Estudio de evaluación de isquemia perioperatoria

1. Estudio de evaluación de isquemia perioperatoria PeriOperative ISchemic Evaluation study: ThePOISE study

2. Comité Organizador • Co- principal investigators: Drs. P.J. Devereaux & Homer Yang, • Chair of the Steering Committee Dr. Salim Yusuf • Chair of the Event Adjudication Committee Dr. Gordon Guyatt • Project coordinator: Dr. Joanne Pasquale

3. Diseño • Ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado y controlado de metoprolol vs placebo en pacientes de moderado y alto riesgo cardiovascular que serán sometidos a cirugía no cardíaca. • Se incluirán 10.000 pacientes. • Coordinación central : Universidad de Mc Master (Canadá)

4. POISE Global 26 14 15 16 1 25 10 17 24 9 20 11 21 3 7 13 23 8 6 2 22 12 28 18 19 4 27 5 Canada – 1 Peru – 6 Cuba – 11 Norway - 16 Malaysia - 21 Brazil – 2 El Salvador – 7 Ecuador – 12 Hungary - 17 Singapore - 22 Colombia – 3 Costa Rica – 8 Venezuela – 13 Australia – 18 India - 23 Argentina – 4 Honduras – 9 Sweden – 14 New Zealand – 19 China - 24 Chile – 5 Mexico - 10 Finland – 15 Hong Kong – 20 United -25 Denmark – 26 Iran – 27 Egypt - 28 Kingdom

5. POISE

6. Objetivo primario • Impacto de la administración de Metoprolol perioperatorio en el riesgo de eventos cardiovasculares (muerte cardiovascular o IAM no fatal o paro cardíaco no fatal) a los 30 días de la cirugía, en pacientes de moderado y alto riesgo (enfermedad cardiovascular aterosclerótica o de alto riesgo de enfermedad coronaria) que se someten a cirugía no cardíaca.

7. Objetivos secundarios • Impacto de la administración de metoprolol al año de la cirugía. • mortalidad total, mortalidad de causa cardiovacular e IAM no fatal.

8. Objetivos secundarios • Tiempo de hospitalización total y en Unidad de Cuidados Críticos. • Evaluación a los 30 días del riesgo de FA clínicamente significativa, reinternación por causa cardíaca, IAM no fatal, paro cardíaco no fatal, mortalidad cardiovascular y total, necesidad de revascularización

9. Objetivos secundarios • Riesgo de ICC a los 30 días. • Riesgo de bradicardia clínicamente significativa a los 30 días. • Riesgo de hipotensión clínicamente significativa a los 30 días.

10. Financiamiento • Canadian Institutes for Health Research (CIHR). • Astra-Zeneca aportó la droga. • 250 dólares canadienses por paciente.

11. Criterios de inclusión • Pacientes que serán sometidos a cirugía no cardíaca con: 1- Edad  45 años. 2- Estadía postoperatoria esperada  24 hs 3- Cumplan 1 de los siguientes criterios:

12. Criterios de inclusión A- Enfermedad coronaria B- Enfermedad vascular periférica C- ACV relacionado a aterotrombosis D- Hospitalizado por ICC en los 3 años previos a la aleatorización E- Será sometido a cirugía vascular mayor F- Cumple 3 de los siguientes criterios: • Cirugía de alto riesgo (intratorácica/peritoneal) • Cirugía de emergencia/urgencia • Historia de ICC • Historia de TIA • Diabetes con insulina o HGO • Creatinina preoperatoria > 2 mg/dl • Edad > 70 años

13. Criterios de exclusión 1- Contraindicaciones para el metoprolol: • Bradicardia (FC < 50 l/min) • B AV 2 o 3 grado sin MCP • Asma activa en la última década/ EPOC con broncoespasmo demostrado en test de función pulmonar

14. 2- Plan de utilizar B bloqueantes preoperatorios o durante los primeros 30 días postoperatorios 3- Evento adverso previo a B bloqueantes 4- Revascularización coronaria completa en los 5 años previos, sin evidencia de isquemia residual 5- Procedimientos quirúrgicos de bajo riesgo (transplante de córnea, procedimientos transuretrales u OFT, reparación de nervios) 6- Uso concomitante de Verapamilo 7- Enrolamiento previo Criterios de exclusión

15. Aspectos operativosEtapa 1 Reclutamiento (Detección, inclusión y firma del Consentimiento Informado). • Participantes: Médico de cabecera o del prequirúrgico, cardiólogos y anestesistas. • -Fuentes de Inclusión: Servicios de prequirúrgicos de Potosí y Perón, Demanda espontánea de cardiología, consultas programadas de cualquier especialidad donde se haya decidido la operación, interconsultas para prequirúrgico y guardia.

