El PACIENTE DIFICIL

1. El PACIENTE DIFICIL

2. El PACIENTE DIFICIL • El equivalente médico a la guerra es el paciente difícil • Los “soldados doctores” se enfrentan a todo tipo de tareas clínicas, horarios pesados y tramites administrativos pero cuando tienen que vérselas con los pacientes denominados “desagradables” “problemáticos”, o incluso “odiosos” deben librar la peor de las batallas profesionales, con riesgo de cometer errores clínicos, trastornar su vida privada, sentirse invadidos y acabar siendo demandados. • Lipsitt DR: Medical and psychologicalCharacteristics of “crocks,” Int J PsychiatryMed 1:15 1970

3. El PACIENTE DIFICIL • Ejecutivos que perdieron el empleo. • Conyugues culpabilizados. • Epilépticos del lóbulo temporal. • Personajes famosos (estrellas de Tv, políticos, etc.) • Esquizofrénicos. • Pacientes con TRASTORNO DE PERSONALIDAD. • Paciente con ADICCIONES. RESISTENCIA.

4. El PACIENTE DIFICIL TIPOS DE INTERCONSULTA • Cuando el paciente no esta en contacto con la realidad del personal sanitario. Leve (problemas culturales) y grave ( paciente psicótico). • Cuando el paciente es exageradamente pasivo y no comprende indicaciones del personal. • Cuando el paciente es sobre demandante. • Cuando el paciente manifiesta una conducta sexual o agresiva grotesca . Leve (paciente mal humorado), grave (autodestructivo y/o violento). • Cuando el paciente es manipulador o pretensioso

5. El PACIENTE DIFICIL RECOMENDACIONES PREVIAS A LA EVALUACION • Conozca los factores reales de estrés de la situación del paciente. • Evite despojar al paciente de defensas necesarias. • Evite la hiperestimulación del deseo del paciente de cercanía. • Evite la hiperestimulación de la ira del paciente. • Evite la confrontación con la exigencia narcisista.

6. El PACIENTE DIFICIL EVALUACION INICIAL • Determinar rápidamente factores de riesgo para conducta violenta. • Exploración psiquiátrica. (estado mental, diagnostico diferencial) • Abuso de psicoactivos. • Evaluación Psicodinámica. (transferencia y contratransferencia con personal sanitario, mecanismos de defensa). • Valoración del control de violencia • Determinación de las prioridades medicas y psiquiátricas

7. El PACIENTE DIFICIL PATRONES DE PERSONALIDADES • Ansiosas , emocionalmente inestables, y temerosas. • Con falta de autoestima y confianza en si mismos. • Suspicaces y susceptibles. • Impulsivas y dramáticas. • Agresivas y antisociales

8. El PACIENTE DIFICIL ANSIOSAS, EMOCIONALMENTE INESTABLES Rasgos. • Continuamente ansiosos. • Preocupados por la salud y otros problemas. • Inflexibles y obstinados. • Indecisos • Continuamente apesadumbrados • Estado de animo inestable

9. El PACIENTE DIFICIL CON FALTA DE AUTOESTIMA Y CONFIANZA EN SI MISMOS. Rasgos. • Falta de confianza en si mismos • Se sienten inferiores • Se esfuerzan por complacer a los demás

10. El PACIENTE DIFICIL SUSPICACES Y SUSCEPTIBLES. Rasgos. • Susceptibles. • Suspicaces. • Desconfiados. • Autosuficientes. • Desconsiderados.

11. El PACIENTE DIFICIL IMPULSIVAS Y DRAMÁTICAS. Rasgos. • Superficiales egocéntricos. • Demandante de atención. • Viven como si actuaran, se engañan a si mismos. • Impulsivos, entusiasmos breves. • Despliegue emocional sin freno.

12. El PACIENTE DIFICIL AGRESIVAS Y ANTISOCIALES Rasgos. • Conductas impulsivas. • Escasa tolerancia a la frustración. • Tendencia a ser violentos • Ausencia de sentimientos de culpa. • Incapacidad de aprender de la experiencia. • Incapacidad de mantener relaciones estables. • Desconsideración hacia los sentimientos de los demás.

13. El PACIENTE DIFICIL Los RASGOS de personalidad solo se diagnostican como TRASTORNOS cuando: • Son inflexibles • Mal adaptativos (desvió notable de las expectativas culturales). • Persistentes. • Permanentes. • Provocan malestar subjetivo. • Causan notable alteración funcional. (personal, familiar, social) • Este cuadro no se debe a otro trastorno mental o físico.

14. El PACIENTE DIFICIL ANSIOSAS, EMOCIONALMENTE INESTABLES Grupo A • Trastorno por Evitación o Ansioso. • Trastorno Obsesivo-Compulsivo. • Trastorno Hipertímico. • Trastorno Ciclotímico.

15. El PACIENTE DIFICIL CON FALTA DE AUTOESTIMA Y CONFIANZA EN SI MISMOS. • Trastorno Dependiente. • Trastorno Depresivo.

