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Detección precoz del Melanoma Cutáneo

Carrera de Posgrado de Especialización en Dermatología Cátedra de Dermatología – Facultad de Ciencias Médicas Universidad Nacional de Rosario Año 2007. Detección precoz del Melanoma Cutáneo. Gabriel E. Salerni. Detección precoz del Melanoma Cutáneo. Límites del trabajo.

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Detección precoz del Melanoma Cutáneo

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  1. Carrera de Posgrado de Especialización en Dermatología Cátedra de Dermatología – Facultad de Ciencias Médicas Universidad Nacional de Rosario Año 2007 Detección precoz del Melanoma Cutáneo Gabriel E. Salerni

  2. Detección precoz del Melanoma Cutáneo Límites del trabajo Detección precoz del Melanoma Cutáneo Metodología diagnóstica Revisión y actualización de las lesiones precursorasy factores y conductas de riesgo Identificación y seguimiento de individuos con mayor riesgo de padecer Melanoma Cútaneo Estudio Histopatológico Educación poblacional Melanoma acral / Melanoma en mucosas / Recurrencias

  3. Detección precoz del Melanoma Cutáneo Melanoma Cutáneo Carga significativa y creciente en la salud pública El número de casos de Melanoma en el mundo está creciendo más rápido que los de cualquier otro cáncer A pesar de que el Melanoma da cuenta sólo del 4% de todos los cánceres dermatológicos, es responsable del 80% de las muertes por cáncer cutáneo Alta tasa de curación si es detectado en etapa temprana

  4. Detección precoz del Melanoma Cutáneo Progresión del Melanoma • 15 a 65% de los casos aparecede novo • 35 a 85% aparece en continuidad de una variedad de reconocibles “potenciales precursores” • La predecible secuencia de progresión tumoral permite la posibilidad de diagnóstico en fase pre-metastásica Modelo de Clark Adaptado de: Miller, A et al. Melanoma - Mechanisms of disease. N Engl J Med 2006;355:351-65

  5. Detección precoz del Melanoma Cutáneo Detección Precoz del Melanoma Cutáneo Metodología diagnóstica Inspección de la piel Reconocimiento del Melanoma Revisión y actualización de las lesiones precursorasy factores y conductas de riesgo Identificación y seguimiento de individuos con mayor riesgo de padecer Melanoma Cútaneo

  6. Detección precoz del Melanoma Cutáneo Diagnóstico clínico del Melanoma Cutáneo • Se deberá considerar el diagnóstico de Melanoma para todas las lesiones pigmentarias o cambiantes de la piel • Evaluación clínica • El sangradoen Melanomas precoces es raro • El prurito de un nevo no es significativo en forma aislada • El dolor no constituye una característica de los Melanomas primarios Historia clínica detallada Evaluación de la lesión Exámen de todas las lesiones pigmentarias Palpación de los campos ganglionares Dermatoscopía

  7. Detección precoz del Melanoma Cutáneo Diagnóstico clínico del Melanoma Cutáneo Inspección visual Dermatoscopía Mapas corporales Instrumentos de diagnóstico automatizado Otras técnicas no invasivas de diagnóstico Ecografía de alta frecuencia (20, 40 y 60 mHz) Resonancia Magnética por Imágenes Microscopía confocal láser in vivo Control digital de lesiones

  8. Detección precoz del Melanoma Cutáneo Diagnóstico clínico del Melanoma Cutáneo Dermatoscopía Mapas corporales Instrumentos de diagnóstico automatizado Otras técnicas no invasivas de diagnóstico Ecografía de alta frecuencia (20, 40 y 60 mHz) Resonancia Magnética por Imágenes Microscopía confocal láser in vivo Inspección visual Control digital de lesiones

  9. Detección precoz del Melanoma Cutáneo Inspección visual Signo del “patito feo” Ugly duckling sign Acrónimo ABCD + E

  10. Detección precoz del Melanoma Cutáneo Diagnóstico clínico del Melanoma Cutáneo Inspección visual Control digital de lesiones Mapas corporales Instrumentos de diagnóstico automatizado Otras técnicas no invasivas de diagnóstico Ecografía de alta frecuencia (20, 40 y 60 mHz) Resonancia Magnética por Imágenes Microscopía confocal láser in vivo Dermatoscopía

