Alexandra Kostrba-Steinbrecher OÄ im SA für Psychosomatische Medizin

1. Vorlesung 2Psychosomatische MedizinPropädeuticum WS 2006 / 07am Institut für Erziehungswissenschaften Uni Salzburg Alexandra Kostrba-Steinbrecher OÄ im SA für Psychosomatische Medizin der Universitätsklinik für Psychiatrie I Im St.Johanns-Spital A.Kostrba-Steinbrecher SA für Psychosomatische Medizin

2. Psychosomatische Diagnostik • Biopsychosoziale Anamnese • Psychometrische Diagnostik • Somatische / psychophysiologische Diagnostik • Physiotherapeutische Diagnostik • Beziehungsdiagnostik (Übertragung, Gegenübertragung…) und system.Kontext A.Kostrba-Steinbrecher SA für Psychosomatische Medizin

3. Diagnostische psychosomatisch-psychotherapeutische Methoden • Teilstrukturierte psychodynamische Interviews • Die biographische Anamnese • Operationalisierte psychodynamische Diagnostik OPD • Standardisierte Diagnostik • Test- und Fragebogen-Diagnostik • Verhaltensbeobachtung und Diagnostik • Integrative bio-psycho-soziale Diagnostik A.Kostrba-Steinbrecher SA für Psychosomatische Medizin

4. Teilstrukturierte psychodynamische Interviews • Im Vordergrund steht die Erfassung von unbewussten Prozessen, von Strukturen der Persönlichkeit, von Konflikten und von interpersonellen Beziehungskonstellationen in der Gegenwart und in der Vergangenheit • Im Hintergrund steht die Klassifikation, d.h. die deskriptive Beschreibung von Verhaltensmerkmalen und Störungen A.Kostrba-Steinbrecher SA für Psychosomatische Medizin

5. Rahmenbedingungen für teilstrukturierte psychodynamische Interviews • Ca 1 Stunde Dauer • Begrüßung, Einführung, • Fragen nach dem Anliegen • Subjektive Schilderung, Deutung der Beschwerden, Biographie, Beziehungskonstellationen,.. • Reinszenierung ( kommt Pat. alleine?) • Vereinbarung fürs weitere Procedere A.Kostrba-Steinbrecher SA für Psychosomatische Medizin

6. Teilstrukturierte psychodynamische Interviews • Das psychoanalytische Erstgespräch: • Wahrnehmung der Übertragungs- und Gegenübertragungsprozesse • Gleichschwebende Aufmerksamkeit, Empathie, teilnehmender Beobachter • Erfassung der Rollenzuweisung in der Interaktion • Das interaktionelle Interview nach Balint: • Herstellung zeitlicher Zusammenhänge zwischen Symptomentstehung und situativen Umständen • Herausarbeitung lebensgeschichtlicher Ereignisse ( life events) • Biographie incl. auslösende Situationen und frühkindliche Entwicklung • Verständnis für Übertragung und Gegenübertragungsprozesse A.Kostrba-Steinbrecher SA für Psychosomatische Medizin

7. Teilstrukturierte psychodynamische Interviews • Psychoanalytisches Interview nach Argelander: • Im Vordergrund ist die Erfassung der unbewussten szenischen Mitteilungen, aus denen Übertragunsprozesse und infantile Szenen rekonstruiert werden können. • Inittierung der pathognomonische Interaktion mit dem Therapeuten • Biographische Mitteilung, lebensgeschichtliche Umstände, subjektive Evidenz A.Kostrba-Steinbrecher SA für Psychosomatische Medizin

8. Teilstrukturierte psychodynamische Interviews • Das strukturelle Interview nach Kernberg: • Ziel ist die Differenzierung der 3 Haupttypen der Persönlichkeitsorganisation durch Erfassung von: Störungen der Identität, der Realitätsprüfung, der Abwehrmechanismen, der Selbst-Objekt-Differenzierung • neurotisches Funktionsniveau • Borderline Funktionsniveau • psychotisches Funktionsniveau • Hintergrundstörung für Symptome und Verhaltensmuster A.Kostrba-Steinbrecher SA für Psychosomatische Medizin

