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Module 1 sur MPOC Plan de soins pour un diagnostic précoce et une prise en charge efficace

Module 1 sur MPOC Plan de soins pour un diagnostic précoce et une prise en charge efficace. Objectifs d'apprentissge. À la fin de ce programme, les participants seront en mesure de :. .

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Module 1 sur MPOC Plan de soins pour un diagnostic précoce et une prise en charge efficace

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Presentation Transcript

  1. Module 1 sur MPOCPlan de soins pour un diagnostic précoce et une prise en charge efficace

  2. Objectifs d'apprentissge À la fin de ce programme, les participants seront en mesure de :  • Évaluer l’efficacité des différents traitements de la MPOC et appliquer ces données probantes pour améliorer l’état de leurs patients

  3. La MPOC est sous-diagnostiquée • Patients de plus de 40 ans + antécédents de tabagisme de 20 paquets-année qui consultaient leur généraliste pour une raison quelconque • 1003 patients ont subi un test de spirométrie Diagnostic de MPOC? Résultats de la spirométrie Critères de MPOC 20,7 % Normaux79,3 % Oui 32,7 % Non 67,3 % Hill K, et al. CMAJ 2010;182:673-678.

  4. La majorité des patients atteints de MPOC reçoivent leur diagnostic à un stade avancé • La plupart des patients atteints de MPOC consultent un médecin lorsqu’ils en sont à un stade avancé1 • À ce point, la maladie chronique est considérée comme substantielle et les comorbidités générales se sont déjà installées2 • MAIS : près de 40 % des patients se présentent à un stade précoce1 • Le dépistage précoce est possible grâce au recours accru à la spirométrie en médecine familiale 1. Kornmann O, et al. Respiration 2003;70:67-75. 2. Palmqvist M, et al. COPD 2008;5:235-56.

  5. Question pour la discussion ? ? Comment poser un diagnostic juste de MPOC le plus tôt possible? ? ?

  6. Plan de soins de la MPOC en médecine générale Le patient est-il âgé de ≥ 40 ans? Oui Non Ce patient fume-t-il ou a-t-il déjà fumé? Oui Non Lui avez-vous posé les questions qui identifient les patients potentiellement atteints de MPOC? Oui Non Avez-vous effectué/demandé un test de spirométrie? Oui Non • Plan de traitement • Pharmacothérapie appropriée • Soulagement au besoin • ACLA et/ou ag. β2 à action prolongée • ACLA et/ou CSI/ag. β2 à action prolongée tous les jours • Vaccination • Réadaptation pulmonaire • Éducation • Plan d’action pour la MPOC Ce patient répond-il aux critères de la MPOC? Oui Non Rapport VEMS/CVF :< 0,7 Déterminez la gravité de la MPOC en fonction de leur VEMS ACLA : anticholinergique à longue durée d’action O’Donnell DE, et al. Can Respir J 2008;15(Suppl A):1A-8A

  7. 1. O’Donnell DE, et al. Can Respir J 2008;15(Suppl A):1A-8A 2. Price D, et al. Prim Care Respir J 8:216-223. La spirométrie est essentielle au diagnostic de la MPOC • Les résultats de la spirométrie après l’administration d’un bronchodilatateur permettent d’établir la présence de MPOC et sa gravité1,2 • Exclut rapidement un diagnostic de MPOC si le rapport VEMS/CVF retourne à la normale après un test de provocation avec un bronchodilatateur1 Rôle de la spirométrie dans le diagnostic de MPOC1 • Un rapport VEMS/CVF < 0,7 est nécessaire pour poser un diagnostic de MPOC • ET • Légère : VEMS ≥ 80 % de la valeur prédite • Modérée : 50 % ≤ VEMS< 80 % de la valeur prédite • Grave : 30 % ≤ VEMS < 50 % de la valeur prédite • Très grave : VEMS < 30 % de la valeur prédite Normal 5 4 Obstructif 3 Volume, litres VEMS = 1,8 L CVF = 3,2 L VEMS/CVF : 0,56 2 1 1 2 3 4 5 6 Temps, secondes

  8. Question pour la discussion ? ? Une fois le diagnostic confirmé, comment définissez-vous les objectifs thérapeutiques? ? ?

