FA e Ictus: la rete dell ’ Assistenza in Regione Lombardia I nuovi approcci terapeutici

1. FA e Ictus: la rete dell’Assistenza in Regione Lombardia I nuovi approcci terapeutici Ovidio Brignoli MMG , Brescia Milano, 26 Gennaio 2013 Palazzo Lombardia, piazza Città di Lombardia 1, Auditorium

3. Survey FA: prevalenza 1,8% 295.906 pazienti eta> 15%; 6036 pazienti con FA -2,04%- proiezione popolazione italiana 1,8% Classificazione CHDS2 in tutti i pz con FA Quale profilassi nei pz CHDS2: verde= TAO adeguataTAO n0?= no TAO causa non nota TAO non appropriata: scelta del clinico TAO non possibili: ostacoli/controindicaz TAO instab= TAO non un range (stima da letteratura)

4. Ogni milione di cittadini > 15 anni 6.660 CHADS2 < 1 18.000 pazienti con FA già diagnosticati 6.124 già TAO “corretta” 11.340 pazienti CHADS2 > 2 681 TAO non appropriataclinicamente 1.814 no TAOmotivo non noto 1.701 TAO non possibileper ostacoli 1.020 TAO instabile 50% Recuperabili ai nuovi antitrombotici? 3.628 pazienti nuovi antitrombotici

5. Pazienti anziani: > 75anni 55% di tutti i pazienti con FA 80% dei pazienti con CHDS2 > 2 il sottoutilizzo TAO aumenta con l’incremento dell’età Alternativa alla TAO: uguale efficacia, minori emorragie (NICE 2012) Il controllo della frequenza dovrebbe essere l’approccio inziale nei pazienti anziani paucisintomatici (ESC 2010) L’accesso allo specialista è spesso difficile o impossibile per anziani e grandi anziani

6. Ruolo del MMG in questo contesto • Solitamente unico riferimento per • Pazienti (soprattutto anziani) che non usano TAO per motivi “logistici” e controindicazioni “minori” • Per pazienti anziani che usano TAO e che non necessitano di supporto specialistico • Figura fondamentale per garantire uso appropriato, efficace e sicura dei farmaci • Se effettivamente responsabili in prima persona • Se autorevoli agli occhi dei pazienti/familiari

7. Cosa fanno già i MMG • Utilizzano farmaci con profilo di sicurezza anche inferiore a quello dei nuovi antitrombotici e di uso più complesso • Antiaggreganti • EBPM • TAO Per TAO oltre 1/3 dei pz in Italia è gestito dei MMGTutte le esperienze controllate in MG in Italia mostrano controllo TAO almeno uguale a quello dei Centri

8. DOCUMENTO PROGRAMMATICO MEDICINA GENERALE – AIFA marzo 2012 • In linea generale, la prescrizione di specifici medicinali registrati può essere limitata a certe categorie di medici specialisti o a particolari ambiti terapeutici (es. ospedali, ambulatori specialistici, ecc.) esclusivamente per specifici motivi di sicurezza per il paziente, ivi inclusi alcuni ambiti di particolare competenza professionale specialistica (es. ambito oncologico), ma non per altri motivi (per es. economici o di esigenze di bilancio).

9. DOCUMENTO PROGRAMMATICO MEDICINA GENERALE – AIFA marzo 2012 • La compatibilità e sostenibilità economica dell’uso dei farmaci deve essere ricercata con strumenti articolati che non introducano discriminazioni inique nel diritto di accesso alle cure dei pazienti, non limitino la libertà di scelta della cura e non mortifichino la dignità e professionalità dei medici o di alcune categorie di essi.

10. Premesso che il paziente con fibrillazione atriale ed alto rischio di ictus “non è di nessuno” (MMG, neurologo, cardiologo, ecc), ma merita semplicemente il miglior trattamento possibile, sono possibili alcune considerazioni specifiche per i nuovi antitrombotici (indipendentemente dalle decisioni AIFA)

11. Per offrire questa possibilità alla maggioranza dei pazienti meritevoli occorre il coinvolgimento della MG • Chiunque autorizzi la terapia, la sorveglianza della stessa è inevitabilmente a carico del MMG che, idealmente, deve sfruttare tutti i contatti disponibili diretti ed indiretti (quindi teoricamente almeno un contatto ogni 2 mesi per ripetizione delle ricette); questa attività è impossibile per ogni tipologia di specialista per ovvi motivi. Quindi aderenza, sorveglianza safety, ecc vedono come riferimento ineludibile il MMG

12. Per i pazienti che passano da TAO a nuovi farmaci, anche se questo avviene nell’ambito del centro TAO, non è pensabile al mantenimento di controlli periodici mensili (o con intervalli inferiori) e, in realtà, non è pensabile neppure la periodica consulenza specialistica; si rimanda quindi al punto 2 • Per questo credo sia necessario predisporre sia corsi di formazione “obbligatoria” in tutte le ASL, sia obiettivi per i direttori generali che coinvolgano i MMG (es. su livelli di aderenza alla terapia, segnalazione reazioni avverse, ecc e su verifiche di appropriatezza d’uso)