PARAMETRIZZAZIONE DEL RAPPORTO RISCHIO/BENEFICIO E OTTIMIZZAZIONE

1. PARAMETRIZZAZIONE DEL RAPPORTORISCHIO/BENEFICIOE OTTIMIZZAZIONE a cura degli specialisti in fisica medica U.O. FISICA SANITARIA A.O. SPEDALI CIVILI DI BRESCIA Direttore: PIERO FEROLDI MILANO, 16 novembre 2009

4. PARAMETRIZZAZIONE DEL RAPPORTO BENEFICIO/RISCHIO E OTTIMIZZAZIONE IN RADIOTERAPIA TRANSCUTANEA RISCHI STOCASTICI (senza soglia) DANNI TISSUTALI E/O D’ORGANO (con soglia) DETERMINISTICI INDICATORI PARAMETRICI DVH: ISTOGRAMMI DOSE-VOLUME BED-VH: ISTOGRAMMI “PESATI” RADIOBIOLOGICAMENTE TCP: PROBABILITA’ DI CONTROLLO TUMORALE NTCP: PROBABILITA’ DI COMPLICANZE AI TESSUTI SANI

5. “TRADIZIONALE” CONSIDERAZIONE DEI DANNI DETERMINISTICI PER GLI “ORGANI DI RISPETTO” O “ORGANI A RISCHIO” CONTENUTI NEI/O PROSSIMI • AI/ VOLUMI INTERESSATI DALLE DOSI TERAPEUTICHE PRESCRITTE • OTTIMIZZAZIONE BENEFICIO/DANNO MEDIANTE: • DELIMITAZIONE 3D DEL “BERSAGLIO” • CONFORMAZIONE DEL VOLUME AD “ALTA DOSE” ALL’EFFETTIVO “BERSAGLIO”

6. LA DELIMITAZIONE DI UN “BERSAGLIO” A MARGINI QUANTO PIU’ RIDOTTI PUO’ RICHIEDERE AUMENTI DI DOSE DA PROCEDURE DI IMAGING • UN “BERSAGLIO” A MARGINI QUANTO PIU’ RIDOTTI INDUCE AD AUMENTARE LE DOSI TERAPEUTICHE • LE TECNICHE DI IRRADIAZIONE CONFORMAZIONALE RICHIEDONO GENERALMENTE PROIEZIONI PIU’ NUMEROSE E UNITA’ MONITOR MAGGIORI • QUINDI NON ESCLUDIBILITA’ DI: - MAGGIORI “BASSE E MEDIE” DOSI AD “ORGANI DI RISPETTO” • MAGGIORI DOSI INTEGRALI • CON DIFFICILE STIMA DI RISCHI STOCASTICI

7. FRAZIONAMENTO NON TRADIZIONALE DELLA DOSE BENEFICIO: IPOFRAZIONAMENTO, CON POSSIBILITA’ DI AUMENTO DELLA DOSE DIFFICOLTA’ VALUTATIVE DI: • RISCHI STOCASTICI • DANNI DETERMINISTICI

8. Aspetti radiobiologici: rischio-beneficio nello screening mammografico alla luce delle nuove evidenze epidemiologiche*U.O.S.C. FISICA SANITARIAGazzada, 24 maggio 2007 A.O. “SPEDALI CIVILI DI BRESCIA” Piero FEROLDI*

9. Flaviano CORRADO* – Piero FEROLDI* RISCHIO RADIOLOGICO “Screening mammografico nelle fasce di età 40-49 e 70-74” *U.O.S.C. FISICA SANITARIA Bologna, 25-26 maggio 2006 A.O. “SPEDALI CIVILI DI BRESCIA”

10. beneficio costo beneficio rischio beneficio rischio radiologico misure stime stime stime casi diagnosticati casi radioindotti anni vita guadagnati anni vita persi

