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Therapeutische Hypothermie in der Kardiologie

Therapeutische Hypothermie in der Kardiologie. Bernhard Metzler Universitätsklinik für Innere Medizin III / Kardiologie Innsbruck bernhard.metzler@uki.at. Allgemeines zur „therapeutische Hypothermie“ Therapeutische Hypothermie nach CPR Fallbeispiel

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Therapeutische Hypothermie in der Kardiologie

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Presentation Transcript

  1. Therapeutische Hypothermie in der Kardiologie Bernhard Metzler Universitätsklinik für Innere Medizin III / Kardiologie Innsbruck bernhard.metzler@uki.at

  2. Allgemeines zur „therapeutische Hypothermie“ • Therapeutische Hypothermie nach CPR • Fallbeispiel • Therapeutische Hypothermie bei Myokardinfarkt • Kryoablationen bei Vorhofflimmern

  3. Allgemeines zur „therapeutische Hypothermie“ • Therapeutische Hypothermie nach CPR • Fallbeispiel • Therapeutische Hypothermie bei Myokardinfarkt • Kryoablationen bei Vorhofflimmern

  4. Milde therapeutische Hypothermie bewirkt • Senkung der Herzfrequenz • Anstieg des systemischen Gefäßwiderstandes • positiv inotroper Effekt • Senkung des Serum-Kalium • milde Koagulopathie • Hyperglykämie • Senkung des Sauerstoffverbrauches/Metabolismus • prosurvivalsignaling: ERK, Akt/PI3Kg, mTOR, mPTP Reduktion der Infarktgröße um 8%/°C

  5. Hippokrates (460-375 vor Chr.) Beobachtungen während der Napoleonischen Kriege (ca. 1800) Historische Betrachtung

  6. Allgemeines zur „therapeutische Hypothermie“ • Therapeutische Hypothermie nach CPR • Fallbeispiel • Therapeutische Hypothermie bei Myokardinfarkt • Kryoablationen bei Vorhofflimmern

  7. Herzstillstand 60% der wiederbelebten Patienten sterben vor der Entlassung ca. 30% der Patienten haben ein schlechtes neurologisches Outcome Nur ca. 10% der Patienten überleben mit einem guten neurologischen Outcome! Keine effektive Behandlung für das Gehirn !!!

  8. Mechanismen der zerebralen Ischämie Produktion von O2-Radikalen Zerstörung der Zellmembran elektrische Depolarisation Ischämie- getriggert Gefäßpermeabilität/ Ödembildung Zusammenbruch der Blut-Hirn-Schranke Freisetzung von Neurotransmittern Temperatur beeinflusst alle diese Effekte

  9. Europäische Studie: HACA (Hypothermia after Cardiac Arrest) - 275 Patienten, randomisiert in Hypothermie (137) oder Normothermie (138) - Kühl Methode: Kühl-Matten und -Zelte - Zeit vom Wiedereinsetzen des Spontan-Kreislaufs bis zur initialen Kühlung: 1h 45 min - Erreichen der Zieltemperatur (32°C-34°C) nach Wiedereinsetzen des Spontan- Kreislaufs: nach 8 Stunden - Dauer der Kühl-Erhaltungsphase: 24 Stunden - Erwärmungsphase (passiv) auf über 36°C: 8 Stunden Ergebnisse: Normothermie Hypothermie p-Value Gutes neurol. Outcome 39 % 55 % 0,009 Mortalität 55 % 41 % 0,02 Holzer, NEJM 2002

  10. Australische Studie • 77 Patienten, randomisiert in Hypothermie (43) und Normothermie (34) • Kühlmethode: Ice packs (0,9°C/Std.) • Zieltemperatur: 33°C • Dauer der Kühl-Erhaltungsphase: 12 Std. • Erwärmungsphase (aktiv; Luft-Wärmedecken): 6 Std. Ergebnisse: Normothermie Hypothermie p-Value Gutes neurolog. Outcome: 49% 0,011 26% Mortalität: 68% 51% 0,145 Bernard, NEJM 2002

  11. Nielsen N. et al. NEJM 2013

  12. Evidenz-Klasse: I (ILCOR) Hypothermie – Klinische Indikationen • reanimierte Pat. mit Z.n. beobachtetem • Herz-Kreislaufstillstand • Intervall bis zur Ankunft der Rettung: max. 15 min • initialer Rhythmus (bei Ankunft der Rettung): • Kammerflimmern oder VT • ROSC innerhalb von 60 min

