • Historia de bradiarritmia con sincope y otros síntomas • Ablación nodo AV • No evidencia de actividad espontanea en VVI

18. Análisis preoperatorio • Aparición de nuevos síntomas desde la implantación del dispositivo • EKG basal. Rx tórax no rutina. • Ionograma, g. arteriales, etc según el contexto

19. Cuáles pacientes requieren reprogramación? • Ptes dependientes Asincrónico (VOO, DOO) • Desactivar función anti taquicardia de CDI. • Los MCP con frecuencia auto regulable (con R) • Si se detectan nuevos síntomas CV. • Si bacteria próxima a agotarse. • Si quedan dudas sobre el MP o CDI.

20. Disponer siempre de desfibrilador externo antes, durante y después del procedimiento

21. Manejo intra operatorio Desfibrilación cardioversión Monitoria del MP/CDI Prevenir posible disfunción

22. Técnica Anestésica y Monitoria Determinadas por enfermedades subyacentes y la Intervención programada • Monitoria: Ninguna especifica (EKG + pletismógrafo)

23. Técnica Anestésica y Monitoria • Siempre disponible desfibrilador y marcapasos externo • CVC: riesgo de desplazamiento o descarga inadecuada ?? • Neuroestimulador: Riesgos reales no conocidos. Potenciales si. Recomendación • Lejos del dispositivo • Técnica combinada US + NS (1Hz, 0.5mA)

24. Qué causa Interferencia electromagnética (IEM)?

25. Cuales podrían ser las consecuencias de la (IEM) ? Duración, intensidad y tipo de estimulo Indicación, dependencia, configuración y manufactura

26. Sobre censado Inhibición Descarga inapropiada Tiempo e intensidad de IEM Dependencia funcional del MP Tipo de dispositivo (TRC) Ubicación de la placa Pcx infra umbilicales bajo riesgo Modo reversión del ruido

27. Reinicio Configuración de seguridad Particular de cada dispositivo Segura pero puede no ser apropiada Más común con radioterapia

28. Daño del generador/electrodo/tejido Fallo de MP/CDI, aumento de los umbrales Riesgo en relación a cercanía

29. Cómo disminuir el riesgo? Limitar uso de electro bisturí Ubicar placa lejos del MP y cerca del sitio operatorio Períodos cortos e irregulares (5sg)

30. Cómo disminuir el riesgo? Concepto de electro fisiólogo Usar la menor energía posible Modo de coagulación con el bipolar o armónico. En cirugía de MsIs no se recomienda reprogramación MP/CDI

31. Y si hay que desfibrilar/ cardiovertir? • Mayor riesgo de IEM • Por lo menos 10 cms del generador • Paletas ápex-posterior adecuada ?

32. Y el imán? Uso no recomendado de rutina Siempre disponible Control posterior MP Induce Modo asincrónico (mayoría) Efecto impredecible Inactiva modulación de FC CDI 99% de CDI desactivan función anti-taquicardia Efecto transitorio vs prolongado Conserva función anti bradicardia

33. Y si el paciente es urgente? • Identificar el dispositivo (HC, ET, Rx) • Determinar dependencia (EKG 12 derv) • Asumir dependencia si todos o mayoría de P y QRS los preceden espigas.

34. Dependencia Tipo de dispositivo EKG No Si MP CDI CDI MP Usar imán (infra o supra umbilical) Monitoreo Parches de MP y DF colocados Mínimo uso de EC Tener imán disponible si bradi o taquicardia Resto igual Evaluación POP del dispositivo

35. Manejo post operatorio

36. Manejo post operatorio • Monitorio de FC y ritmo en POP inmediato • Equipo de desfibrilación-cardioversión disponibles • Restaurar funciones anti taquicardia y modulación de la FC

37. Cuáles pacientes requieren reprogramación POP? • Desactivó función anti taquicardia de CDI. • Ptes de cardioversión y desfibrilación • Cirugía cardiotorácica y vascular mayor • Cirugía urgente • Cirugías con altos niveles IEM (ablación radiofrecuencia, litotricia, monopolar, TECAR, radioterapia) • Dificultades sociales

38. Conclusiones • El manejo peri operatorio de MP y CDI será individualizado (pte, px, tipo de dispositivo). • Es fundamental comunicación entre equipo quirúrgico y anestesiólogo. • No siempre se requiere valoración por electrofisiología. • No se recomienda el uso rutinario del imán.

39. Conclusiones • Siempre disponible marcapasos y desfibrilador externo. • Los efectos adversos de las IEM sobre los MCP y CDI son impredecibles. • En cirugía de MsIs no se recomienda reprogramación MP/CDI • Evaluar los dispositivos en el POP en los casos descritos.

40. Gracias