9. Die biographische Anamnese • A.Dührssen ( Psychoanalyse), Heidelberger biographische Medizin, Psychosomatische Anamnese von Engel oder Bräutigam • Herausarbeitung der individuellen psychischen, sozialen und medizinischen Entwicklungslinien Überblick über Persönlichkeitsentwicklung • Berücksichtigung unterschiedlicher Lebensbereiche ( z.B: der Primärfamilie, Peergroups, Arbeitswelt, Freizeitaktivitäten) A.Kostrba-Steinbrecher SA für Psychosomatische Medizin

10. Inhalte der biographischen Anamnese 1 • Familienanamnese: • Herkunft, Alter Beruf der Eltern • Geschwisterkonstellation, Entwicklung der Geschwister • Familienklima • Erkrankungen, Gesundheitsverhalten • Individuelle Anamnese: • Schwangerschaft und Geburt ( Einstellung der Ang. ,Risiken, soz.Status) • Frühkindliche Entwicklung • Kindliche Verhaltensauffälligkeiten • Beziehungsanamnese • Zu den Eltern, zu den Geschwistern, Kindergartenzeit, Schulzeit • Freundschaften, Bekanntschaften A.Kostrba-Steinbrecher SA für Psychosomatische Medizin

11. Inhalte der biographischen Anamnese 2 • Berufsausbildung • Leistungsvermögen • Soziale Integration • Psychosexuelle Entwicklung • Eigene familiäre Konstellation • Art der Partnerwahl, • Ehe, Scheidung, Kinder • Beziehungsentwicklung innerhalb der Ehe, zu den Kindern • Erwartungen und Wünsche an die Kinder A.Kostrba-Steinbrecher SA für Psychosomatische Medizin

12. Inhalte der biographischen Anamnese 3 • Berufliche Situation • Karriere, berufliche Verantwortungsbereiche • Zufriedenheit, Enttäuschungen, Enticklungsmöglichkeiten, Leistungsmotivation • Finanzielle Situation • Partizipation an außerfamiliären Lebensbereichen (Sport-Vereine, Parteien, Kirchen,..) Übernahme an öffentlichen Funktionen • Einstellungen, Werthaltungen und emotionale Stile • Krankheitsbezogene Einstellungen und Verändeungsmotivationen A.Kostrba-Steinbrecher SA für Psychosomatische Medizin

13. Methodisches Vorgehen bei der biographischen Anamnese • Möglichst niedrig strukturiertes und flexibles Vorgehen • Möglichst Freiraum für subjektive Sichtweisen durch offene Fragestellungen • Augenmerk auf „maladaptive“ Beziehungsmuster A.Kostrba-Steinbrecher SA für Psychosomatische Medizin

14. Teilstrukturierte psychodynamische Interviews • Das diagnostische Interview zur Operationalisierten psychodynamischen Diagnostik (OPD): • Erfasst die Symptomatik, das Krankheitserleben, die Behandlungsmotivation und die Behandlungserwartungen, die Aspekte der interpersonellen Beziehungsmuster, zeitlich überdauernde unbewusste Konflikte und die Persönlichkeitsstruktur A.Kostrba-Steinbrecher SA für Psychosomatische Medizin

15. OPD operationalisierte psychodynamische Diagnostik • Psychiatrisch syndromale Diagnostik ICD 10, DSM IV weniger Validität und geringere Relevanz für Therapie-Indikationen • OPD 1996 entwickelt, • 5 Achsen: • I Krankheitserleben und Behandlungsvoraussetzungen • II Beziehung • III Konflikt • IV Struktur • V psychische und psychosomatische Störungen A.Kostrba-Steinbrecher SA für Psychosomatische Medizin