  11. Detección precoz del Melanoma Cutáneo Dermatoscopía • Técnica de exámen clínico in vivo no invasiva • Utiliza un sistema de magnificación con luz incidente combinado con aceite de inmersión en la interfase del dermatoscopio. Actualmente se dispone de elementos que utilizan luz polarizada • Permite un exámen detallado de las estructuras pigmentadas de la epidermis, unión dermo-epidérmica y dermis superficial no visibles a ojo desnudo • Ha incrementado la sensibilidad y especificidad en el diagnóstico clínico del Melanoma de 60 a 90% • “El mínimo requerimiento por parte del dermatólogo general para la evaluación de las lesiones pigmentarias”* *Menzies, S. Cutaneous Melanoma: making a clinical diagnosis, present and future. Dermatologic Therapy, Vol. 19, 2006, 32-39

  12. Detección precoz del Melanoma Cutáneo Dermatoscopía Procedimiento diagnóstico en 2 etapas

  13. Detección precoz del Melanoma Cutáneo 1° Etapa:Criterios de lesión melanocítica Retículo pigmentado / Pseudorretículo facial Agregado de glóbulos Proyecciones o pseudópodos en periferia Pigmentación homogénea azul Patrón paralelo de regiones acrales

  14. Detección precoz del Melanoma Cutáneo 1° Etapa:Criterios de lesión NO melanocítica Queratosis Seborreica Múltiples quistes tipo milium Aperturas tipo comedón Patrón cerebriforme (fisuras y crestas) Estructuras en huella digital Carcinoma Basocelular Vascularización arboriforme Estructuras en hoja de arce Ulceración Nidos ovoides azul-gris Múltiples glóbulos azul-gris Lesión Vascular Lagunas rojo-azules Áreas homogéneas rojo-azuladas Dermatofibroma Parche blanco central pseudocicatrizal Fino retículo en periferia

  15. Detección precoz del Melanoma Cutáneo 2° Etapa:Lesión melanocítica Benigna Vs. Maligna Método de Análisis de Patrones Método del ABCD (Stolz) Método de Menzies Método de los 7 puntos (Argenziano)

  16. Detección precoz del Melanoma Cutáneo Método de Análisis de Patrones

  17. Detección precoz del Melanoma Cutáneo Método de Análisis de Patrones Es el método con el que obtiene la mayor especificidad Es el que requiere mayor experiencia

  18. Detección precoz del Melanoma Cutáneo Método del ABCD de Stolz • Estructuras dermatoscópicas: • Retículo pigmentado • Areas desectructuradas • Puntos • Glóbulos • Ramificaciones lineales

  19. Detección precoz del Melanoma Cutáneo Método de los 7 puntos de Argenziano Logra una sensibilidad del 95% y una especificidad del 75%

  20. Detección precoz del Melanoma Cutáneo Método de Menzies Es el método con el cual se obtiene la mayor sensibilidad

  21. Detección precoz del Melanoma Cutáneo Diagnóstico clínico del Melanoma Cutáneo Inspección visual Dermatoscopía Mapas corporales Instrumentos de diagnóstico automatizado Otras técnicas no invasivas de diagnóstico Ecografía de alta frecuencia (20, 40 y 60 mHz) Resonancia Magnética por Imágenes Microscopía confocal láser in vivo Control digital de lesiones

  22. Detección precoz del Melanoma Cutáneo Control Digital de lesiones Monitoreo a largo plazo • Permite la comparación de nevos atípicos en períodos estándar de vigilancia (12 meses) • Pacientes que tienen múltiples nevos atípicos • 4 al 5% de las lesiones mostrarán cambios • La estabilidad de los nevos es claramente función de la edad • Particularmente eficientes en >40 años • 196 – 830 LM / 1 MM

  23. Detección precoz del Melanoma Cutáneo Control Digital de lesiones Monitoreo a corto plazo • Juicio clínico sobre lesiones melanocíticas sospechosas • 2 categorías de lesiones: nevos con moderada atipía que no han cambiado y nevos con atipía leve e historia de cambio • Cualquier cambio morfológico durante el período de 3 meses requiere la excéresis • La especificidad para Melanoma es del 83% Sensibilidad del 100% ? • 45 LM / 1 MM

  24. Detección precoz del Melanoma Cutáneo Diagnóstico clínico del Melanoma Cutáneo Inspección visual Dermatoscopía Instrumentos de diagnóstico automatizado Otras técnicas no invasivas de diagnóstico Ecografía de alta frecuencia (20, 40 y 60 mHz) Resonancia Magnética por Imágenes Microscopía confocal láser in vivo Control digital de lesiones Mapas corporales

