El sangrado en el paciente traumático

1. El sangrado en el paciente traumático E. Mayzner-Zawadzka (modificado por A. Martínez)

2. Epidemiología • El traumatismo multiorgánico es la tercera principal causa de muerte en la población de menos de 40 años Lynn M Bloodline Reviews 2001; 1

3. Mortalidad • Existen tres periodos característicos por un alto nivel de mortalidad: • 50% mueren en el lugar del accidente • Más de la mitad debido a la hemorragia • 30% mueren durante el periodo inicial de hospitalización • Más de la mitad debido a la hemorragia • Muerte debido a complicaciones tardías • Sepsis o fallo multiorgánico Lynn M Bloodline Reviews 2001; 1

4. Mortalidad • El sangrado masivo es una de las razones de la alta mortalidad durante el periodo inicial postraumático: • Sangrado > 150 ml/kg de peso corporal • Sangrado > 1,5 ml/kg/min durante > 20 min • Transfusión equivalente al volumen de circulación sanguínea en un periodo de 24 h • Transfusión equivalente al 50% del volumen de circulación sanguínea en un periodo de 3 h

5. Causas del sangrado postraumático • Primarias: Lesión mecánica de órganos y vasos • Secundarias:Coagulopatía Lynn M Bloodline Reviews 2001; 1

6. Etiología de la coagulopatía en el paciente traumático grave • Transfusiones masivas • Coagulopatía dilucional • Coagulopatía de consumo • Hiperfibrinolisis • Hipotermia • Acidosis • Hipocalcemia Martinowitz U Bloodline Reviews 2001; 1

7. Coagulopatía en el paciente traumático • La lesión severa, además de eventos patofisiológicos múltiples, puede causar el fracaso hemostásico • La patogénesis de la coagulopatía severa postraumática es compleja. Prácticamente cada aspecto de la cascada normal de la coagulación está afectada en el paciente traumático frío y acidótico

8. Coagulopatía en el paciente traumático • Después del accidente traumático, el sistema de la coagulación puede ser activado • Esta activación se caracteriza por: • Consumo de inhibidores • Activación del sistema fibrinolítico • Alteración en la función y cantidad de plaquetas Vallet B, Wiel E Crit Care Med 2001; 29: S36

9. Coagulopatía en el paciente traumático • El cuadro clínico de una respuesta incontrolada del sistema de la coagulación tiene dos posibles consecuencias finales: • Trombosis • Sangrado Vallet B, Wiel E Crit Care Med 2001; 29: S36

10. Patogénesis de la coagulopatía en el paciente traumático • Hemodilución • Trombocitopenia dilucional • Consumo de los factores de coagulación y anticoagulación • Fibrinógeno • Antitrombina III, proteína C, proteína S Lynn M et al. In Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2002

11. Patogénesis de la coagulopatía en el paciente traumático • Hipotermia • Función plaquetaria disminuida • Coagulación prolongada • Equilibrio del sistema fibrinolítico • Trastornos metabólicos • Acidosis metabólica Lynn M et al. In Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2002

12. Tratamiento de la coagulopatía Aporte de: • PFC, si TP o APTT no son normales • Plaquetas, si el recuento de plaquetas < 50 x 109/L • Crioprecipitados, si el fibrinógeno < 1 g/L • Antifibrinolíticos, si hiperfibrinolisis • Complejo protrombínico, si sangrados continuos • DDAVP en pacientes seleccionados

13. Tratamiento de la coagulopatía Además de: • Calcio • Corrección del equilibrio ácido básico • Mantenimiento de la normotermia

14. PFC: Indicaciones • Deficiencias de un único factor de la coagulación • Para reemplazar las deficiencias hereditarias de un único factor de la coagulación para el cual no está disponible el producto libre de virus • Deficiencias de múltiples factores de la coagulación • Cuando están presentes deficiencias multifactoriales asociadas con sangrado severo o CID British Committee for Standards in Haematology. 2004

15. PFC: Indicaciones • Reversión del efecto de la warfarina • No debe ser usado nunca en ausencia de sangrado • Sangrado quirúrgico y transfusión masiva • Sólo con la coagulación alterada • Coagulación intravascular diseminada (CID) • Sólo si hay sangrado significativo British Committee for Standards in Haematology. 2004

