CLINICA DE LAS ESQUIZOFRENIAS

1. El déficit primario de la demencia precoz es la desestructuración de las fuentes principales de la volicion, secundaria a una patología de la corteza cerebralEmil Kraepelin - 1907 CLINICA DE LAS ESQUIZOFRENIAS ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO INSTITUTO DE PSIQUIATRIA BIOLOGICA INTEGRAL www.ipbi.com.ar .

2. Historia y Definición • Formas de comienzo • Epidemiología • Sintomas clínicos tradicionales • Sintomas según modelos actuales • Formas clínicas • Evolución temprana • Evolución tardia • Pronóstico

3. HISTORIA • Aretaeus (81-135) propone la psicosis unitaria • Aquino (1225-1274) y Paracelsus (1493-1541) luchan contra la idea de trastorno mental • Heinroth (1773-1843) propone el origen religioso de los T.M. • Morel (1809-1873) describe en un adolescente la dementia praecox (teoría de la degeneración - herencia) • Greisinger (1817-1869) propone Trastorno Mental como enfermedad cerebral (psicosisunitaria)

4. HISTORIA • Kraepelin (1919) da un nuevo sistema nosológico. Diferencia entre psicosis maníaco depresiva y demencia precoz. Caracteriza a los síntomas negativos como la anormalidad fundamental • Bleuler (1950) da como síntomas fundamentales a los negativos y el resto los llama accesorios. Categoriza el estado de disgregación. Hace predominar la clínica sobre el PX. • Schneider (1959) divide síntomas de “primer orden” (positivos)y de segundo orden • Crow (1975) divide la esquizofrenia en dos tipos poe DX y PX • Andreasen (1997) recalca las alteraciones cognitivas de base

5. HISTORIA • Minkowski (1927) describe el nucleo esencial del autismo como perdida de contacto vital con la realidad. • Langfeldt (1939) describe las psicosis esquizofreniformes y establece la distinción entre la esquizofrenia-proceso y esquizofrenia-reacción. • Binswanger (1956) propone un cambio de enfoque de la psicopatología para considerar la forma de existencia esquizofrénica.

6. HISTORIA • Stransky (1904) propone la “ataxia intrapsíquica” o falta de coordinación entre el afecto y el intelecto • Weygandt (1907) habla del debilitamiento de la “apercepción” que debilitaría la motivación voluntaria • Berze (1929) propone la astenia de la actividad psíquica • Kleist(1950) divide a las psicosis en autóctonas y marginales

7. HISTORIA • Lopez Ibor (1980) refiere que la esquizofrenia designa un grupo de psicosis que presentan caracteristicas psicopatologicas y psicodinamicas comunes. • Destaca una forma nuclear, que por su evolución sería la esquiofrenia procesal de la psicopatología tradicional. • Y otras formas menos graves, marginales: las esquizofrenias agudas, las psicosis esquisofreniformes reactivas, las transitorias, las esquizofrenias seudoneuroticas, y los episodios psicóticos en las personalidades bordelines.

8. HISTORIA de la CLINICA VS HISTORIA FARMACOCENTRICA Síntomas negativos Síntomas positivos : Social Ocupacional Ideal delirantes aplanamiento afectivo alucinaciones alogia lenguaje desorganizado avolición catatonia anhedonia Síntomas cognitivos Interpersonal Laboral Síntomas Afectivos Atención Memoria disforia Funciones ejecutivas suicidio desesperanza abstracción Autocuidado B395 Gorman 14

9. FORMAS DE COMIENZO (FORREST Y HAY) • Insidiosa (se desarrolla durante más de 9 meses). • Subaguda (de 3 a 9 meses). • Aguda (menos de 3 meses). • Aguda instalada sobre una lenta evolución deteriorante.

10. FORMAS DE COMIENZO (HENRY EY) • De comienzo lento (más del 50%). • Aguda (30-40% de los casos). • Cíclica (con varios brotes en los primeros años). • Monosintomáticas (con conductas antisociales).

11. ETAPAS DE LA ESQUIZOFRENIA Klaus Conrad (1958) • TREMA: • Comienzo, con tensión, angustia y culpa. Temor inicial. • APOFANÍA y ANASTROFÉ: • Cambio de significación y vivencia autorreferencial respectivamente. • APOCALIPSIS: • Incremento de la fragmentación, inundación de esencias (aquí el proceso puede detenerse o progresar hacia la otra fase). • CONSOLIDACION

12. EPIDEMIOLOGÍA • Edad: entre 20-40 años el primer brote • Sexo: en ambos por igual; aparece más tarde en la mujer • Estado civil: tasas más altas entre solteros • Clase social: tasas más elevadas en clases más bajas • Ocupación: tasas más elevadas en desempleados • Prevalencia: 1% de la población mundial

