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Épidémiologie du Sepsis

Épidémiologie du Sepsis. Dr Corinne Alberti Unité d’Epidémiologie Clinique Inserm CIE 5 Hôpital Robert Debré, Paris. Plan. Définitions Fréquences Sources et documentation microbiologique Pronostic Histoire naturelle du sepsis : RISSC score . Autre. Bactériémie. Trauma. SEPSIS.

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Épidémiologie du Sepsis

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Presentation Transcript

  1. Épidémiologie du Sepsis Dr Corinne Alberti Unité d’Epidémiologie Clinique Inserm CIE 5 Hôpital Robert Debré, Paris

  2. Plan • Définitions • Fréquences • Sources et documentation microbiologique • Pronostic • Histoire naturelle du sepsis : RISSC score

  3. Autre Bactériémie Trauma SEPSIS SIRS T°>36°C ou > 39°C FC < 90/mn FR > 20/mn ou PaCO2 <32 mmHg GB > 12.109/L ou < 4.109/L Fungémie Brûlés Parasitémie Pancréatite Virémie Autre Interrelations entre la réponse systémique inflammatoire (SIRS), le sepsis et l’infection INFECTION

  4. Méthodologie • 2 types d’études • Etudes d’épidémiologie sans intervention • Essais clinique évaluant l’apport des nouvelles thérapeutiques du sepsis • Une quarantaine depuis 1992, moitié épidémio – moitié essais cliniques

  5. Fréquence du sepsis

  6. Etudes d’épidémiologie : la diversité • Des plans expérimentaux • Etudes de cohortes de qq semaines à qq années • Etudes transversales 1 jour donné • Des populations analysées • Hospitalière distinguant ou non la réanimation • Réanimation seule (médicale, chirurgicale, mixte) • Universitaire ou non, public et/ou privé • Recrutement national unicentrique ou multicentrique à international • Adultes +/- enfants • Critères d’entrée dans l’étude • Infection, infection nosocomiale acquise ou non en réanimation • SIRS, sepsis, sepsis sévère, choc septique • Définis prospectivement ou à partir des codes CIM9 ou CIM10

  7. SIRS • Rangel-Frausto (1995), 9 mois 92-93, USA, 1 hôpital U (3 wards et 3 ICUs) • 3708 patients en SIRS, 61% ont une infection • 43% sont des épisodes sévères et 45% sont microbiologiquement documentés • Silva (2004), 8 mois 2001-2002, Brésil, 5 réa • 884 séjours>24h, 89% SIRS, parmi lesquels 53% ont une infection • 31% sepsis sévère, 26% choc septique • Vincent (2006), 15j 2002, Europe, 198 réa • 3147 séjours en réanimation : 93% de SIRS parmi lesquels 40% ont une infection • 30% de sepsis sévère et 15% de choc septique

  8. Sepsis

  9. Sepsis sévère

  10. Facteurs de variation

  11. Au cours des années • Brun-Buisson : 9% en 1993, 15% en 2001 Martin (2003), USA Harrisson (2005), UK • Utilisation de procédures invasives, immunosuppresseurs, chimiothérapie, transplantation, VIH, augmentation de la résistance aux antibiotique

  12. Sexe Age Angus (2001),USA Sundararajan (2005), Australie 2 modes : <1 an et 70-80 ans Martin (2003),USA Padkin (2003),UK

  13. Autres facteurs de variation • Variations saisonnières • Padkin(2003), UK, 91 réa, 95-2000 : 25% en juin à 33% en janvier • Etude française de Brun-Buisson (2004), variations : • Selon semi-privé (8,5%)/publique (15%) • Selon hôpitaux > 400 lits (15%) / < 400 lits (12%) • Selon le type de réanimation (médicale 17%, mixte 15%, chirurgicale 12%) • Variations interpays • Alberti (2002), Europe, Canada, Israël, 97-98 : infections de 1,5 à 67% • Vincent (2006), Europe, 2001 : sepsis de 18 à 73%

  14. On ne connaît que les incidences du sepsis traité (Linde-Zwirble et Angus, 2004) • Les variations de taux sont finalement peu importantes et pourraient refléter le niveau d’accès aux soins en réa (Linde-Zwirble et Angus, 2004).