16. Etapa 1Reclutamiento cirugías programadas • Chequear criterios de inclusión/exclusión y registrar los elegibles hayan o no aceptado participar del estudio (formulario de screening log) • Explicar al paciente el protocolo y solicitar la firma del Consentimiento Informado • Aclarar al paciente que debe ingresar al pasar 4 hs antes de la cirugía por Farmacia Central (subsuelo) para recibir la primera dosis del estudio y que será contactado por los coordinadores del estudio para aclarar dudas y recordarle el paso previo por Farmacia Central. • Comunicara la brevedad los datos del paciente incluido a los coordinadores del POISE en el HIBA (preferentemente por mail con confirmación de lectura y copia al radiomensaje o bien x TE)

17. Etapa 1Reclutamiento cirugías urgentes (24hs) • Los pacientes > 44 años con cirugías de urgencia intratorácica o intraperiotneal pueden ser una fuente importante de reclutamiento ya que ingresan con 1 solo criterio más: antecedentes de ICC, TIA, diabéticos, creatinina >2mg% o >70 años). • La inclusión de pacientes provenientes de la guardia estará a cargo de los residentes de cardiología (criterios de inclusión/exclusión, firma del consentimiento informado → Farmacia Central (int: 5413 ó 5446) durante las 24 hs además de los coordinadores. • La inclusión de pacientes internados estará a cargo de los responsables de los servicios en donde el paciente esté internado ointerconsultores del prequirúrgico. También comunicar a Farmacia Central y coordinadores.

18. Etapa 2: Aleatorización e intervención prequirúrgica • Chequeo de criterios de inclusión/exclusión y consentimiento informado a cargo de los coordinadores (y de Farmacia Central en casos de operaciones de urgencia) que en dicho caso se dirigirá a la guardia o sitio de internación, aleatorizará y administrará la primera dosis. • Responsables de Aleatorización y administración de 1ra dosis: Farmacia Central (internos 5413 ó 5446 durante las 24 hs) • Informar al responsable de Anestesia el número de pack asignado (ciego). • Intervención prequirúrgica: Metoprolol CR (o placebo) 100 mg vía oral (1/2 comprimido de 200 mg) 2-4 hs antes de la cirugía, inmediatamente después de obtener el N° de aleatorización del paciente. • Los packs se almacenarán en Farmacia

19. Etapa 2: Aleatorización e intervención prequirúrgica • Transporte del pack del paciente rotulado: primero a recuperación donde anestesia administrará la 2da dosis (1ra postoperatoria) IV • Luego acompaña al paciente al lugar de internación postquirúrgico y entrega a enfermería con indicaciones. • A partir de entonce se hace cargo el responsable del estudio del sector: Clínica Médica (Javier Pollán), Terapia Intensiva (Mariela Paz), Terapia Intermedia (Hernán Michelángelo), Cardiología (Diego Perez De Arenaza) con la supervisión de los coordinadores del POISE. • Registro de todo el proceso en la Historia Clínica Electrónica y fichas de enfermería

20. Etapa 3: Intervención prequirúrgica • Participante: Responsable de Farmacia/Anestesia • Metoprolol CR 100 mg vía oral (1/2 comprimido de 200 mg) 2-4 hs antes de la cirugía, o placebo (1/2 comprimido) • Transporte del pack del paciente hasta el lugar de internación postquirúrgico y entrega al responsable del estudio del sector • Informar al equipo quirúrgico que el paciente está en protocolo • Registro de todo el proceso en la Historia Clínica Electrónica según hoja de ruta

21. Etapa 4: Intervención postquirúrgica • Participantes: Responsable en UTIA, Unidad de Terapia Intermedia, Unidad Coronaria, Cirugía • 2da dosis tan pronto como sea posible dentro de las primeras 6 hs postoperatorias (máximo) -Metoprolol 100 mg vía oral o placebo (si tolera vía oral y FC  80 y TAS  100 mm Hg) o • Metoprolol IV o placebo en infusión lenta o bolo. Infusión: 15 mg en minibag de SF a pasar en 60 minutos Bolos: 5 mg (en 2 minutos) cada 5 minutos hasta un máximo de 3 bolos (si TAS  100 mm Hg y FC  50 lat/min al final de cada intervalo de 5 minutos)

22. Etapa 4. Intervención postquirúrgica • Se continúa con metoprolol IV cada 6 hs desde la 2da dosis hasta que sea posible pasar a vía oral. • A la mañana del primer día postoperatorio se administra metoprolol 200 mg vía oral (o placebo), si tolera la vía oral. • Seguirá con 1 comp diario a la mañana de metoprolol 200 mg o placebo, durante 30 días (dar la medicación del estudio al paciente previa al alta) a cargo del servicio participante.