13. SINTOMATOLOGIA • Tradicional • Según clasificaciones internacionales

14. SINTOMAS PRIMARIOS Bleuler • Trastornos en la estructura del pensamiento • Perturbaciones del afecto • Ambivalencia • Autismo • Trastornos en la experiencia subjetiva de sí mismo • Perturbaciones en la voluntad • Perturbaciones en el comportamiento

15. SÍNTOMAS ACCESORIOSBleuler • Alucinaciones • Ideas delirantes • Trastornos de la memoria • Trastornos de la imagen corporal • Trastornos del lenguaje • Síntomas catatónicos • Síndromes agudos

16. Oír los propios pensamientos expresados en voz alta Diálogo alucinatorio de interlocutores que se refieren al paciente en tercera persona Voces alucinatorias en forma de comentario continuo Alucinaciones somáticas atribuidas a la acción de agentes externos Robo del pensamiento Influenciación del pensamiento: difusión, transmisión del pensamiento Percepción delirante SÍNTOMAS DE PRIMER ORDEN K. Schneider

17. CRITERIOS DX DSM IV • A. Síntomas característicos: Dos (o más)de los siguientes síntomas, cada uno deellos presente durante una porción detiempo significativa a lo largo de un mes (omenos en el caso de que hayan sidotratados satisfactoriamente): • (1) Ideas delirantes • (2) Alucinaciones • (3) Desorganización del habla (ej.incoherencia y disociación notables) • (4) Conducta catatónica o marcadamentedesorganizada • (5) Síntomas negativos (ej.embotamiento afectivo, alogia, o avolición

18. CRITERIOS DX DSM IV • B. Deterioro social/ocupacional: Durante elcurso de la alteración, una o más áreasimportantes del funcionamiento, comotrabajo, relaciones interpersonales oautocuidado, están marcadamente por debajo del nivel previo al comienzo de laalteración • C. Duración: Los signos persisten de maneracontinua por lo menos seis meses. Este periodo deseis meses debe incluir al menos un mes de síntomas (o menos si responden a tratamiento) delcriterio A, pudiendo incluir periodos de síntomasprodrómicos o residuales. Durante estos periodoslos signos del trastornopueden consistir en sólo síntomas negativos o dos omás síntomas del criterio A presentes de formaatenuada (ej., pensamientos extraños, experienciasde la percepción inusuales)

19. CRITERIOS DX DSM IV • D. Exclusión de trastorno del ánimo oesquizoafectivo. • E. Exclusión de causa orgánica o abuso desustancia F. Relación con trastorno del desarrollo: Siexiste historia de autismo u otro trastorno deldesarrollo, el diagnóstico adicional deesquizofrenia se realizará sólo si existen delirios oalucinaciones marcadas durante al menos un mes(o menos si responden a tratamiento)

20. It is of essential importance in the treatment of schizophrenia to recognize that the mayor psychopathological dimensions of the syndrome (positive, negative, cognitive, disorganization and depressive symptoms) may be independant of one another. The severity of impairment in these domains is often very disparate. Negative and cognitive symptoms are more relevant to quality of life than are positive symptoms. Because of this independence, clinicians must be willing to go beyond the usual attention to positive symptoms in developing disease management strategies for schizophrenia. Meltzer Herbert 1998. Treatment of schizophrenia in : Textbook of Psychopharmacology. Schatzberg, Nemeroff. Am. Psych: Press

21. IMPACTO DE LOS SÍNTOMAS DE LA ESQUIZOFRENIA EN EL FUNCIONAMIENTO GENERAL Síntomas negativos Síntomas positivos : Social Ocupacional Ideal delirantes aplanamiento afectivo alucinaciones alogia lenguaje desorganizado avolición catatonia anhedonia Síntomas cognitivos Interpersonal Laboral Síntomas Afectivos Atención Memoria disforia Funciones ejecutivas suicidio desesperanza abstracción Autocuidado B395 Gorman 14

22. SÍNTOMAS POSITIVOS • Alucinaciones • Ideas delirantes • Desorganización de la conducta • Desorganización del pensamiento • Alteración del pensamiento abstracto

23. SÍNTOMAS NEGATIVOS • Alogia • Pobreza ideativa • Déficit de atención • Anhedonia • Pérdida volitiva • Embotamiento afectivo ( oscilaciones entre una aparente frialdad y una hipersensibilidad afectiva, con respuestas afectiva paradójicas o ambivalentes) • Respuesta emocionales reducidas, apatía, falta de E. • Aislamiento social

