Introducción

2. Introducción

3. El tratamiento con insulina es una necesidad médica para todos los diabéticos tipo 1 y numerosos diabéticos tipo 2 que no pueden alcanzar sus objetivos glucémicos sin dicho tratamiento. Por ello, es fundamental el conocer el uso correcto de la insulina.

4. Selección de los pacientes

5. El tratamiento con insulina es adecuado para los diabéticos tipo 1 o tipo 2. • En el caso de la DM1, dada la carencia total de insulina, sólo puede lograrse un control glucémico eficaz con múltiples inyecciones diarias de insulina o con la infusión de insulina subcutánea continua mediante una bomba de insulina.

6. En el caso de la DM2, el tratamiento con insulina se hace necesario para: • Pacientes incapaces de controlar adecuadamente su glucemia con asociaciones de hipoglucemiantes a dosis máximas. • Mujeres que planean estar embarazadas o ya lo están • Pacientes que van a someterse a una intervención quirúrgica • Pacientes con neuropatía, hepatopatía o alergias que impiden el uso de hipoglucemiantes.

7. Opciones de insulina

8. Principalmente, la insulina que se utiliza hoy en día es la recombinante humana. • Se produce ya sea con la secuencia de aminoácidos de la insulina humana natural, o bien, en forma de análogos humanos de acción rápida o prolongada, en que la secuencia de aminoácidos se ha alterado para potenciar una característica específica deseada.

9. Insulinas según su acción relativa Inicio (h) Acción máxima (h) Duración real (h) Acción rápida Insulina lispro <0.3-0.5 0.5-2.5 3-4 Insulina aspart <0.25 0.5-1.0 1-3 Acción corta Regular (soluble) 0.5-1 2-3 3-6 Acción intermedia NPA 2-4 4-10 10-16 Lenta (suspensión de insulina zinc) 2-4 4-12 12-18 Acción prolongada Ultralenta 6-10 10-16 18-20 Insulina glargina 2-4 Sin acción máxima 24

10. Naturaleza de las insulinas

11. Insulina lispro e insulina aspart • Estas insulinas de acción rápida imitan la primera fase de la secreción pancreática de insulina en respuesta a los alimentos. • Permiten adaptar la dosis a la ingesta de carbohidratos y gracias a su acción rápida puede garantizarse que la glucosa y la insulina lleguen al torrente sanguíneo al mismo tiempo.

12. Es preferente administrarlas al principio de las comidas. • Dado que su acción es corta pueden llevar a hiperglucemia a menos que se proporcione suficiente insulina basal.

13. Regular • Puede usarse al igual que la insulina rápida aunque debe tomarse 30 a 45 minutos antes de las comidas. • También se le puede utilizar junto con la insulina rápida para permitir un “puente” entre las comidas de tal manera que el paciente pueda consumir un refrigerio a media mañana sin requerir otra nueva inyección de insulina rápida.

14. Además, dado que los efectos de la insulina regular duran hasta 8 hrs, ésta complementa la insulina basal y puede impedir la hiperglucemia cuando el periodo entre comidas es largo.

15. Por último, cuando una comida de alto contenido graso retrasa la digestión de los carbohidratos, la adición de insulina regular a la inyección de insulina rápida garantizará la disponibilidad de insulina cuando sea necesario.

16. NPA • Es excelente para el tratamiento de la hiperglucemia debida al “fenómeno del alba”. Puesto que su actividad máxima se da al cabo de 6 a 10 hrs, la insulina NPA administrada antes de acostarse actuará entre las 4 de la madrugada y las 8 de la mañana, cuando la elevación de la glucosa puede ser bastante significativa en los pacientes que experimentan un fenómeno del alba intenso.

17. Lenta • Esta insulina es una asociación de insulinas ultralenta y semilenta. • En el 80% de los casos, ambas insulinas tienen una curva total que alcanza el máximo aproximadamente al cabo de 8 a 12 hrs pero, otras veces, pueden actuar de manera independiente o puede dominar la acción de una frente a la otra, lo que confiere a la insulina lenta una naturaleza imprevisible.