  13. Hypothermie – Kl • anhaltender kardiogener Schock • Reaktion auf Ansprache • anhaltende Hypoxie • terminale Erkrankung

  14. Wann beginnen mit Kühlung? So schnell wie möglich!! Ziel: Erreichen der Zieltemp. innerhalb von 4h ev. präklinische Kühlung

  15. CAVE: mögliche Komplikationen bei therapeut. Hypothermie • Infektionen • Hyperglykämie • Bradykardie, QT-Verlängerung • Thrombozytopenie • Elektrolyt-Entgleisungen • Medikamenten-Clearance

  16. Womit kühlen? • externe Kühlverfahren • Kaltluft • Kältematten • Eispackungen • eiskalte Infusionen (ca. 1-2 l NaCl 0,9%/30min) 2) invasive Verfahren state of theart • endovaskuläre Kühlkatheter

  17. Vorteile der endovaskulären Kühlung • deutlich höhere Kühlleistung (im Vergleich zu Kühlmatten u. -Zelt) • nur minimale Temperaturschwankungen (± 0,3°C) • kontrolliertes Wieder-Erwärmen auf Normaltemperatur • minimaler Arbeitsaufwand für das Klinik-Personal: Einstellen der Zieltemperatur Einstellen der Kühlrate • Katheter-Anlage sehr einfach (wie ZVK) • die ges. Körperoberfläche des Pat. bleibt frei zugänglich

  18. CoolGard 3000

  19. Icy™ Katheter • 8,5 Fr • wird in die VenaFemoralis gelegt • geschlossenes Kühlsystem

  20. HypothermieProtokollnachHerzstillstand 12 3 4 28 44 37°C Erwärmen Kühlen, max. Leistung (über 8-16Stunden) z.B. mitIcyKatheter 1 – 2 °C/h 0,2-0,4°C/h 33°C Erhaltungsphase (bis zu 24 Stunden) 0 Zeit (Stunden)

  21. Kammerflimmern/CPR suspektes (Ischämie)- EKG nein ja CT (Schädel und Thorax) Herzkatheteruntersuchung Stenose Blutung/Dissektion ja nein nein ja Chirurgie/OP PTCA therapeutische Hypothermie

  22. Ist die therapeutische Hypothermie eine effiziente Therapie? • NNT bei therapeutischer Hypothermie: 6 • Vergleich: NNT in der 4-S-Studie: 30 • NNT: AICD bei CMP: ca. 15

  23. Allgemeines zur „therapeutische Hypothermie“ • Therapeutische Hypothermie nach CPR • Fallbeispiel • Therapeutische Hypothermie bei Myokardinfarkt • Kryoablationen bei Vorhofflimmern

  24. 71 jähriger Mann (ohne wesentliche Vorerkrankungen) • Kammerflimmern/Herzstillstand (NSTEMI) • während eines Fahrrad-Ausfluges • Laienreanimation über ca.20 min • 2xDefibrillation durch Notarzt • Therapeutische Hypothermie • Durchgangssyndrom • Mehrgefäß-KHK mit Indikation zur Bypass-OP

  25. Aufnahme-EKG

  26. d1 d2

  27. Entlassung 14 Tage nach Reanimation und • therapeutischer Hypothermie • OHNE neurologische Beeinträchtigung möglich • dann erfolgreiche Bypass-OP

  28. Zusammenfassung 1 • effiziente Methode • einfache Methode • schnelle Kühlung, langsames Wiedererwärmen • Prävention bzw. frühe Behandlung der ev. Nebenwirkungen • noch offene Fragen: Dauer der Kühlung Aufwärmzeit weitere Indikationen präklinische Kühlung optimale Methode

  29. Allgemeines zur „therapeutische Hypothermie“ • Therapeutische Hypothermie nach CPR • Fallbeispiel • Therapeutische Hypothermie bei Myokardinfarkt • Kryoablationen bei Vorhofflimmern

  30. AAR (areaatrisk) - Penumbra

  31. Pathophysiologie der Ischämie/Reperfusion • intrazelluläre Kalziumüberladung • (Na+/K+ ATPase und Na+/Ca++) • Akkumulation osmotisch • wirksamer Kataboliten • Bildung von Sauerstoffradikalen Yellon D., NEJM 2007