24. SINTOMAS DEPRESIVOS • Son parte de la SQZ, en un cohorte específicamente definido y no un episodio depresivo mayor o trastorno esquizoafectivo • Predicen pobres resultados / recaídas y conductas suicidas (suicidios del 8-15% :20 v. mayor que población general) • Podrían ser secundarios a síntomas negativos, tratamiento o a trastornos del movimiento por NLP

25. SINTOMAS COGNITIVOS • Disfunción cognitiva en niños pre-esquizofrénicos • Bajos IQ en niños que desarrollarán esquizofrenia (IQ promedio = 85) Bullmore et al., 1997 • Los IQ permanecen estables (neurodesarrollo) • Trastornos del lenguaje en los niños que llegan a ser psicóticos antes de los 14 años (inicio del habla tardío) • Hijos de esquizofrénicos: disfunción perceptual-cognitiva y motora

26. SINTOMAS COGNITIVOS • Los sujetos pre-esquizofrenicos muestran anormalidades posturales distónicas de la mano antes de los 2 años y difieren de sus hermanos en el comportamiento motor, social y cognitivo( Cannon, 1999) ( Walker, 2004) • El trastorno cognitivo tiene un considerable efecto en el desempeño psicosocial del individuo • El funcionamiento motor, la perseveración, la memoria y la atención son los mejores predictores de la capacidad para vivir independiente Goldberg & Gold, 1995

27. DISMETRÍA COGNITIVA • Dismetría: incapacidad cerebelosa de chequear parámetros de movimiento. • Dismetría cognitiva: incapacidad cerebelosa para captar cognitivamente en forma correcta. Relación errada entre la realidad objetiva y percibida. Intento fallido por parte del cerebelo para corregir errores de percepción, pensamiento o conducta POR DISRUPCION DE CIRCUITOS FRONTO-TALAMO-CEREBELOSOS • modificado de Andreasen

28. AGNOSIA AUTONOÉTICA • Los síntomas de la esquizofrenia, particularmente los de primer orden de Schneider, sugieren un fracaso en la habilidad para identificar el origen propio o del medio de los fenómenos mentales. • Agnosia autonoética se refiere a la habilidad de los pacientes esquizofrénicos para reconocer sus pensamientos o sus actos como propios.

29. FORMAS CLÍNICAS

30. FORMAS CLÍNICAS: Bleuler • Catatónica • Paranoide • Hebefrénica • Simple • Formas transicionales: tipo maníaco-depresivas (herencia mixta)

31. CIE-10 • Paranoide • Hebefrénica • Catatónica • Indiferenciada • Residual • Simple • Depresión Post-esquizofrénica

32. DSM-IV • Paranoide • Desorganizada • Catatónica • Indiferenciada • Residual

33. ESQUIZOFRENIA PARANOIDE • Inicio tardío (30-40 años) • Personalidad previa: paranoide (sobrevalorado, suspicaz, autorreferente y desafiante) • Menor defecto y deterioro • Trast. del contenido del pensamiento: delirios sistematizados, persecutorios, verosímiles. • Mecanismo: interpretativo y alucinatorio • Formas eufóricas y de angustia paranoide

34. ESQUIZOFRENIA HEBEFRÉNICA • Inicio precoz • Deteriorante • Comportamiento pueril, extravagante e insulso • Se afecta la voluntad y el afecto • Ideas delirantes mal sistematizadas • Desorganización del pensamiento y la conducta • Distimias

35. ESQUIZOFRENIA CATATÓNICA • Ideas delirantes • Alucinaciones • Hipobulia-Abulia • Hipoafectividad-Aplanamiento • Forma Inhibida: bradicinesia-inactividad-apatía-mutismo hasta el estupor • Forma Agitada: hipercinesia-hiperactividad improductiva-crisis de furor

36. ESQUIZOFRENIA INDIFERENCIADA • Evolución crónica • Síntomas mixtos o poco claros • Curso lento y progresivo

37. ESQUIZOFRENIA RESIDUAL • Cuadro clínico de la fase crónica • Escasos episodios agudos sin repercusión afectiva • Ideas delirantes sin sistematización ni afecto • Trastornos sensoperceptivos que no condicionan la conducta • Abulia, aplanamiento afectivo, deterioro cognitivo

38. ESQUIZOFRENIA SIMPLE • Raramente con exacerbaciones agudas • Inicio insidioso desde la adolescencia • Afecta la voluntad y el afecto; conservación relativa del intelecto • Restricción social • Vagabundo

39. CLINICA SEGÚN CROW TIPO I TIPO II SINTOMAS POSITIVOS NEGATIVOS delirios afecto plano alucinaciones abulia tr. del pensamiento lenguaje pobre cognicion conservada def. cognositivo COMIENZO tardio temprano CURSO agudo cronico PRONOSTICO reversible irreversible ALT. NEUROANAT. + +++ NEUROQUIMICA hiperactividad D2 disreg. DA- 5HT2

