Estrategias desde A.P.S. para la detección temprana del VIH

1. Estrategias desde A.P.S. para la detección temprana del VIH Dr. Raúl Román Servicio de infectología & Medicina Tropical Hospital San Roque Mayo 2005

2. Preguntas • Es el VIHSIDA un problema? • Es abordable o atacable desde A.P.S.? • Es posible la detección temprana o en estadios iniciales de la enfermedad? • Posibles respuestas:

3. 1) Es el VIH/SIDA un problema? • Si, definitivamente. • El Perfil Africanizado en una realidad que la estamos viviendo y se esta magnificando con el paso de los años en Jujuy, el NOA y en toda L.A. • Es el perfil dinámico de la epidemia de los países del tercer mundo • Remondegui C. VI Cong. SIDA. Bs. As. 2003

4. Edad de infección Edad de diagnóstico Sexo Habitos sexuales Escolaridad Embarazos no controlados SIDA pediatrico Enfermedad avanzada Pobreza Variables de la dinámica

5. 2) El problema es atacable? • Modos de transmisión: En nuestro medio es predominante sexual. El coito htsx sin protección explica la mayoría de los casos. Está documentada la baja eficacia del coito peneano-vaginal para la transmision del VIH, de la mujer al hombre. • Factores que amplifican la transmisión: C.V. elevada y > inmunodepresión en las parejas infectadas, el coito anal receptivo, la menstruación, las E.T.S.

6. Otros factores no bien documentados • La falta de circuncisión en los hombres,agentes vaginales desecantes, el coito traumatico, ectopia cervical. • Bongaarts J. Et al. AIDS 1989 • Wasserheit J sex. Trans. Diseas 1992

7. Que pasa con las E.T.S.? • A partir de estudios prospectivos se vió que las úlceras genitales: chancroide,sífilis, herpes son las que mayor relación tienen con la transmisión del VIH aumentándola en 10 a 100 veces esta posibilidad • Las no ulceradas son mas frecuentes: gonorrea, chlamidia, urteritis aumentan la trasnmisión sexual del VIH

8. En A.P.S.: • Por lo que el tratamiento de estas infecciones desde el 1° nivel reducirían la tasa de propagación no sólo de las ETS sino indirectamente del VIH • Lo que conduce a intervenciones accesivas y efectivas desde Salud Pública para la prevención del VIH. • Laga M.et al AIDS 1999 • Cameron D. Et al. Lancet 1989

9. Factores influyen en la propagación del VIH • Comportamiento Sexual: es el determinante mas importante de la propagación del VIH. Importa tanto el comportamiento sexual PROPIO como de la PAREJA • Allen S. et al JAMA 1991 y Dallabeta G. et al J.I.D. 1993 demostraron que en Africa, la India y Tailandia una proporción creciente de mujeres con infección por VIH tenían como único compañero sexual a su esposo.

10. Variables • Cantidad de compañeros sexuales, edad del debut sexual y tasas de sexo casual y comercial. • Debut sexual temprano • mayor número de parejas sexuales • predisposición a ETS • mayor exposición al VIH

11. Práctica sexual • Las prácticas sexuales varían entre la población  coito anal HTS y la conducta bisexual masculina es un patrón frecuente de observar en nuestro medio • Recordemos que el sexo anal es la vía de transmisión mas efectiva y que la bisexualidad es el puente de la transmisión desde HSH y los HTS

12. El uso de condones • Esta demostrado que el uso de condones desempeña el papel mas importante en la REDUCCION de la incidencia del VIH en parejas serodiscordantes, en trabajadores del sexo y en relaciones sexuales ocasionales. La prevencion es posible aún en cotextos difíciles y con escasos recursos. • UNAIDS 1998- UNAIDS 1999 • Kanega M. et al AIDS 1991 • Levine W., Revallo, Kaure V. et al: Decline in sexuallly trnsmited diseas prevalence in female Bolivian sex workers: Impact of in HIV prevention proyect. AIDS 1998

13. Evidencias • 342 mujeres VIH(-) monógamicas con parejas VIH(+) 19 seroconversiones con una tasa de incidencia de 3.6% al año. El riesgo de infección en mujeres que NO usaron preservativos es 6 veces mayor a las que SI usaron preservativos • 124 parejas serodiscordantes con uso de condón siempre: 0 seroconversión vs 12 de 121 con uso irregular con tasa de incidencia de 4.8% persona/año. • Sarocco A. JAIDS 1993 y De Vicenzi I. Eur. Study Group. NEJM 1994

14. MAGIC JHONSON • “SI NO ERES LO SUFICIENTEMENTE ADULTO PARA COMPRAR UN PRESERVATIVO, NO ESTAS PREPARADO PARA UNA RELACION SEXUAL”

