ANALGESIA CONTROLADA POR EL PACIENTE (PCA)

1. ANALGESIA CONTROLADA POR EL PACIENTE (PCA) Eliana Castañeda Marín Residente de anestesiología y reanimación UdeA

2. Definición • Concepto amplio • No limitado a bombas de PCA • No limitado a un analgésico particular • No limitado a una vía Anesthesiology Clin 28 (2010) 587–599

3. HISTORIA • Manejo inicial de dolor vía IM • Roe 1963: opioides IV • Sechzer pionero de la PCA Demanda por enfermera y luego por máquina • Primeros modelos: DEMAND DROPMASTER, DEMANALG • 1976: Primera bomba en el mercado CARDIFF PALLIATOR Anesthanalg 2005;101:S44–S61

4. Principio farmacológico MCP MEAC Puntaje de dolor Patient-Controlled Analgesia. Grass, Jeffrey; Anesthesia & Analgesia. 101(5S) Supplement:S44-S61, 2005.

5. Principio farmacológico PCA Dosis IM convencional Sedación Analgesia Concentración efectiva mínima Dolor Anesthanalg 2005;101:S44–S61

6. Modos • Dosis por demanda • Infusión basal + dosis por demanda • Infusión por demanda • Infusión preprogramada variable + dosis por demanda • Dosis demanda más infusión con retroalimentación

7. Parámetros PCA • Dosis límite • Infusión Basal • Dosis Bolo • Dosis de Carga • Intervalo de bloqueo

8. Dosis de carga • Se usa para titular • Dosis inicial de analgésico necesaria para establecer analgesia • Gran variación interindividual • No influencia consumo posterior de analgésicos

9. Dosis Bolo • Cantidad administrada cuando el paciente presiona el botón • Óptima: Analgesia satisfactoria sin efectos adversos excesivos • Puede ser ajustada AnesthesiologyClin N Am 23 (2005) 109– 123

10. Intervalo de bloqueo Depende de: tipo de fármaco, ruta de administración, tamaño de dosis bolo • Dosis adicional • Dosis 5-10 min AnesthesiologyClin N Am 23 (2005) 109– 123

11. Dosis límite Máximo número de dosis en tiempo dado No evidencia de mejoría seguridad Infusión basal • Infusión constante • No mejoría control analgésico • Útil en pacientes consumidores de opioides AnesthesiologyClin N Am 23 (2005) 109– 123

12. Relación demanda /entrega • Indicador de adecuada analgesia • Relación 3:1 programación inadecuada o mala utilización del paciente AnesthesiologyClin N Am 23 (2005) 109– 123

13. Fármacos Anesthanalg 2005;101:S44–S61

14. Fármacos • MORFINA • Opioide de elección • Agonista µ • Metabolito activo por glucuronidación • Eliminación renal • No usar si creatinina mayor de 2 • FENTANILO • Vida media más corta • Pico de acción mas rápido • Falla renal • HIDROMORFONA • 5 a 6 veces más potente • No tiene eliminación renal • IRC, intolerancia a morfina • MEPERIDINA • Metabolito activo: normeperidina • Neurotóxico • No en Falla renal o en convulsiones • TRAMADOL • Dosis techo • Más nauseas y vómito • Efecto opioide y no opioide Anesthanalg 2005;101:S44–S61 Drugs 2006; 66 (18): 2321-2337

15. Inicio de PCA Algoritmo • Dosis:Morfina 1 mg o hidromorfona 0,2 mg • o Fentanyl 25-30 µg • Bloqueo: 6-8 min • Sin infusión basal • Sin límite en 4h • Inadecuado control del dolor • Mejoría satisfactoria • Recibe 2-3 demandas por hora? • Continuar igual régimen • Sí • No En el paciente consumidor crónico, y cuando hay tolerancia usar infusión basal • Sedado? • Reeducar el paciente • Sí • No • Control adecuado del dolor • Agregar adyuvantes no opioides (AINEs, técnica regional) • Administrar bolo y aumentar dosis bolo a 1,5-2 mg • Bolo e infusión basal a 1 mg/h • Control inadecuado del dolor Anesthanalg 2005;101:S44–S61

16. Problemas con la PCA • Errores de programación Los más frecuentes: • Sedación excesiva • Depresión respiratoria • Inadecuado control del dolor Drugs 2006;66:2321–37

17. Problemas con la PCA El paciente Entrenamiento Disminución movilidad Problemas con la ruta específica Drugs 2006;66:2321–37

18. Efectos secundarios Todos los opiodes los producen, pero hay variación interindividual Current and DevelopingMethodsof Patient-Controlled Analgesia, Anesthesiology Clin 28 (2010) 587–599

19. Seguridad de la PCA • Depresión respiratoria • Epidural 0.4 % • IM 0.9 % • Infusiones continuas IV mayor de 30 % en algunas series y no ofrece ventajas • PCA sola 0.25 % Anesthanalg 2005;101:S44–S61

20. Factores que influyen en la eficacia de la PCA • Edad • Género • Peso • Uso crónico de opioides: Mayor consumo • Factores psicológicos AnesthesiologyClin N Am 23 (2005) 109– 123

22. Beneficios de la PCA • Efectividad • Menor consumo de opioides • Seguridad y efectos adversos • Costoefectividad • Satisfacción • Estancia hospitalaria • Complicaciones pulmonares Mejor analgesia Mayor satisfacción del paciente Current and DevelopingMethodsof Patient-Controlled Analgesia, Anesthesiology Clin 28 (2010) 587–599 Drugs 2006; 66 (18): 2321-2337

23. Estrategias para mejorar la efectividad • No usar como única técnica • Uso de AINE, técnicas regionales, infiltración de heridas • Combinación con : • Lidocaína: No beneficio • Ketamina: Mezcla 1 : 1 con morfina y bloqueo de 8 min. • Sulfato de magnesio mezcla 30 : 0.4 con morfina ahorra opioides

24. Cirugía torácica beneficio claro: mejor analgesia, ahorrador de opioides Br J Anaesth 2010; 104: 401–6

25. 55 estudios 2023 pacientes con PCA-1838 control Mejor control del dolor, mayor satisfacción Mayor consumo de opioides, mayor prurito The Cochrane Library 2011, Issue 3

26. Rutas de administración • Intravenosa • Epidural • Subcutánea • Oral • Transdérmica Current and DevelopingMethodsof Patient-Controlled Analgesia, Anesthesiology Clin 28 (2010) 587–599

27. Epidural • La otra ruta más estudiada • Mezclas con opioides a concentraciones similares a las de infusión continua • Bolos de 2-4 ml, bloqueo de 10-20 minutos, infusión continua de 3-10 ml/hora • Más satisfacción • Menos intervención

28. CONCLUSIONES • Método que ofrece mayor satisfacción por su inherente sensación de control. • PCA IV es una técnica que debe combinarse con otros analgésicos, en el contexto de analgesia multimodal. • PCA IV es inferior a técnicas regionales, pero concepto PCA ya está incluyendo estas técnicas.

29. Gracias