40. PERO..... Debemos acostumbrarnos a la idea de que la fenomenología que hasta ahora hemos utilizado, no es suficiente para permitirnos distinguir entre la enfermedad maníaco depresiva y la demencia precoz en todos los casos.Hay síntomas que se superponen debido a las condiciones en que los diferentes sindromes pueden presentarse Emil Kraepelin- 1920Las esquizofrenias sistemáticas y no sistemáticas, en su esencia, nada tienen que hacer una con la otra. La utilización del mismo nombre, esquizofrenias, está relacionada con la tradición que viene de Kraepelin y Bleuler quienes consideraron que todas las Psicosis endógenas que conducen a un defecto deben ser agrupadas en el concepto de esquizofrenias Karl Leonhard

42. PSICOSIS CICLOIDES Norma Derito, 04

43. PSICOSIS CICLIOIDES Criterios Diagnósticos • Condición psicótica aguda entre 15 y 50 años. • Comienzo agudo. • Labilidad intraepisódica. • Labilidad ínterepisódica. • Polimorfismo sintomático. • Bipolaridad. • Curso fásico. • Restitución completa. Modificado de Norma Derito, 04

44. PSICOSIS DE LA MOTILIDAD INHIBIDA o ACINETICA • Disminución de los movimientos reactivos. • Rigidez de la motricidad expresiva. • Postura y rostro rígidos. • Mutismo. • Enturbiamiento de la conciencia. • Acinesia (rigidez motricidad expresiva) • El estupor es un trastorno del pensamiento. Con un grado máximo de inhibición psicomotora y mímica perpleja vacía. Modificado de Norma Derito, 04

45. PSICOSIS DE LA MOTILIDAD AGITADA O HIPERCINETICA Hipercinesia severa que se asocia con: • Confusión del pensamiento • Humor elevado • Angustia paranoide Se incluyen: • Catatonía letal de Stauder • Hipercinesia amenazante de Neele • Hipercinesia muda de Wernicke Modificado de Norma Derito, 04

46. Trastornos de la conciencia. Delirios de angustia. Delirios de felicidad. Vivencias hipocondríacas. Sentimientos de angustia. Sentimientos de felicidad. Alucinaciones. Pensamiento confuso-excitado. Pensamiento confuso-inhibido. Excitación psicomotora: hipercinesia. Inhibición psicomotora: acinesia. Oscilación sintomática. PSICOSIS CONFUSIONAL INHIBIDA Modificado de Norma Derito, 04

47. Pensamiento Confuso- Excitado • Selección divagante de temas. • Incoherencia de la selección de temas. • Logorrea biográfica. • Fuga de ideas. • Logorrea incoherente. • Aceleración del pensamiento con perplejidad, alucinaciones, angustia, euforia, agitación y/o inhibición. • Pensamiento Confuso-Inhibido • Enlentecimiento en el curso del pensamiento que se refleja en hipocinesia, bradicinesia, hipomimia y expresiones lacónicas. • Pensamiento lento con perplejidad. • Pensamiento confuso con inhibición y angustia. • Estupor perplejo con acinesia. Modificado de Norma Derito, 04

48. PSICOSIS DE ANGUSTIA -FELICIDAD • OSCILACION PERMANENTE DE AFECTO E IDEACION • La angustia paranoide es angustia con desconfianza y autorreferencias.. • Las ideas de referencia angustiosas y las ideas depresivas incluyen ideas de perjuicio, referencia, persecusion, ruina, culpa, hipocondriacas, tortura, castigo, muerte • Las ideas de felicidad incluyen ideas eroticas, religiosas, politicas como altruistas, de vocacion, de prosperidad, de redencion, de salvacion • Los sentimientos de felicidad incluyen aumento de la confianza en sí mismo, de sentimientos sociales. de inspiración divina, con ánimo eufórico e hipercinesia

49. RIESGO GENÉTICO según LEONHARD BAJO RIESGO GENETICO ALTO RIESGO GENÉTICO • PSICOSIS AFECTIVA • UNIPOLAR • PSICOSIS CICLOIDEA • ESQUIZOFRENIA • SISTEMÁTICA • PSICOSIS AFECTIVA • BIPOLAR • ESQUIZOFRENIA • NO SISTEMÁTICA

50. Esquizofrenia: Estadios de la enfermedad Cronicidad/Residual Premórbido Salud   Severidad signos y síntomas Prodrómico Inicio Evolución Neurodesarrollo anormal Desregulación Neuroquímica Neurodegeneración ? Embarazo/nacimiento 20 30 40 50 Pubertad Años Lieberman JA, et al. Biol Psychiatry.2001;50(11):884-897.