16. PFC: Dosis • El PFC debe ser administrado hasta alcanzar un mínimo del 30% de la concentración del factor plasmático • 10-15 ml/kg generalmente incrementará los factores de la coagulación del plasma hasta el 30% de lo normal • Cuatro unidades de PFC producen aproximadamente un incremento de un 10% en los factores de la coagulación Dosis inicial PFC = 10-15 ml/kg Menzebach A et al.Eur J Anesthesiol 2003; 20: 764; British Committee for Standards in Haematology. 2004; American Society of Anesthesiologists Anesthesiology 1996; 84: 732

17. Crioprecipitado • Propiedades básicas • Contiene factor VIII, vWF, factor XIII, fibronectina y fibrinógeno • Volumen típico por unidad = 20-40 ml • Cada unidad debe contener al menos 140 mg de fibrinógeno y 70 IU/ml de factor VIII British Committee for Standards in Haematology. 2004; American Society of Anesthesiologists Anesthesiology 1996; 84: 732; College of American Pathologists JAMA 1994; 271: 777

18. Crioprecipitado: Indicaciones • Hipofibrinogenemia (fibrinógeno < 1 g/L) con sangrado en transfusión masiva y CID • Sangrado en pacientes con enfermedad de von Willebrand • Sangrado en pacientes con hemofilia A (factor VIII no disponible) British Committee for Standards in Haematology 2004

19. Plaquetas: Indicación General • La transfusión de plaquetas está indicada para la prevención y tratamiento de la hemorragia con trombocitopenia o defectos en la función plaquetaria Guidelines for the use of platelet transfusions Br J Haematol 2003; 122: 10

20. Plaquetas: Indicaciones • Fracaso de la médula ósea • Profilaxis de la cirugía y procedimientos invasivos • Trastorno de la función plaquetaria • Transfusión masiva • Coagulación intravascular diseminada • Trombocitopenias inmunológicas Guidelines for the use of platelet transfusions Br J Haematol 2003; 122: 10

21. Plaquetas durante la transfusión masiva • El recuento de plaquetas no debe ser < 50 x 109/L • Se recomienda un nivel de 100 x 109/L para aquellos pacientes con múltiples traumas o lesiones Objetivo en el recuento de plaquetas > 50 x 109/L American Society of Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy Anesthesiology 1996; 84: 732; College of American Pathologists JAMA 1994; 271: 777; Guidelines for the use of platelet transfusions Br J Haematol 2003; 122: 10

22. Desmopresina (DDAVP) • Análogo sintético de la hormona antidiurética L-arginina vasopresina • Mecanismos de acción • Liberación del factor de von Willebrand factor (vWF) de los lugares de almacenamiento endotelial • Incremento en la densidad de los receptores glicoproteineicos en la superficie plaquetaria • Incremento de los niveles plasmáticos del factor VIII y t-PA Lethagen S et al.Haemophilia 2000; 6: 15; Lethagen S et al.Acta Chir Scand 1990; 156: 597; Agnelli G et al.Haemostasis 1995; 25: 241

23. Desmopresina (DDAVP) • Indicaciones • Sangrado urémico • Sangrado durante la cirugía cardiaca • Reintervención quirúrgica • Reemplazo de la válvula • Pacientes tratados preoperatoriamente con aspitina • Sangrado no quirúrgico en la UCI • Dosis: 0,3 µg/kg i.v. durante 30-45 minutos • Otra dosis debe ser repetida > 6 horas después DeLoughery T Curr Opin Hematol 1999; 6: 329; Menzebach A et al.Eur J Anesthesiol 2003; 20: 764; Kam PC Heart Lung 1994; 23: 333

24. Medida de emergencia Existen ciertas situaciones donde los procedimientos estándar no producen el efecto esperado • “Tratamiento de emergencia” en tales casos, puede ser rFVIIa • rFVIIa ha sido usado hasta ahora para compensar la falta de los factores de VIII, IX y X en coagulopatías congénitas y tendencia hemorrágica Martinowitz U et al.J Trauma 2001; 51: 431

25. Vía intrínseca Vía extrínseca IX Factor tisular + VII Vía FT Contacto X FT-VIIa XI Vía común PL XIIa HKa Protrombina XIa PL (Tenase) IXa PL VIIIa Xa XIII Va (Prothrombinase) Trombina Proteína C Proteína S Antitrombina III XIIIa Fibrina (fuerte) Fibrina (débil) Fibrinógeno Coagulación

26. Factor VIIa Recombinante • El papel del factor VII (FVII) en la coagulación • El FVII forma un complejo con el factor tisular en el lugar de la lesión que inicia la hemostasia • FVII activa la formación de trombina y plaquetas • FVII estimula la formación del coágulo de fibrina estable • El incremento en la concentración del FVIIa lleva a incrementar la tasa de formación de trombina • Una dosis suprafisiológica de FVII puede compensar la falta de los factores VIII o IX Von Depka M Intensive Care Med 2002; 28: S222