  25. Detección precoz del Melanoma Cutáneo Mapas Corporales • Usados en pacientes con alto riesgo de desarrollar Melanoma • Disminuye la tasa de exéresis de lesiones benignas y estables, detecta una creciente proporción de melanomas precoces • En adultos son raros los nevos cambiantes o nuevos, y merecen análisis histopatológico o cuidadosa evolución • Los casos de Melanoma precoces detectados utilizando seguimiento con mapas corporales pueden no siempre tener características sospechosas

  26. Detección precoz del Melanoma Cutáneo Diagnóstico clínico del Melanoma Cutáneo Inspección visual Dermatoscopía Mapas corporales Otras técnicas no invasivas de diagnóstico Ecografía de alta frecuencia (20, 40 y 60 mHz) Resonancia Magnética por Imágenes Microscopía confocal láser in vivo Control digital de lesiones Instrumentos de diagnóstico automatizado

  27. Detección precoz del Melanoma Cutáneo Instrumentos de diagnóstico automatizado Son capaces de reportar un diagnóstico probable en base a algoritmos computarizados La mayoría utilizan algoritmos de análisis de imágenes dermatoscópicas o similares El diagnóstico computarizado debe ser comparado con el diagnóstico humano

  28. Detección precoz del Melanoma Cutáneo Diagnóstico clínico del Melanoma Cutáneo Inspección visual Dermatoscopía Mapas corporales Instrumentos de diagnóstico automatizado Control digital de lesiones Otras técnicas no invasivas de diagnóstico Ecografía de alta frecuencia (20, 40 y 60 mHz) Resonancia Magnética por Imágenes Microscopía confocal láser in vivo

  29. Detección precoz del Melanoma Cutáneo Ecografía de alta frecuencia (20, 40 y 60 mHz) Valoración del Tumor Primario Estimación del Índice de Breslow Resonancia Magnética

  30. Detección precoz del Melanoma Cutáneo Microscopía Confocal Láser in vivo Nevos Melanocíticos nidos cohesivos de células uniformemente monomorfas circulares y flujo sanguíneo microvascular aumentado Melanomas células pleomórficas atípicas en células dendríticas desorganizadas e irregulares

  31. Detección precoz del Melanoma Cutáneo Detección Precoz del Melanoma Cutáneo Metodología diagnóstica Inspección de la piel Reconocimiento del Melanoma Revisión y actualización de las lesiones precursorasy factores y conductas de riesgo Identificación y seguimiento de individuos con mayor riesgo de padecer Melanoma Cútaneo

  32. Detección precoz del Melanoma Cutáneo Factores de riesgo para Melanoma Cutáneo Atributos históricos Rasgos fenotípicos Factores de riesgo Potenciales precursores Identificación de individuos de riesgo Selección de pacientes Monitoreo y detección precoz

  33. Detección precoz del Melanoma Cutáneo Factores de riesgo para Melanoma Cutáneo [1]Grado de incremento del riesgo para individuos con el factor de riesgo, comparado con individuos sin el factor de riesgo.

  34. Detección precoz del Melanoma Cutáneo Potenciales precursores de Melanoma Nevos melanocíticos adquiridos displásicos Nevos nevomelanocíticos congénitos Léntigo maligno Nevo azul celular Nevo de Ota, nevo de Ito Nevo Spilus, variedades displásicas y/o congénitas Displasia melanocítica en superficies acrales o mucosas Nevo de células ahusadas o de células epitelioides

  35. Detección precoz del Melanoma Cutáneo Nevo Displásico y Melanoma • Marcada heterogeneidad entre las lesiones • Prevalencia de nevos clínicamente atípicos 7 a 18% • Mayor frecuencia en pacientes con Melanoma • Puede surgir de nevo de apariencia normal o ser displásico desde su aparición • Síndrome del Nevo Displásico

  36. Detección precoz del Melanoma Cutáneo Nevo Displásico y Melanoma • Incidencia de Melanoma 15 veces mayor entre pacientes con nevos displásicos que en población general • El riesgo de Melanoma aumenta con el número de nevos y con la presencia de antecedentes familiares o personales de Melanoma • No existen publicaciones sobre en que grado la presencia de displasia melanocítica histológica predice el Melanoma • El diagnóstico clínico de nevo displásico no necesita confirmación histológica • La mayoría de los nevos displásicos nunca progresarán a Melanoma Población 10.000.000 Incidencia de Melanoma 10 cada 100.000 hab./ año 1.000.000tendrán ND (10% de la población) Si 20% de los melanomas de desarrollan en contigüidad de ND 1 de cada 10.000 ND por año desarrollarán Melanoma