11. INDICATORI NELLO SCREENING • Adesione grezza e corretta • Popolazione sottoposta a screening mammografico (mammografia programmata o spontanea) • Valore Predittivo Positivo • Tasso di approfondimento o di richiamo • Tasso di identificazione totale (Detection rate) • Tasso di identificazione per soli tumori invasivi • Proporzione dei tumori in situ diagnosticati allo screening • Proporzione di tumori in stadio II o più avanzato

12. Fase di suscettibilità Fase pre-clinica Fase clinica pre-invasiva invasiva lead time delay time sojourn time Esposizione Inizio Il tumore Applicazione Comparsa fattori biologico diventa del test dei sintomi di rischio della individuabile di screening clinici malattia al test di screening

13. rischio radiologico = Coeff x T x MGD estrapolazione ipotesi lineare senza soglia Calcolo secondo modello mammario e con algoritmo Monte Carlo MGD = MGD (kVp, HVL, spettro energetico; spessore, composizione)

14. INDETERMINAZIONI ? RBE: 1-4 DDREF: 2-1 cetà: 1-3 T: 20-50(funzione anche della speranza di vita) MGD: 10-20 % Ulteriore variabilità con l’età

15. MGD = ESAKxgxcxs Indeterminazione ESAK: 7-14 %

16. RADIOINDUZIONI STIMABILI DA OGNI CONTROLLO DI SCREENING j-esima coorte d’età nj: casi radioindotti ipotesi: definizione:

17. programma tipo NHSBSP (compliance 100%) casi rivelati casi radioindotti N = 105 esempio teorico: 3500 = 350 10 2400 = 300 8 4800 = 320 15 periodicità n° proiezioni 5000 = 250 20 1600 = 200 8

18. DECADE 40-49 105 donne (compliance 100%) annuale 2 proiezioni AGDj = 4,25 mSv detection rate medio 1%o detected= 1%ox 9roundsx 105=900 35 ! 840 ! 24 ! AGDj densità; radiosensibilità speranza di vita casi diagnosticati qualità diagnostica; incidenza patologia

19. OBIETTIVI degli SPECIALISTI in FISICA MEDICA AGD MGD • ricerca applicata innovativa • CR • DR • produzione, elaborazione, gestione delle immagini • dosimetria in fantoccio e in vivo • controlli di qualità (mammella standard) • analisi e interconfronti

20. RADIODIAGNOSTICA VALUTAZIONI DOSIMETRICHE (previsionali o a esame effettuato) SULLE DONNE IN STATO DI GRAVIDANZA e valutazioni estensibili alla popolazione delle donne in età fertile e alla loro frazione che non possa escludere una gravidanza in atto.

21. Ipotetica dose equivalente a embrione/feto pari a 50 mSv Coefficiente di rischio assoluto (per la vita intrauterina) di detrimento grave da effetti stocastici, genetici compresi nelle future generazioni

22. Ipoteticadoseequivalente a embrione/feto inferiore a 20 mSv < 20 mSv  < 0.4% = 4‰ (interpretabile come raddoppio dell’incidenza naturale di patologia grave)

24. Rx addome AP 77 kV 50 mAs DF-cute 90 cm HVL?

25. Medicina Nucleare: sorgente non sigillata diffusibile nel paziente beneficio = risposta adeguata al quesito diagnostico rischio = irradiazione interna + esposizione esterna a paziente e pubblico Efficacia Diagnostica scelta radionuclide – vettore biologico qualità fisico – farmacologica molecola somministrata preparazione paziente scelte tecnico – strumentali ( 2D - 3D, macchine ibride) set-up di misura, processing dati, qualità immagine reporting e comunicazione interpretativa

26. Rischio radiologico Parametri fisici attività radionuclide forma chimica via di somministrazione Parametri biologici risposta individuale età sesso status clinico Parametri sociali ambiente familiare occupazione lavorativa regole e vincoli di comportamento

27. Grazie per l’attenzione