  9. Objectifs de la prise en charge de la MPOC Soulager les symptômes Prévenir/prendre en charge les exacerbations Améliorer la qualité de vie O’Donnell DE, et al. Can Respir J 2008;15(Suppl A):1A-8A

  10. Objectifs de la prise en charge de la MPOC Soulager les symptômes Dyspnée, toux chronique, expectorations Prévenir/prendre en charge les exacerbations Améliorer la qualité de vie O’Donnell DE, et al. Can Respir J 2008;15(Suppl A):1A-8A

  11. Comprehensive Management of COPD

  12. O’Donnell DE, et al. Can Respir J 2008;15(Suppl A):1A-8A Une fois la MPOC diagnostiquée, la prise en charge efficace vise les objectifs suivants :

  13. Graphique : Fletcher C, Peto R. BMJ 1977;1: 1645-1648. 1. O’Donnell DE, et al. Can Respir J 2008;15(Suppl A):1A-8A L’abandon du tabac est la mesure de prévention primaire et secondaire la plus efficace pour la MPOC1 Déclin de la fonction respiratoire par rapport au tabagisme 100 % N'a jamais fuméou n’est pas enclin à le faire 75 % A arrêté à 45 ans A fumé régulièrementet est vulnérable aux effets du tabagisme VEMS(% de la valeur à l’âge de 25 ans) 50 % Age 52 with equivalentFEV1 of a 75 year old 25 % A arrêté à 65 ans 0 % 25 50 75 Âge (années)

  14. Les 5 principes de la consultation antitabac auprès des patients Les 5 principes  Questionner Conseiller Évaluer Soutenir Suivre Veuillez consulter ce site Web pour obtenir de plus amples renseignements : http://www.ucanquit2.org/helpsomeonequit/healthprofessionals/FiveAs.aspx

  15. Les 5 principes de la consultation antitabac auprès des patients (suite) Questionnezle patient, lors de chaque visite, afin d’en savoir plus sur sa consommation de tabac et prenez note de ces réponses. Conseillez le patient d’une façon claire, sans poser de jugement, et personnalisez vos suggestions antitabac. Montrez-lui que vous comprenez qu’arrêter de fumer est difficile et exigeant, mais dites-lui également que ce défi peut s’avérer l’action la plus importante qu’il posera pour sa propre santé ainsi que celle de sa famille. Évaluez le degré de motivation et d’intérêt à cesser de fumer du patient. Ses réponses à vos questions à ce sujet auront un impact sur la prochaine étape du processus. S’il est motivé à arrêter de fumer, vous pourrez lui offrir du soutien et des outils (diapo suivante). Dans le cas contraire, vous aiderez le patient à déterminer ce qui l’empêche de passer à l’action. Five A’s of Counseling Patients. Disponible au http://www.ucanquit2.org/helpsomeonequit/healthprofessionals/FiveAs.aspx

  16. Les 5 principes de la consultation antitabac auprès des patients (suite) Five A’s of Counseling Patients. Disponible au http://www.ucanquit2.org/helpsomeonequit/healthprofessionals/FiveAs.aspx Soutenez le patient en lui créant un plan antitabac spécifique. Ce plan comprendra du matériel d’information, des ressources, des médicaments ou l’orientation vers un autre professionnel de la santé. Encouragez-le à choisir une date d’arrêt et fournissez-lui du soutien et de la rétroaction. Suivez le patient en planifiant des visites de suivi. Si le patient recommence à fumer, faites-lui savoir que vous et votre équipe serez là pour l’aider à repartir du bon pied. Rappelez-lui qu’arrêter de fumer demande de la pratique et que la première tentative n’est pas toujours celle qui sera fructueuse.

  17. Abandon du tabac – Pharmacothérapie D’après Wu P, et al. BMC Public Health 2006; 6:300.

  18. Symptômes : Le traitement quotidien doit cibler le moment de la journée où les symptômes sont le plus incommodants Le matin est un moment important pour les symptômes, le bain et l’habillage étant les activités les plus touchées 100 Essoufflement (n = 1769) Mucosités (n = 1552) 80 Toux (n =1433) 70,9 Respiration sifflante (n = 1018) 60,1 60 Oppression thoracique (n = 690) % de patients 45,4 45,4 43,4 40 26,1 25,5 25,4 25,1 22,5 19,5 18,7 18,3 17,3 16,6 16,7 20 16,3 14,9 11,8 10,6 0 Matin patients ayant répondu «au réveil» ou «plus tard le matin» Après-midi Soirée Nuit Kessler R, et al. Eur Respir J 2011;37:264-272

  19. Objectifs de la prise en charge de la MPOC Soulagerles symptômes Améliorer la qualité de vie Prévenir/prendre en charge les exacerbations • Réduction de la fatigue • Meilleure tolérance à l'effort O’Donnell DE, et al.Can Respir J 2008;15(Suppl A):1A-8A

  20. Un ACLA +/- un CSI/agoniste β2 à action prolongée améliore l’état de santé de façon soutenue sur 4 ans Amélioration de la qualité de vie liée à la santé sur 4 ans, mesurée par le St. George's Respiratory Questionnaire (SGRQ) (p < 0,001) 50 Placebo(n = 2337) 45 AméliorationScore total au SGRQ (unités) * Tiotropium(n = 2478) * 40 * * * * * * 35 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 Mois *p < 0,001 Durée de l’étude : 4 ans D’après Tashkin DP, et al. N Engl J Med 2008;359:1543-54.