  32. Hypothermie zur Behandlung des MI: Experimentelle Daten Hypothermia Control LAD-LigaturbeiSchweinen 34° C über40 von 60 min Ischämie Ischemia 60 min Reperfusion 3 h. Hypothermia 55 min End 15 minafter reperfusionSlow warm up 2 h Start after 20 min ischemia 80% relative ReduktionderInfarktgröße (p< 0.001) xxx DaeMW et al., Am J Physiol 2002

  33. Milde therapeutische Hypothermie bewirkt Tissier R. et al. Cardiovasc Res. 2011

  34. Infarkt-Größe/area at risk ~ 5-10 min für < 35ºC mitNaCl und endovaskulärerKühlung Götberg et al., CardiovascDisorders2008

  35. REPERFUSION REPERFUSION Zeitfenster für Kühlung Ischämie Post-Ischämie Post-Ischämie Ischämie

  36. COOL - MI TCT, September 2003

  37. Hypothermie beim akuten MI • Zwei negative größere Studien (COOL-MI und ICE-IT) • ”falscher Zeitpunkt”

  38. RAPID MI-ICE • The Rapid IntravascularCooling in MyocardialInfarction as Adjunctive to PercutaneousCoronary Intervention study • (Safety & Feasibilitystudy in man) • 18 Patienten • VW-STEMI • Schmerz-Delay: <6 Stunden • Schnelle Infusion 1-2 Liter 4°C NaCl • Endovaskuläre Kühlung mit Philips InnerCoolendovaskulärem System mitAccutrolKatheter, Beginnvor PCI, Kühlung bis 3 h nach PCI • Herz MRI: Tag 4±2, infarct size/ myocardium at risk • Primärer Endpunkt: Safety and Feasibility • Sekundärer Endpunkt: Reduktion der Infarktgröße Götberg, CircCardiovascInterv 2010

  39. ECG Patient Info Randomization Patient prep, catheterization Angiography, PCI Hypothermia 14 ± 5 min 14 ± 6 min 15 ± 3 min Control 40 ± 6 min Arrival at cath lab Initiation of cold saline infusion Time of reperfusion Initiation of endovascular cooling End of PCI Feasibility Um 3 min verlängerterEingriffbiszur Reperfusion Temp: 34.7 ± 0.3°C beiReperfusion AllePatientenerreichten die Zieltemperatur Götberg, CircCardiovascInterv 2010

  40. Kombinations-Hypothermie • Pressurized cold saline (4ºC) IV infusion to ”kick start” cooling • Endovascular cooling catheter with temperature sensor placed in vena cava Anterior: 10 mL/kg Inferior: 20 mL/kg InnerCoolRTx Endovascular Cooling System (Philips Healthcare)

  41. Hypothermie und STEMI Götberg, CircCardiovascInterv2010

  42. RAPID MI-ICE Pilot Study Infarct size(IS)/Myocardium at Risk (MaR) measured with cardiac MRI was reduced by cold saline and endovascular cooling MRI IS/ MaR Δ = 38% p = 0·04 80 70 60 50 40 Infarct size / Myocardium at risk 30 20 10 0 Hypothermia Control MaR IS Götberg, CircCardiovascInterv 2010

  43. CHILL-MI Studie

  44. Protokoll Patientenerhalten1-2 l kalte(4° C) NaCl-Infusion biszumEintreffen ins Katheterlabor, gleichzeitigBuspironund Meperidin (gegenKältezittern) EndovaskuläreKühlungbeginnt VOR diagnostischer CAG bzw. PCI Nach Reperfusion wirdKühlung für eineweitereStundebelassen, dann auf CCU spontanwiedererwärmen 120 Patienten in 9europäischenZentren

  45. CHILL-MI: Study Design Anterior and Inferior STEMI 120 Patients < 6 hrs of symptom onset R 1:1 Primary PCI Primary PCI + Hypothermia 1-2L cold saline & endovascular cooling • Primary Endpoint: • Infarct size/myocardium at risk (IS/MaR) • assessed by cardiac MRI at 4±2 days • Key Secondary Endpoints: • IS/MaR in patients with anterior and inferior infarctions • IS/MaR assessed by cardiac MRI at 6 months • Death & Heart Failure within 45 days • Safety Endpoints: • Incidence of heart failure, pulmonary edema, infections and bleeding (TIMI definition) within 45 days

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