27. Los procedimientos estándar no son efectivos cuando…. …el sangrado no se detiene a pesar de: • Control quirúrgico del sangrado • Terapia con: • PFC 5-10 ml/kg de peso corporal • Crioprecipitado 1-2 U/10 kg de peso corporal • Plaquetas 1-2 U/10 kg de peso corporal • Corrección del equilibrio ácido básico • pH > 7.1 • Tentativa de mantener la normotermia Polish National Consultants for Anaesthesiology and Intensive Care 2003

28. Indicaciones para el uso del rFVIIa • Pacientes postraumáticos • Con hemorragia masiva e incontrolada que es una amenaza vital • Cuando los procedimientos quirúrgicos estándar fracasan para llevar a cabo la hemostasia Polish National Consultants for Anaesthesiology and Intensive Care 2003

29. Indicaciones para el uso del rFVIIa • Pacientes quirúrgicos • Durante el periodo peroperatorio • Cuando la intervención no puede terminar ni continuar debido a un sangrado incontrolado por causas no quirúrgicas • Cuando el intento de restaurar la homeostasis con las medidas estándar suplementarias no ha tenido éxito Polish National Consultants for Anaesthesiology and Intensive Care 2003

30. Indicaciones para el uso del rFVIIa • Pacientes en espera de la cirugía • Cuando el inicio de la cirugía es imposible debido a alteraciones masivas de la coagulación • Existe un alto riesgo de sangrado intraoperatorio • Circunstancias inadecuadas o falta de tiempo para preparar el paciente para la cirugía debido al estado del mismo Department of Anaesthesiology and Intensive Care, Warsaw Medical University, Poland.

31. Criterios para el uso del rFVIIa…. …Cuando los procedimientos quirúrgicos estándar y otras medidas suplementarias fracasan en el contol del sangrado • Pacientes traumáticos y peroperatorios: • Transfusión de CGR ≥ 3-5 IU/ 70 kg de peso corporal • Clases II/III según la ATLS • La localización del sangrado supone una amenaza directa para la vida del paciente • Pacientes en espera de la cirugía: • INR > 1,5 Polish National Consultants for Anaesthesiology and Intensive Care 2003

32. Criterios para el uso de rFVIIa…. … Cuando los procedimientos quirúrgicos estándar y otras medidas suplementarias fracasan en el control del sangrado • Criterios adicionales • Fibrinógeno ≥ 50 mg/dL (recomendado ≥ 100 mg/dL) • Plaquetas ≥ 50.000 (recomendado ≥ 100.000) • El equilibrio ácido-base debe ser mantenido ≥ pH 7.1 • La hipotermia no es un factor limitante, sin embargo la temperatura corporal debe ser corregida para acercarse a la normotermia (cuando sea posible) Polish National Consultants for Anaesthesiology and Intensive Care 2003

33. Dosis y administración del rFVIIa: • Una única dosis terapéutica que habitualmente se encuentra en el rango de 40-120 µg/kg de peso corporal • La dosis depende de: • Gravedad clínica • Circunstancias clínicas del sangrado • Dinámica del sangrado • Región del cuerpo o del órgano donde se encuentra la fuente del sangrado • Si la hemostasia no mejora en 15-20 minutos, una dosis, de al menos, la misma magnitud debe ser administrada Polish National Consultants for Anaesthesiology and Intensive Care 2003

34. Informes de casos… • 4 casos de pacientes traumáticos

35. Paciente 1

36. Paciente 1 N* = sin datos disponibles

37. Paciente 1 • El paciente murió al segundo día por fallo multiorgánico

38. Paciente 2

39. Paciente 2

40. Paciente 2 • El paciente fue dado de alta de la UCI al tercer día con buen estado general

41. Paciente 3

42. Paciente 3 N* = sin datos disponibles

43. Paciente 3 • El paciente fue dado de alta de la UCI al octavo día con buen estado general

44. Paciente 4

45. Paciente 4

46. Paciente 4 • El paciente fue dado de alta de la UCI al tercer día con buen estado general

47. Conclusión • Durante los tres últimos años, el rFVIIa ha sido usado en Polonia como un “tratamiento de emergencia” en más de 500 casos donde el sangrado no podía ser detenido usando tratamientos clásicos • En el 90% de los pacientes se logró una hemostasia satisfactoria Department of Anaesthesiology and Intensive Care, Warsaw Medical University, Poland