18. Ultralenta • Se diseñó para proporcionar cobertura estable durante 24 hrs. • Su acción no es muy uniforme • Su absorción es la menos predecible de todas la insulinas existentes y puede llevar a una acción imprevista de la insulina y a una duración del efecto variable.

19. Insulina glargina • Proporciona una acción uniforme y homogénea durantes 24 hrs. • La absorción de la formulación subcutánea es muy previsible y está controlada por su solubilidad alterada con un pH neutro. • Esta insulina no puede mezclarse con otras preparaciones en la misma jeringa

20. Absorción de la insulina

21. VELOCIDAD DE ABSORCIÓN DE LA INSULINA Continuo de absorción Más variable Menos variable Lispro, aspart, glargina, Regular, NPA Ultralenta Tipo de insulina Volumen de inyección Pequeño <10 U Mayor Más lenta Más rápida Vía de inyección IV IM SC Zona de inyección Abdomen Brazo Muslo

22. Las velocidades de absorción varían entre un 20 a 40% de un día a otro en cualquier diabético debido a: • las reacciones hísticas locales • variaciones en la sensibilidad de la insulina • el flujo sanguíneo • la profundidad de la inyección • las cantidades de insulina inyectada

23. Para facilitar una absorción más previsible, se debe tener en cuenta lo siguiente: • Zona de inyección • Rotación de la zona de inyección • Volumen de inyección • Profundidad de inyección • Longitud de la aguja • Flujo sanguíneo

24. Zona de inyección • Las posibles zonas de inyección subcutánea comprenden el abdomen (evitando la zona de 2.5 a 5 cm alrededor del ombligo), la parte superior del muslo, las caderas, las nalgas o la parte posterior del brazo. • Las inyecciones en el abdomen que tienen una circulación global más extensa y una temperatura corporal más alta proporcionan la absorción más rápida.

25. En el caso de las insulinas de acción prolongada, la zona de inyección no tiene gran influencia sobre la velocidad de absorción.

26. Zonas de inyección

27. Rotación de la zona de inyección • Una consecuencia de la estimulación insulínica en la diferenciación de los adipocitos es la lipohipertrofia. • Para evitarla el paciente puede escoger una zona del cuerpo para las inyecciones y alternar las inyecciones dentro de esa zona u otras partes del cuerpo.

28. Volumen de Inyección • Las insulinas de acción rápida y corta deben ser utilizadas en inyecciones en dosis bajas. • Las dosis grandes (mayor de 10 unidades) se absorben de manera imprevisible.

29. Profundidad de Inyección • Los pacientes tienen que practicar la inyecciones a una profundidad uniforme.

30. Longitud de la aguja • Las agujas cortas, aunque son más cómodas, pueden poner en peligro la absorción, según el grosor de los tejidos subcutáneos.

31. Flujo sanguíneo • Las actividades que aumentan el flujo sanguíneo regional aceleran la absorción, por ejemplo, el ejercicio, el masaje o la fricción local, los fomentos de agua caliente, saunas, etc. Todas ellas reducen la predictibilidad de la acción de la insulina.

32. Mezcla de Insulinas

33. Las insulinas lenta y ultralenta contienen zinc, que se une a la insulina regular y hace que se precipite en una mezcla. • La absorción de la insulina regular se retrasa de manera proporcional a la cantidad de insulina lenta o ultralenta que contiene la mezcla y al tiempo durante el cual ambos tipos de insulina están en contacto. • Esto amplía el efecto de la insulina regular y reduce más lentamente la glucemia.