16. El PACIENTE DIFICIL SUSPICACES Y SUSCEPTIBLES. Grupo B • Trastorno Paranoide. • Trastorno Esquizoide. • Trastorno Esquizotípico

17. El PACIENTE DIFICIL IMPULSIVAS Y DRAMÁTICAS. Grupo C • Trastorno Histriónico. • Trastorno Limítrofe. • Trastorno Narcisista.

18. El PACIENTE DIFICIL AGRESIVAS Y ANTISOCIALES Grupo D • Trastorno Antisocial o Disocial.

19. El PACIENTE DIFICIL Principales Trastornos de Personalidad difíciles • Disocial se caracteriza por un patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás. • Borderline se caracteriza por un patrón de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad con una notable impulsividad. • Narcisista se caracteriza por un patrón de grandiosidad, necesidad de admiración y falta de empatía.

20. El PACIENTE DIFICIL MECANISMOS DE DEFENSA PSICOLOGICOS • Abstención. • Afiliación. • Agresión pasiva. • Aislamiento afectivo. • Altruismo. • Anticipación. • Autoafirmación. • Auto observación. • Comportamiento impulsivo. (actingout). • Desplazamiento.

21. El PACIENTE DIFICIL MECANISMOS DE DEFENSA PSICOLOGICOS • Devaluación. • Disociación. • Fantasía autista. • Formación reactiva. • Idealización. • Identificación proyectiva. • Intelectualización. • Negación. • Omnipotencia. • Polarización.

22. El PACIENTE DIFICIL MECANISMOS DE DEFENSA PSICOLOGICOS • Proyección. • Quejas y rechazo de ayuda. • Racionalización. • Represión. • Sentido del humor. • Sublimación. • Supresión. • Distorsión psicótica. • Negación psicótica. • Proyección delirante. • Retirada apática.

23. El PACIENTE DIFICIL MECANISMOS DE DEFENSA Y NIVELES DE ADAPTACION • Nivel adaptativo alto. • Nivel de inhibiciones mentales. • Nivel menor de distorsión de las imágenes. • Nivel de encubrimiento. • Nivel mayor de distorsión de las imágenes. • Nivel de acción. • Nivel de desequilibrio defensivo.

24. El PACIENTE DIFICIL PINCIPIOS DE NEGOCIACION • Hablar con el personal que solicito la interconsulta. • Obtener la mayor información posible de la situación previa a la crisis. • Determinar cuales son las expectativas que tienen de la atención que se va a dar. • Cuidar su propia seguridad, mantener serenidad y sobretodo no realizar actos heroicos.

25. El PACIENTE DIFICIL PINCIPIOS DE NEGOCIACION • Proveer al paciente un ambiente confortable y explicarle claramente quien es Ud., y por que ha sido llamado. • Ser muy claro en todas las preguntas que requiera hacer. • Obtener información útil. • Comprometerse a guardar cualquier información que provea el paciente y buscar una solución digna a la situación.

26. El PACIENTE DIFICIL PINCIPIOS DE LA COMUNICACION • Estar muy consciente del lenguaje verbal y gestual que utiliza en la comunicación con el paciente. • Escuchar activamente ; asimilar y entender lo que se esta diciendo, interpretar y subrayar los significados de los mensajes. • Retroalimentación; -realizar una revisión con el paciente de lo que ha dicho para estar seguros y claros. • Empatía; -demostrar aprecio hacia el paciente por compartir sus ideas sentimientos y motivaciones.

27. El PACIENTE DIFICIL PINCIPIOS DE LA COMUNICACIÓN • Contención y Sentimientos; -analice si hay diferencia entre lo que se dice verbalmente y el mensaje que realmente se esta dando. • Realizar un sumario; -haga un resumen breve de los principales puntos discutidos y de las demandas del paciente .

28. El PACIENTE DIFICIL SUGERENCIAS IMPORTANTES • Utilice preguntas abiertas para dar una oportunidad al paciente de expresar lo que piensa (esto puede ayudar aliviar la tensión , mantener al paciente hablando permite hacer un análisis de su estado mental. • Escuchar cuidadosamente lo que el paciente esta diciendo; - esto puede dar claves valiosas para determinar las acciones a seguir. Y también permite determinar la problemática psicodinámica . • Ser honesto, frontal y sincero , para fomentar una relación de confianza.

29. El PACIENTE DIFICIL SUGERENCIAS IMPORTANTES • Ser neutral- evitar aprobaciones o desaprobaciones a menos que sea absolutamente necesario. • Orientar al paciente para buscar conjuntamente una solución alternativa. Sin decirle al paciente como debe actuar. • Trate de evitar cualquier pensamiento negativo . • Conversar con los miembros del equipo que solicitaron la interconsulta antes de hacer cualquier compromiso. • Si la policía o seguridad ha sido llamado, explique la razón de su presencia de una forma realística y neutral. • No involucrar a los miembros de la familia en la negociación.

30. El PACIENTE DIFICIL OBJETIVOS DEL ABORDAJE PSICOTERAPEUTICO • Contención – control de los afectos incontrolados, las distorsiones cognitivas, y la conducta destructiva. • Intervención- manejo de la transferencia y contratransferencia, análisis de los mecanismos de defensa psicológicos , establecimiento de un diagnóstico psicodinámico preliminar . • Determinación de medidas psicofarmacológicas o de contención física.

31. AMIGO ETERNO