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Incontro Nazionale Neurofisiologia: Nuove Strategie

Incontro Nazionale Neurofisiologia: Nuove Strategie “ Controversie sulla diagnosi e terapia del dolore neuropatico ” Palermo, 29-30 novembre 2012. Immunomodulatori e dolore neuropatico Antonio Toscano Anna Mazzeo Centro di Riferimento Regionale per le Malattie Neuromuscolari

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Incontro Nazionale Neurofisiologia: Nuove Strategie

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Presentation Transcript

  1. Incontro Nazionale Neurofisiologia: Nuove Strategie “Controversie sulla diagnosi e terapia del dolore neuropatico” Palermo, 29-30 novembre 2012 Immunomodulatori e dolore neuropatico Antonio Toscano Anna Mazzeo Centro di Riferimento Regionale per le Malattie Neuromuscolari AOU Policlinico “G. Martino” Messina

  2. Immunomodulatori e dolore neuropatico - Complex regional pain syndrome (CRPS) IGIV, Steroidi, anti-TNF, talidomide e bifosfonati (Dirckx M 2012: review di 39 articoli) - Nevralgia amiotrofica IGIV e metilprednisolone pulsato (Naito KS 2012: studio retrospettivo su 10 casi) • N. diabetica, da chemioterapici, crioglobulinemia (HCV+), idiopatica dolorosa IGIV (Jann 2012: studio pilota )

  3. Terapia con IGIV • EFFETTI COLLATERALI • Cefalea, mialgie, algie toraciche • Nausea, vomito • Reazioni febbrili • Aumento della viscosita’ del sangue • Ipertensione • Reazioni anafilattiche • Meningite asettica • Rash cutanei • Necrosi tubulare renale acuta CONTROINDICAZIONI • Deficit selettivo di IgA • Insufficienza renale o cardiaca congestizia

  4. E la “spending review” ?...

  5. Sistema Neurosensoriale

  6. “Good e Bad Pain” Infiammazione • Meccanismo patofisiologico, associato a dolore, in risposta a stimoli algogeni. “Good Pain”. Meccanismo di protezione. Neuro-Infiammazione • Condizione cronica associata a lesioni del SN (traumi, tumori, cause metaboliche, ischemiche, tossiche, ereditarie) “Bad Pain”. • Dolore Neuropatico Nociceptive (intact nervous system) Neuropathic (lesioned nervous system)

  7. Lesione del nervo periferico e dolore neuropatico . Degenerazione walleriana • Up-regulation di TNF-alfa in: cellule di Schwann, mast cells e macrofagi • Rilascio citochine proinfiammatorie (TNF, IL-1 e 6) • Up-regulation di TNF-alfa a livello retrogrado: DRG, glia, corna posteriori, midollo spinale e SNC

  8. TNF alfa signaling

  9. TNF alfa receptors and Neuropatic Pain signaling

  10. Molecole anti-TNF alfa • Ab monoclonali anti –TNF: Indicazioni: Artrite reumatoide, artrite psoriasica, spondilite anchilosante, m. di Crohn • Etanercept Uso in modelli animali di dolore neuropatico (Sommer 2002) e low back pain (studi non controllati: Tobinik 2004; Genevay 2004) - Lombosciatalgia, radicolopatie Steroidi ed etanercpet per via epidurale (Cohen SP 2012) • Infliximab - Lombosciatalgia (Mulleman 2006), dolore radicolare e stenosi spinale (studi non controllati: Mulleman 2006, Ohtori 2012) • Adalinumab - Lombosciatalgia, dolore radicolare e stenosi spinale (Goupille 2007; Genevay 2010 e 2012)

  11. 68 anni, uomo • Anamnesi familiare - Gentilizio negativo per malattie degne di nota • Anamnesi personale • Febbraio 2012: diagnosi di “Spondiloartrite psoriasica in soggetto con osteoporosi” • Aprile 2012: inizio terapia con Infliximab (1 somministrazione s.c. al mese fino a giugno). • La terapia veniva poi interrotta per comparsa di parestesie alle mani, “intorpidimento” agli arti inferiori e difficolta’ a deambulare

  12. 68 anni, uomo • Obiettività neurologica • Andatura a base allargata. Riflessi osteotendinei globalmente ridotti. Ipoestesia dolorifica a topografia distale ai 4 arti ed ipopallestesia dal ginocchio ai piedi.

  13. 68 anni, uomo • Esami di laboratorio • Nella norma gli esami ematochimici di routine compreso dosaggio di ormoni tiroidei, ANA, ENA, ANCA, n-DNA, Ig sieriche, IF sierica, vitamina B12 e folati. • Esami strumentali - Rx torace: nella norma - EMG con studio delle VC: Sofferenza neurogena senza denervazione e con segni di reinnervazione collaterale sui mm I interosseo dorsale ds e tibiale anteriore ds. Assenza del potenziale d’azione sensitivo (SAP) dei nervi ulnare, peroneo superficiale ds e sn; riduzione di ampiezza del SAP dei nervi surale ds e sn.

  14. Diagnosi • Polineuropatia prevalentemente sensitiva in paziente con spondiloartrite psoriasica, gia’ in terapia con Infliximab

  15. Molecole anti-TNF alfa Effetti collaterali degli anti –TNF: Scheinfeld 2004 (Review) • Insufficienza cardiaca • Linfoma, sindromi Lupus-like • Herpes Zooster • Alterazioni del SN - Malattie demielinizzanti - Esacerbazioni di SM - Neuropatie

  16. Molecole anti-TNF alfa e SNP Alterazioni del SNP - Sindrone di Guillain-Barre’ - MNN - Sindrome di Lewis-Sumner - Sindrome di Miller-Fischer • Mononeurite multipla • Neuropatia sensori-motoria assonale

  17. Arch Neurol, 2009

  18. Conclusioni • Numerosi studi in letteratura documentano il ruolo del sistema immunitario e di mediatori proinfiammatori nella genesi del dolore neuropatico dopo lesioni del SNP • Sebbene vi sia un numero crescente di evidenze a favore della efficacia di alcune molecole, i meccanismi fisiopatologici sono complessi e non del tutto noti • I processi neuroinfiammatori che hanno sede a livello del SNP sono associati, in caso di dolore neuropatico cronico, ad analoghi processi nel SNC • Ad oggi, vi sono in letteratura solo studi pilota, in aperto, non controllati. • Pertanto sono necesari studi randomizzati, controllati vs placebo e su un maggiore numero di pazienti.

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