  21. L’association ACLA +/- un CSI/agoniste β2 à action prolongée améliore l’état de santé chez les patients atteints de MPOC Tio + flut/sal 50/500 µg 2 f.p.j. Tio + sal 50 µg 2 f.p.j. Tio + placebo Déclin de l’état de santé 0 -2 Variation moyenne du score total au SGRQ par rapport au départ -4 -6 b ap = 0,01 vs placebo bp = 0,02 vs placebo -8 Amélioration de l’état de santé a Durée de l’étude : 12 mois Aaron S, et al. AIM 2007;146:545-555.

  22. Une dose modérée de CSI/agoniste β2 à action prolongée améliore l’état de santé de façon soutenue sur 12 mois budésonide/ formotérol budésonide formotérol 0 –1 –2 –3 Variation moyenne du score SGRQ total depuis la randomisation - 3,0 * Différence importante sur le plan clinique –4 - 4,1 ** –5 –6 –7 - 7,5 *** –8 p = 0,001 bud/form (200/6 µg 2 f.p.j.) vs budésonide (200 µg 2 f.p.j.) p = 0,014 bud/form (200/6 µg 2 f.p.j.) vs formotérol (6 µg 2 f.p.j.) ***p < 0,001, **p < 0,01, *p < 0,05 vs placebo Durée de l'étude : 12 mois Calverley PM, et al. Eur Respir J. 2003;22:912-9.

  23. État de santé : Une meilleure tolérance à l’effort atténue les symptômes et améliore la qualité de vie Impact clinique Dyspnée Fatigue Relation entre les effets de la réadaptation pulmonaire et la qualité de vie2 Émotions 0 0.25 0.5 0.75 1 1.25 1.5 Effet du traitement (changement du score CRQ) La réadaptation pulmonaire et les programmes d’exercice améliorent significativement1 : • la dyspnée • atténuent la fatigue • l’endurance à l’effort • la qualité de vie • réduisent le risque d’hospitalisation O’Donnell DE, et al. Can Respir J 2008;15(Suppl A):1A-8A Lacasse Y, et al. EuraMedicophys. 2007;43:475-485. D’après Lacasse Y, et al. 2007

  24. Objectifs de la prise en charge de la MPOC Soulager les symptômes Prévenir/prendre en charge les exacerbations Améliorer la qualité de vie Déclin ralenti de la fonction respiratoire et maintien de la qualité de vie O’Donnell DE, et al. Can Respir J 2008;15(Suppl A):1A-8A

  25. Sans diagnostic ni intervention, les patients pourraient voir un impact significatif sur la qualité de vie et la morbidité1,2 Impact négatifsurla qualité de vie Impact sur les symptômeset la fonction respiratoire EXACERBATIONS Déclin accéléréde la fonction respiratoire Utilisation accrue des ressources de santé et haussedes coûts Mortalité accrue O’Donnell DE, et al. Can Respir J 2008;15(Suppl A):1A-8A Tinkelman DG, et al. Prim Care Respir J 2007;16:41-48.

  26. 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 La mortalité associée à la MPOC augmente avec le nombre d’exacerbations Absence d’exacerbation aiguë de la MPOC (n = 163) 1-2 exacerbations aiguës de la MPOC (n = 105) ≥ 3 exacerbations aiguës de la MPOC (n = 36) * Probabilité de survie † †† 0 10 20 30 40 50 60 Durée (mois) Une exacerbation aiguë de la MPOC est une exacerbation qui nécessite l’hospitalisation *p < 0,0002 ; †p = 0,069; ††p < 0,0001 Soler-Cataluna JJ, et al. Thorax 2005;60:925-931.

  27. Un ACLA +/- un CSI/agoniste β2 à action prolongée réduit significativement les exacerbations de la MPOC sur 4 ans Le tiotropium a significativenent réduit le nombre d’exacerbations vs le groupe témoin 80 * Tiotropium Placebo 60 40 Probabilité d’exacerbation (%) Réduction de 14 % du nombre moyen d’exacerbations sous tiotropium RRI : 0,86IC : 0,81-0,91 20 0 36 42 48 0 6 12 18 24 30 Mois Nbre à risque 709 545 610 460 26 21 Tiotropium Placebo 2986 3006 1996 1815 1486 1284 1223 1010 983 776 838 634 *p < 0,001 Tashkin DP, et al. N Engl J Med 2008;359:1543-1554.