  15. Sources et documentation microbiologique des infections et états du sepsis

  16. * Bactériémie primaire + KT ¥Ire et/ou IIre? • Les variations sont en partie dues au plan expérimental (prévalence, incidence, infections à l’admission ou tout au long du séjour) et aux définitions qui ne sont pas consensuelles (voire CIM) • Ex : respiratoire, respiratoire bas, pulmonaire, pneumonie, bronches

  17. * Bactériémie primaire + KT ¥Ire et/ou IIre? • Dans les essais cliniques, on trouve en moyenne moins d’infections respiratoires (18 à 50%), plus d’infections abdominales (23%) et d’infections urinaires (jusqu’à 20%) et de bactériémies (jusqu’à 25%) • Sélection des populations et une exigence plus forte de documentation microbiologique

  18. * Catégories exclusives • La distribution gram+/gram- dépend de la distribution des sites (+/- digestif) • Tendance avec les années du shift gram - / gram + et la prévalence croissante des champignons (10% dans l’étude Alberti, 17% dans l’étude Vincent)

  19. Martin (2003),USA • Utilisation de plus en plus importante des cathéters et corps étrangers

  20. * Catégories exclusives • Dans les essais cliniques les gram + sont en proportion plus faible (15 à 35%) • la description est plus souvent exclusive entre les classes • plus de SCN et streptocoques dans les études d’épidémiologie car de présentation moins sévère

  21. Pronostic des infections et des états du sepsis

  22. La mortalité • Définition hétérogène dans les études • 28ème jour, commun à quelques études d’épidémiologie et les essais cliniques • En réanimation • Hospitalière • 6 semaines, 2 mois, 5 mois…. • Absence de définition

  23. Médiane 1er-3ème quartiles Mortalité au 28ème jour • Choix arbitraire, perte d ’information, svt hypothèse qu’un patient sorti vivant de l’hôpital avant 28 jours est toujours vivant à 28j Durée de séjour hospitalière à partir du premier jour de l’infection (Alberti, 2002)

  24. EUROPEAN EUROPEAN EUROPEAN EUROPEAN EUROPEAN EUROPEAN CONSORTIUM CONSORTIUM CONSORTIUM CONSORTIUM CONSORTIUM CONSORTIUM FOR INTENSIVE FOR INTENSIVE FOR INTENSIVE FOR INTENSIVE FOR INTENSIVE FOR INTENSIVE CARE DATA CARE DATA CARE DATA CARE DATA CARE DATA CARE DATA Pourcentage de décès après le 28ème jour

  25. Brun-Buisson, France 1995 2005 59% 42% Evolution au cours du temps Martin, USA, 1979-2000 Harrisson, UK, 1996-2004 Dombrovskiy, USA, 1995-2002

  26. Friedman (1998), revue de la littérature entre 1958 et 1997, 131 études

  27. EUROPEAN EUROPEAN EUROPEAN EUROPEAN EUROPEAN EUROPEAN CONSORTIUM CONSORTIUM CONSORTIUM CONSORTIUM CONSORTIUM CONSORTIUM FOR INTENSIVE FOR INTENSIVE FOR INTENSIVE FOR INTENSIVE FOR INTENSIVE FOR INTENSIVE CARE DATA CARE DATA CARE DATA CARE DATA CARE DATA CARE DATA 1.0 Number of Crude SIRS Criteria Mortality 45 44 38 25 4 3 2 1 0.8 Probability of death 0.6 0.4 0.2 0.0 0 20 40 60 80 Days from onset of infection Selon le nombre de critères de SIRS Alberti & al, AJRCCM 2003; 168:77-84