  37. Detección precoz del Melanoma Cutáneo Nevo Melanocítico Congénito y Melanoma • Riesgo vital de Melanoma para pacientes con nevos congénitos muy grandes ha sido estimado en 6,3% • Melanoma en localización no epidérmica: nódulo dérmico o SC • El pronóstico es usualmente grave • No existe predilección racial • Evolución a Melanoma en nevos congénitos pequeños (6 a 8%) • El riesgo de desarrollo de Melanoma es proporcional al tamaño del nevo congénito (>5% superficie corporal)

  38. Detección precoz del Melanoma Cutáneo Léntigo maligno • Melanoma in situ con una prolongada fase de crecimiento radial • Lesión macular de forma irregular, con diferentes tonalidades que aparece en zonas fotoexpuestas • Frecuente en ancianos con piel atrófica fotodañada • El exacto porcentaje de Léntigos Malignos que progresarán a Melanoma Léntigo Maligno es desconocido • Riesgo vital de Melanoma Léntigo Maligno desarrollado a partir de Léntigo Maligno es 4,7% a los 45 años de edad 2,2% a los 65 años de edad

  39. Detección precoz del Melanoma Cutáneo Exposición solar • Principal causa de Melanoma en poblaciones de piel clara • 4 líneas básicas de evidencia • Exposición solar intensa intermitente • Antecedentes de quemaduras solares • Otras fuentes de exposición a RUV • Protección solar Diferentes sitios anatómicos según el sexo Estudios de migración Gradiente de latitud Diferencias raciales

  40. Detección precoz del Melanoma Cutáneo Exposición solar La fuerte asociación entre la exposición crónica e intermitente a la RUV en la epidemiología general del Melanoma Cutáneo es compleja, confusa y, a menudo débil cuanto mucho La RUV no es la única ruta para el desarrollo de Melanoma Melanoma en sitios protegidos de la luz solar Mensaje a la población Puede algo tan común como la exposición solar ser la principal causa de un tumor relativamente poco frecuente?

  41. Detección precoz del Melanoma Cutáneo Fenotipo y Fototipo Cutáneo Piel de pigmentación clara Fácil quemadura solar Cabello rubio o rojizo Tendencia a la aparición de pecas Ojos azules o verdes Rasgos Fenotípicos FOTOTIPOS CUTÁNEOS Clasificación de Fitzpatrick Respuesta de la piel a la exposición solar I II III IV V VI

  42. Detección precoz del Melanoma Cutáneo Presencia de nevos melanocíticos • Riesgo cuantitativo y cualitativo asociado a los nevos • Incidencia de Melanoma 15 veces mayor entre pacientes con nevos displásicos que en población general Melanoma previo • Del 1 al 12% de los pacientes desarrollarán un segundo Melanoma primario: 26,2% sincrónicos y 73,8% metacrónicos • El riesgo de desarrollar un segundo Melanoma primario es mayor que el de desarrollar un primer Melanoma • Con 2 MM primarios: 27% de riesgo de desarrollar un 3° a los 10 años

  43. Detección precoz del Melanoma Cutáneo Melanoma Familiar • 10 al 15% de todos los pacientes de Melanoma • Aún en ausencia de mutaciones predisponentes de melanoma hereditario • Vs. Melanoma NO familiar 1 sólo familiar de 1° grado riesgo relativo X 3 ≥ 3 familiares de 1° grado riesgo relativo X 35 a 75 Inicio a edades más tempranas > Frecuencia de múltiples Melanomas primarios > Frecuencia de Nevos displásicos • Factores de riesgo compartidos: radiación UV, factores hereditarios, factores ambientales • Mejor pronóstico

  44. Detección precoz del Melanoma Cutáneo Genética en el Melanoma • Los determinantes genéticos también modulan riesgo del MC, probablemente en mayor grado que la exposición ambiental • Conocida asociación con ciertos rasgos hereditarios CDKN2A CDK4 locus 1p22 1 cada 10.000 hab. ≥3 familiares de 1° grado con MC: 20 – 40% ≤2 familiares de 1° grado tasa mucho menor Penetrancia de 67% a los 80 años MC1R Bajo riesgo Piel clara y cabello colorado • La historia familiar de MC parece ser el predictor más consistente de mutaciones en el gen CDKN2A

  45. Detección precoz del Melanoma Cutáneo Conclusiones Factores de riesgo Predisposición constitucional Historia familiar de MC Gran número de nevos Historia de quemaduras solares Piel y cabellos claros Exposición a factores ambientales Exposición solar intermitente + Reconocimiento de lesiones precursoras, factores y conductas de riesgo Identificación de individuos de riesgo Evaluación y seguimiento Reconocimiento temprano del MC Mejor pronóstico

  46. Detección precoz del Melanoma Cutáneo

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