  28. De fortes doses de CSI/agoniste β2 à action prolongée réduisent les exacerbations de 25 % SALM/PFRéduction de 25 %des exacerbations vs placebo 1,13 1,2 0,97* 1 0,93* 0,85*†‡ 0,8 p < 0,001 vs placebo †p = 0,002 vs SALM ‡p = 0,024 vs PF 0,6 Nombre moyen d'exacerbations/année 0,4 0,2 0 PF Placebo SALM SALM/PF Traitement Durée de l’étude : 3 ans SALM : salmétérol (50 µg 2 f.p.j.); PF : propionate de fluticasone (500 µg 2 f.p.j.) SALM/PF : salmétérol/fluticasone (50/500 µg 2 f.p.j.) • Calverley PMA, et al. N Engl J Med 2007;356:775-89.

  29. 0,4 BUD/FORM + TIO PBO + TIO 0,3 0,2 Exacerbations/patient 0,1 0,0 0 15 30 45 60 75 90 Jours écoulés depuis la randomisation Des doses modérées de CSI/agoniste β2 à action prolongée réduisent les exacerbations de 62 % Réduction de 62 % du taux d’exacerbations graves Rapport : 0,38 (IC à 95 % : 0,25-0,57) p < 0,001 Régression de Poisson Durée de l’étude : 3 mois BUD/FORM = budésonide/formotérol 320/9 µg 2 f.p.j. PBO = placebo; TIO = tiotropium (18 µg 1 f.p.j.) Welte T, et al. Am J Respir Crit Care Med 2009;180:741-750.

  30. Des doses modérées de CSI/agoniste β2 à action prolongée réduisent le recours aux corticothérapies par voie orale durant les exacerbations CSI/ag. ß2 à action prolongée vs formotérol CSI/ag. ß2 à action prolongée vs budésonide CSI/ag. ß2 à action prolongée vs placebo 0 -5 -10 -15 Nbre moyen de corticothérapies par voie orale/patient/année -20 -25 -30 - 28,2 %* - 30,5 %* -35 -40 -45 - 44,7 %* * p < 0,05 CSI/agoniste β2 à action prolongée : budésonide/formotérol (160/4,5 µg 2 f.p.j.); budésonide (200 µg 2 f.p.j.); formotérol (4,5 µg 2 f.p.j.) Calverley PM, et al. Chest 2003;22:912-6.

  31. Effets de l’éducation en autogestion de la MPOC Groupe d’éducation sur l’autogestion Groupe sur les soins habituels Nombre de visites à l’urgence Nombre d’admissions à l’hôpital Bourbeau J, et al. Arch Int Med 2003;163:585-91.

  32. Bourbeau J, et al. Chest 2006;130:1704-1711. O’Donnell DE, et al. Can Respir J 2008;15(Suppl A):1A-8A 3. Lignes directrices canadiennes en santé respiratoire. Accessible à : http://www.lignesdirectricesrespiratoires.ca/sites/all/files/MPOC-plan-daction_1.pdf Consulté le 12 janvier 2011. 4. The Lung Centre. Accessible à : http://lungcentre.vch.ca/ourClinic/Action_Plan_Both.pdf Consulté le 12 janvier 2011. 5. Living Well with COPD . Accessible à http://livingwellwithcopd.com/local/files/posters/french/BISP6_041F_PlanofAct_LB_HiRes.pdf Consulté le 12 janvier 2011. Comment médecins et patients peuvent-ils s’entraider pour améliorer l’éducation et la prise en charge personnelle? • Aviser les patients que la MPOC est une maladie évolutive et chronique1,2 • Présenter le plan de traitement pharmacologique et le plan de traitement non pharmacologique • Expliquer à quoi sert chaque médicament prescrit • Fournir aux patients un plan d’action écrit pour la prise en charge et le suivi1,2 • Plans d’action canadiens contre la MPOC* • - Décrivent comment les patients peuvent prendre en charge eux-mêmes la MPOC en cas d’aggravation ou d’exacerbation • * Veuillez vous reporter à votre guide du participant pour des exemples de plans d’action et vos ressources en ligne3

  33. Liste de contrôle simple pour évaluer la prise en charge de la MPOC lors de la visite initiale • Ce patient a-t-il eu un test de spirométrie? • Confirme-t-il la présence d’une MPOC? • Le patient fume-t-il toujours? (Est-il prêt à arrêter?) • Quelle est la gravité de sa maladie? • A-t-il des exacerbations? • Quels sont ses symptômes? • Où dois-je commencer la pharmacologie pour la MPOC? • Que puis-je faire sur le plan non pharmacologique? • Vaccination, réadaptation, éducation, plan d’action

  34. Question pour la discussion ? ? Comment appliquer ces apprentissages à la pratique clinique? ? ?

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