16. Das psychosomatische Erstgespräch Unterscheidet sich vom üblichen medizinischen Anamnesegespräch: Möglichkeit der subjektiven Darstellung des Pat. seiner Beschwerden und Zusammenhänge mit der Lebenssituation und ev. Belastungsfaktoren. Wesentliche Faktoren: • Zeitfaktor:Ruhiges Zuhören, Pat. sprechen lassen. Pat. fühlt sich gehört und kann die für ihr wichtigen Informationen mitteilen. • Vertrauensfaktor: persönliches Interesse des Interviewers • Settingfaktor: Therapeut sorgt, soweit möglich, für einen eigenen Raum • Ausbildungsfaktor:ausreichend medizinisches und psychologisches Wissen für psychosomatische Zusammenhänge und Vermittlungs- und Kommunikationsvermögen um Verständnis beim Pat. zu wecken. A.Kostrba-Steinbrecher SA für Psychosomatische Medizin

17. Aufgaben im Psychosomatischen Erstgespräch • Begegnung mit dem Patienten • Zugang finden zu psycho-somatischem Erleben des Patienten • Vermittlung des Patienten vor dem Hintergrund des Fachwissens in diagnose- und therapierelevante Information übersetzen • Tragfähiges Arbeitsbündnis herstellen A.Kostrba-Steinbrecher SA für Psychosomatische Medizin

18. Gesprächsführung 1. Beginn mit Begrüßung und Vorstellung 2. Gesprächsbedingungen schaffen ( keine Zuhörer, Sitzgelegenheiten, Positionen, Nähe-Distanz..) 3. Einführungs- und Aufwärmphase ( Bedingungen auf der Station,Zimmer, Essen,..) 4. Aufklärung über „Psychosomatisches Gespräch“: entängstigen, Vorurteile ansprechen, • Vermeiden: „psychische Probleme“, Konflikte anzusprechen • bessere Akzeptanz: Überforderungssituation, Stress, Kränkung, besondere Belastungen… können körperliche Symptome auslösen, die längerfristig auch zur Krankheitsentwicklung beitragen könnten. A.Kostrba-Steinbrecher SA für Psychosomatische Medizin

19. Gesprächsführung 5. Wenn bisher ausreichend Vertrauen hergestellt werden konnte, beginnt meist Pat. selbst zu sprechen, wenn nicht günstige Fragen, um Gespräch in Gang zu bringen, nach: • Wohnsituation: wo, wie, mit wem • Berufssituation • Lebenssituation: ledig-verh.,… Kinder, Geschwister, Eltern… 6. Aktuelles Befinden, Grund der Aufnahme ( offene Fragen!), nach dem Pat. sein Leiden geschildert hat, genauer nachfragen: • zeitliches Auftreten, • Intensität der Beschwerden • Genaue Lokalisation der Beschwerden • Umstände, wann Symptom auftritt, wann nicht, wann weniger, wann verstärkt • Lebensumstände zu Beginn der Beschwerden A.Kostrba-Steinbrecher SA für Psychosomatische Medizin

20. Gesprächsführung 7. Gab es die Symptome, Krankheit schon einmal früher? 8. Hatte in der Familie, in der Ursprungsfamilie jemand früher oder jetzt ähnliche oder gleiche Symptome ? 9. Sind psychosoziale Zusammenhänge erkennbar? Mit dem Patienten gemeinsam Zusammenhänge herzustellen versuchen. 10. Frage nach bisherigen Copingstrategien und Ressourcen 11. Gemeinsam therapeutische Überlegungen anstellen, erklären was es für Möglichkeiten gibt: • Medikamentöse Therapie • Entspannungsverfahren • Gesundheitsberatung, Lebensstiländerung • Psychotherapien • Selbsthilfegruppen A.Kostrba-Steinbrecher SA für Psychosomatische Medizin