23. Etapa 4: Intervención postquirúrgica • Debe registrarse en la Historia Clínica Electrónica el procedimiento, incluyendo FC y TA previa a la administración • Metoprolol vía oral: -Si FC < 45 o TAS < 100, no se debe administrar esa dosis, y las dosis siguientes serán la mitad -Si FC entre 45-49 y TAS  100 retrasar la dosis 12 hs

24. Etapa 4 • Metoprolol IV lento: Documentar TAS y FC a los 10 min de comenzar la infusión, a los 30 minutos y a los 60 minutos. • Suspender la infusión si la TAS < 100 o FC < 50 en cualquier momento. La próxima dosis será de 10 mg en vez de 15 mg. • Si en cualquier momento desarrolla signos de ICC o broncoespasmo se suspenderá la medicación hasta que el médico tratante decida si es seguro continuar (rápida resolución con B2, monitoreo cercano con la próxima dosis). De continuar ante la resolución del cuadro de ICC, seguirá con 100 mg vía oral o 10 mg IV.

25. Etapa 4 • Si desarrolla B AV 1 grado con PR > 0,30, o B AV de 2 o 3 grado debe suspenderse la medicación hasta la resolución del cuadro o colocación de MCP. Al reiniciar se hará con 100 mg vía oral o 10 mg iv. • De ser necesaria la utilización de un BB durante los primeros 30 días postoperatorios, se debe suspender la medicación del estudio y documentar la utilización abierta del b bloqueante en la historia clínica electrónica. Si se utilizó para controlar la FC en una FA rápida, reinstaurar la medicación del estudio y suspender el B bloq abierto tan pronto como revierta o se controle la FC con otra droga.

26. Etapa 4 • Si se pasó a B bloqueante abierto por angina de pecho, se recomienda suspenderlo y reiniciar la medicación del estudio uno a dos días después de la resolución de los síntomas. • Si el paciente tuvo un paro cardíaco no fatal no debido a asistolia, se recomienda seguir con la medicación del estudio luego de resuelto el cuadro. Si se debió a asistolia suspender la medicación del estudio en forma definitiva. • Si el paciente desarrolla IAM suspender definitivamente la droga del estudio y pasar a b bloq abierto. • Todo procedimiento debe documentarse en la Historia Clínica Electrónica

27. Etapa 4: Seguimiento a corto plazo -ECG: 6-12 hs postoperatorio, día 1 y día 2 -CK-MB: 6-12 hs postoperatorio, día 1, 2 y 3 -Interpretación del ECG (según criterios de isquemia enunciados en el protocolo) y valores de enzimas cardíacas (con valores normales) en la historia clínica electrónica. -Indicación de continuar con la medicación del estudio por 30 días y de visita de control al día 30 con Dr. Tesolín/ Dr. Ciapponi - Informar al Dr. Tesolín/ Dr. Ciapponicualquier evento adverso registrado, retraso/suspensión de la medicación del estudio dentro de las 12 hs de ocurrido, y del alta hospitalaria del paciente (antes de que se realice).

28. Etapa 5: Evaluación previa al alta y CRF • Participantes: Dr. Tesolín / Dr. Ciapponi • Revisión de la Historia Clínica previa al alta para evaluar puntos finales primarios o secundarios. • Llenado de CRFs

29. Etapa 6: Seguimiento a corto plazo • Participantes: Dr.Tesolín / Dra. Wurcel • Contacto telefónico/visita a los 30 días, buscando puntos finales. Si positivo se contactará al médico interviniente para adquirir la documentación correspondiente. • ECG a los 30 días e interpretación según criterios del protocolo. • Registro en la Historia Clínica Electrónica y llenado de CRF.

30. Etapa 7: Seguimiento a largo plazo • Contacto telefónico al año de la cirugía para evaluar puntos finales. • Llenado de Historia Clínica Electrónica y CRF. • Participantes: Dr. Tesolín

31. Distribución sugerida de recursos(según funciones) • Etapa 1 (scren+CI): 30 % • Etapa 3 (interv preQ): 20 % • Etapa 4 (interv postQ): 20 % • Etapas 2 + 5 + 6 + 7 (Coordinación, Evaluación, HCE, CRF alta-mes-año): 30%

32. Representantes del POISE en Argentina a la fecha • Dr. Agustín Ciapponi Coordinadores del POISE en el HIBA • Dr. Agustín Ciapponi • Dr. Pablo Tesolín