15. EN UNA FARMACIA... • Sr. deme un forro... • Joven, cuide su lengua • Esta bien, dame dos

16. Contexto demográfico y social • En nuestros países la pirámide poblacional es distinta a la de los países ricosmayor número de personas sexualmente activasmayor numero de ETS mayor exposición al VIH • Migración: La población de hombres migrantes a las grandes ciudades es > a la de las mujeres:contacto sexual ocasional y comercial ETS mayor exposicion al VIH • La mujer migra despues

17. Impacto de los programas de prevencion • Limitante de los paises pobres: SER POBRES5-10veces mas de lo que se le asigna los programas de prevención. • Los cambios políticos y económicos de los últimos 30 años han llevado a un deterioro en salud pública: honorarios médicos, horarios de consultorios, burocratización, falta de insumos, recursos materiales y humanos, inaccesibilidad al sistema

18. La pobreza • Es la principal impulsora de la enfermedad  prostitución infantil, prostitución masculina y femenina, adultos sin hogares, niños de la calle, baja tasa de alfabetización, migración y fragmentación familiar, baja participación social de la mujer, desocupación, violencia familiar, etc.

19. La pobreza en Canadá • Estudio: Infección de HIV entre la mujeres de Quebec que dan a luz a niños que sobreviven. Hankins C. 1990 • Se estudió a niños con test HIV y se los clasificó con el código postal: El mayor número de los HIV(+) provenían de lugares con el 20% menos del ingreso del promedio provincial • Bloch C. El sida en la Argentina. Arkhetypo 1999

20. R. Sanitario vs. R. social • Los programas que sólo atienden factores de transmisión sin tratar factores sociales de fondo probablemente no tengan éxito sin un compromiso político firme y crítico

21. Desde los CAPS • Riesgo sanitario y riesgo social detección temprana a partir del incremento de la sospecha VIH y embarazo tratamiento de ETS consejería y educación sexual dación de condones cambios de hábitos consulta especializada

22. 3) Es posible la detección temprana? • Paciente joven sexualmente activo • Mujer en edad fértil • Independiente de su hábito sexual • No uso habitual de condón • Antecedentes de ETS • Múltiples parejas sexuales • Uso de drogas • Abuso de alcohol

23. Embarazo • Es el ingreso de la mujer al sistema de salud y es la oportunidad : PAP, Colpo, estado nutricional, nivel de instrucción, estado civil, heredofamiliares, salud bucodental, perfil sicológico, estructura familiar, etc. • Oportunidad diagnóstica para el VIH • TMH espontánea 30% • TMH Jujuy mayor al 40% • Partos anuales 11000/4000 test VIH • Cual es la falla?

24. Antecedentes patológicos • Cuadro clínico previo sin diagnóstico, sobre todo hepatitis • TBC en los últimos 3 años • Vulvovaginitis rebelde • PAP y Colpo patológico • Strongiloidiasis • Fatiga fácil • Sindrome anémico • Poliadenopatías

25. Otros antecedentes • Haber vivido en ciudad grande? • Profesión: camioneros, remiseros, guardias de seguridad? • Desocupados, bajo nivel de instrucción • Tatuajes? • Transfusiones de sangre? • Hemodiálisis? • Procedimientos odontológicos recientes

26. Mirada sanitarista • Conductas de riesgo? • Pertenece a un grupo social y cultural vulnerable? • Pertenece a grupo sexual vulnerable? • Es una persona vulnerable al VIH?

27. Algorritmo diagnóstico • Consentimiento informado para la solicitud de VIH, VHB? VHC? HTLV? • ELISA (-): Consejería y seguimiento • ELISA (+): No informo • Western Blott: (+), (-) o indeterminado • Western Blott: gp120, gp160, gp41, p24 • Western Blott indeterminado: una sola banda excluyendo el p24

28. Recomendaciones • No informar un ELISA(+) Esperar W.B. • Si pedimos un VIH habrá que anoticiar al paciente, pero: • Si voy a participar en su tratamiento junto con los servicios especializados, derivar • Ofrecer apoyo especializado y sicológico • El resultado debe ser visto por el médico e informado por éste • Tener en cuenta el secreto profesional • No derivar con la sigla VIH(+)

29. Recomendaciones II • EL MEDICO QUE INFORME SOBRE EL RESULTADO POSITIVO DEBE SABER CON CERTEZA LAS PREGUNTAS A LAS QUE SERA SOMETIDO POR EL PACIENTE, CASO CONTRARIO DERIVAR AL MEDICO ESPECIALISTA

30. Para derivar • Recordar que los pacientes del interior pueden solicitar turno por teléfono • 4221307 o 4221305/06 int 220 • www.mbs.jujuy.gov.ar/infectologia • Infectologiajujuy@arnet.com • Siempre es conveniente hablar por tel con el médico receptor • Resúmen de H.C. y análisis realizados • Derivar con estudios hechos

31. Muchas gracias