34. Insulinas que pueden mezclarse en la misma jeringa LENTA O ULTRALENTA NPA REGULAR Insulina lispro Insulina lispro Insulina lispro Insulina aspart Inulina aspart Insulina aspart regular

35. Cuando se mezclan insulinas en la misma jeringa debe inyectarse la mezcla 5 minutos después del llenado de la jeringa. • Al mezclarse en una jeringa, debe introducirse primero la de acción rápida o corta. • Sólo hay que mezclar insulinas del mismo fabricante

36. La naturaleza ácida de la insulina glargina impide mezclarla con otras insulinas. • Las mezclas comerciales preparadas de insulina NPA e insulina regular (70/30 % ó 50/50 % de NPA/regular) o de suspensión de insulina lispro protamina (NPL) e insulina lispro (75/25 % de NPL/lispro) son muy estables, cómodas y precisas.

37. Objetivos glucémicos

38. Es muy importante adaptar los objetivos glucémicos a la edad, el estado de salud, los antecedentes de hiploglucemia significativa, el estilo de vida y los objetivos personales del paciente.

39. Para la mayoría de los diabéticos el objetivo debe ser tener más de la mitad de los resultados de glucosa capilar dentro de los siguientes intervalos: • Preprandial: 70 a 120 mg/dL • Al acostarse: 100 a 140 mg/dL • Una o dos horas después de las comidas: de 120 a 160 mg/dL.

40. Pautas de Insulina

41. Lo ideal es que la pauta de insulina imite los patrones secretores de la insulina fisiológica y comprenda la liberación basal de insulina y la liberación rápida estimulada por las comidas. • El tratamiento con la bomba de insulina o las múltiples inyecciones diarias de insulina son los 2 métodos que imitan más fielmente la secreción de insulina natural.

42. Insulina para DM1

43. Todos los diabéticos tipo 1 deben iniciar una pauta de mínimo 3 inyecciones al día. Si tras el establecimiento de esta pauta, los registros de glucosa capilar y de hemoglobina glucosilada ponen de manifiesto un control excelente, es posible reducir a 2 inyecciones.

44. Ejemplos de pautas de insulina

45. Cuatro inyecciones al día utilizando insulina rápida e insulina glargina • TEORIA: Una dosis de insulina glargina como insulina basal proporciona cobertura durante todo el día y la noche. La insulina de acción rápida cubre los aumentos glucémicos posprandiales. • VENTAJA: Permite ajustar la insulina entre comidas basándose en la glucemia preprandial, la ingesta de hidratos de carbono y la actividad.

46. Cuatro inyecciones al día utilizando insulina de acción rápida e insulina glargina Mañana Mediodía Tarde Noche Efecto de la insulina Lispro o Aspart Lispro o Aspart Lispro o Aspart Glargina

47. Cuatro inyecciones al día utilizando insulina NPH e insulina de acción rápida. • TEORÍA:Dos dosis de insulina NPH o lenta proporcionan cobertura durante el día y la noche mientras que la insulina de acción rápida cubre los aumentos glucémicos posprandiales. • VENTAJA: Permite ajustar la insulina entre comidas basándose en la glucemia preprandial, la ingesta de hidratos de carbono y la actividad.

48. Cuatro inyecciones al día utilizando insulina NPH e insulina de acción rápida. Mañana Mediodía Tarde Noche Efecto de la insulina NPH o lenta NPH o lentaLispro o Aspart Lispro o Aspart Lispro o Aspart

49. Dos inyecciones al día utilizando insulina regular e insulina NPH o lenta • TEORÍA: La glucemia posterior al desayuno y la cena se cubre con insulina regular; la glucemia del almuerzo y durante la noche se cubre con insulina NPH o lenta. • VENTAJA: Dos inyecciones al día • INCONVENIENTES: Con frecuencia la insulina NPH administrada en la cena no dura hasta el desayuno.

50. Dos inyecciones al día utilizando insulina regular e insulina NPH o lenta Mañana Mediodía Tarde Noche Efecto total de la insulina Efecto de la insulina NPH o lentaRegular NPH o lentaRegular