21. Wahrnehmungsebenen im Gespräch • Faktisch-deskriptive Ebene Welche Fakten teilt mir der Patient mit? • Empathische Ebene Was empfinde ich, wenn ich mich in den Patienten hineinversetze? • Situativ-szenische Ebene Wie gestaltet der Patient die Situation und die Beziehung zu mir? A.Kostrba-Steinbrecher SA für Psychosomatische Medizin

22. Psychosomatische Anamnese • aktuelle und frühere Belastungen • Ressourcen, die bisher zur Gesundheitserhaltung beigetragen haben • Funktion des Symptoms (Ausdruck, Krankheitsgewinn) • Zeitpunkt der Konsultation/ Krankenhausaufnahme • Gestaltung / Inszenierung der Gesprächssituation durch den Patienten • Reaktion (emotional) des Arztes/Therapeuten auf die Situation A.Kostrba-Steinbrecher SA für Psychosomatische Medizin

23. Ablauf der biopsychosozialenAnamnese ( nach Bräutigam und Christian) • Kontaktaufnahme, Beschwerden, Gründe des Kommens: Symptomatik • Beschwerdebeginn, Zeitlicher Ablauf, körperliche Untersuchung, somatischer Befund • Lebenssituation, allgemeines Psychosoziales Umfeld und somatische Begleitprobleme beim Beschwerdenbeginn oder bei Rückfällen (Veränderungen, Schicksalseinbrüche), • Biographische Entwicklung, frühere Beziehungen, Belastungen, Bewältigung • Bild der ganzen Person, ihrer Ressourcen, Konflikte,.. A.Kostrba-Steinbrecher SA für Psychosomatische Medizin

24. Symptom als Narrativum Allgemeiner Sprachgebrauch: • Das Herz schlägt bis zum Hals, das Herz fällt in die Hose , da geht das Herz auf, das Herz auf der Zunge haben, an gebrochenem Herzen sterben, Herzfeuer – ausgebrannt sein, • Das schnürt die Kehle zu, liegt im Magen, herunterschlucken, • Eine Wut im Bauch haben, blind vor Wut, Aufs Aug drücken, ein Dorn im Auge, da kommt die Galle hoch, etwas ist über die Leber gelaufen, durchschlagender Erfolg • atemberaubend, atemlos machen, das nimmt die Luft zum atmen, loslassen – ausatmen, A.Kostrba-Steinbrecher SA für Psychosomatische Medizin

25. Symptom als Narrativum • Das geht an die Nieren, die Haare stehen zu Berge, es läuft kalt über den Rücken, mit dem Rücken zur Wand stehen, es schlottern die Knie vor Angst, vor Angst in die Hose machen, Angst sitzt in den Knochen, kalte Füße bekommen, schwindlig vor Angst, den Boden unter den Füßen wegziehen, A.Kostrba-Steinbrecher SA für Psychosomatische Medizin

26. Chinesische Medizin • Funktionskreis Herz: Freude / Depression; Amor Herz - das Bewußtsein Shen • Funktionskreis MP-Magen: Sorge, Denken, Verdauen; Agape Milz - die Gedankenkraft yi • Funktionskreis Lunge / Dickdarm: Trauer Lunge - die Körperseele po • Funktionskreis Niere-Blase: Angst / Sicherheit, Stabilität, Lebenskraft; Eros Niere - die Willenskraft zhi • Funktionskreis Leber-Gallenblase: Aggression, Wut, Abgrenzung Bewegung, Muskelkraft Leber - die ätherische Seele hun A.Kostrba-Steinbrecher SA für Psychosomatische Medizin

27. 4 psychosomatische Krankheitsgruppen • Befindlichkeitsstörungen: Nichtorganische Körpersymptome ohne funktionelle oder somatische Störungsursachen mit keinem oder geringen Krankheitswert • Funktionelle (somatoforme oder dissoziative) Störungen: primär nichtorganische Störungen mit Krankheitswert • Psychosomatische Störungen im engeren Sinn: organische Erkrankungen mit psychosozialen Auslösern oder Verstärkern • Somatopsychische Erkrankungen: organische Erkrankungen mit psychosozialen Folgen A.Kostrba-Steinbrecher SA für Psychosomatische Medizin

28. Somatoforme Störungen • Frühere Bezeichnung „funktionell“ - oft mit Abwertung verbunden • zuwenig Aufmerksamkeit in der Behandlung • Gefahr der Chronifizierung, Fixierung, Eskalation • 10-20% in einer Akut- u. Notfallambulanz, in Allgemeinpraxis (Freiburger Kohortenstudie) • Altersgipfel bei 30-35a • Häufige Krankenstände, Chronifizierung führt oft zu Frühpensionierung Definition: Störung von organischen Funktionen ohne strukturell organische Veränderungen desOrgans A.Kostrba-Steinbrecher SA für Psychosomatische Medizin

29. Funktionelle Störungen Kann jedes Organ,jedes Organsystem betreffen, am häufigsten: • Herz-Kreislauf mit „herzneurotischen Symptomen“: • Herzrasen, Herzstolpern, Herzschmerz, Druck in/ auf der Brust • Magen-Darmtrakt: • Magendruck, Völlegefühl, Appetitlosigkeit, Blähungen, Durchfälle, Obstipation • Lunge- Atemwege: • Atemnot, Hyperventilation, Globusgefühl • HNO: • Schluckstörung, Globusgefühl, psychogene Heiserkeit, Schwindelzustände A.Kostrba-Steinbrecher SA für Psychosomatische Medizin

30. Funktionelle Störungen • Orthopädie: • Zervikalsyndrom, Lumbalgie, • Neurologie: • Kopfschmerzen, • Urologie: • Reizblase, chron.Prostata-Beschwerden • Zahnheilkunde: • Zähneknirschen, Zähnreiben A.Kostrba-Steinbrecher SA für Psychosomatische Medizin

31. Somatoforme Störungen • „körperlicher Ausdruck von Neurosen“ • Konversionsneurotischer Anteil bei Fixierung • Über-Ich – Botschaften: • Zähne zusammenbeißen, Indianer kennt keinen Schmerz, keine Schwäche zeigen • Entlastungsmechanismen untersagt: • Angst haben und äußern, Überforderung ausdrücken, sich beklagen, ausjammern, weinen • Innerseelische Druck findet seinen Ausdruck in körperlichen Funktionsstörung A.Kostrba-Steinbrecher SA für Psychosomatische Medizin

32. Somatoforme Störungen • Mechanismen tief verwurzelt • Gesprächsverlauf – Zugänglichkeit zwischen Pat. und Arzt/TherapeutIn gibt Hinweis auf die Tiefe des Musters und auf die Veränderbarkeit: • gehemmte Sehnsucht nach Öffnung • Mitteilung mit negativen Erwartungshaltung und Konsequenzen verknüpft • Innere Repräsentation von helfenden Instanzen? / Ansprüche, Erwartungen, Durchhalteparolen, Härtebefehle… • Bindungsstil… A.Kostrba-Steinbrecher SA für Psychosomatische Medizin

33. Somatoforme Störungen – therapeutische Haltung • Aktives Engagement des Arztes/ PsychologIn nötig • Nicht direkt psychopathologische Ursachen ansprechen, kann Angst, Abwertung, Tabu, die Symptome verstärken • Allgemein akzeptierten Sprachgebrauch verwenden: „starke Belastung, Stress, Überlastung..“ • Empfehlung: • Stressreduktion, chronobiologische Anpassung, geregelte Arbeitszeiten, Pause und Erholung, Resilienzförderung A.Kostrba-Steinbrecher SA für Psychosomatische Medizin

34. Danke für Ihre Aufmerksamkeit A.Kostrba-Steinbrecher SA für Psychosomatische Medizin