  28. EUROPEAN EUROPEAN EUROPEAN EUROPEAN EUROPEAN EUROPEAN CONSORTIUM CONSORTIUM CONSORTIUM CONSORTIUM CONSORTIUM CONSORTIUM FOR INTENSIVE FOR INTENSIVE FOR INTENSIVE FOR INTENSIVE FOR INTENSIVE FOR INTENSIVE CARE DATA CARE DATA CARE DATA CARE DATA CARE DATA CARE DATA Selon le nombre de critères de SIRS conditionnellement à l ’état sepsis Infection sans SIRS Sepsis 4 SIRS 3 SIRS 2 SIRS 0-1 SIRS p>0,05 Sepsis sévère Choc septique 4 SIRS 3 SIRS 2 SIRS 4 SIRS 3 SIRS 2 SIRS P>0,05 p>0,05

  29. EUROPEAN EUROPEAN EUROPEAN EUROPEAN EUROPEAN EUROPEAN CONSORTIUM CONSORTIUM CONSORTIUM CONSORTIUM CONSORTIUM CONSORTIUM FOR INTENSIVE FOR INTENSIVE FOR INTENSIVE FOR INTENSIVE FOR INTENSIVE FOR INTENSIVE CARE DATA CARE DATA CARE DATA CARE DATA CARE DATA CARE DATA Probability of death Choc septique 0.6 Sepsis sévère 0.4 Sepsis Infection sans SIRS 0.2 p<0,01 0.0 0 20 40 60 80 Days in hospital Selon l ’état sepsis Alberti & al, AJRCCM 2003; 168:77-84

  30. Facteurs pronostiques

  31. Histoire naturelle du sepsis

  32. RISSC Score Alberti C, Brun-Buisson C, Chevret S, Antonelli M, Goodman S, Martin C, Moreno R, Ochagavia AR, Palazzo M, Werdan K, Le Gall JR for the European Sepsis Group. The Systemic Inflammatory Response and Risk of Progression from Infection to Severe Sepsis or Shock (RISSC) in Critically Ill patients. (AJRCCM, 2005)

  33. Aggravation vers l’état le plus gravedans les 30 jours suivant l’infection en réanimation Sepsis sévère Infection sans SIRS ou sepsis Sepsis sévère Choc septique Choc septique

  34. Décès sans aggravation 2 Événements en compétition Prise en compte de la nature informative de la censure Sortie vivante de réanimation Modèle Infection sans SIRS ou Sepsis Aggravation maximale Événement d’intérêt

  35. EUROPEAN EUROPEAN EUROPEAN EUROPEAN EUROPEAN EUROPEAN CONSORTIUM CONSORTIUM CONSORTIUM CONSORTIUM CONSORTIUM CONSORTIUM FOR INTENSIVE FOR INTENSIVE FOR INTENSIVE FOR INTENSIVE FOR INTENSIVE FOR INTENSIVE CARE DATA CARE DATA CARE DATA CARE DATA CARE DATA CARE DATA Incidence cumulées à partir du début de l’infection

  36. Worst sepsis stage Last recorded Hospital deaths, Sepsis stage n (%) Sepsis Sepsis n=1,163 197 (17%) N = 1,163 Severe sepsis Sepsis n=117 24 (20.5%) N = 167 Severe sepsis n=50 35 (70.0%) All 59/167 (35.3%) Septic shock Sepsis n = 68 18 (26.5%) N = 201 Severe sepsis n=17 8 (47.1%) Septic shock n=116 112 (96.6%) All 138/201 (68.7%) Overall 394/1,531 (25.7%) Progression from Sepsis to Severe Sepsis / Shock Initial sepsis stage Sepsis / Infection * N = 1,531 Alberti, Brun-Buisson & Le Gall (AJRCCM, 2005)

  37. Construction d’un score pronostique • Découpage des variables continues après application de modèles additifs généralisés - Hastie & Tibshirani (Stat Methods Med Res 1995) • Modèle de régression pour fonction de risque associée à la fonction d ’incidence cumulée - Modèle de Fine & Gay (JASA 1999) • 40 variables mesurées au début de l’infection • Entrée au seuil de 0,3 en univarié et sélection des variables par une procédure en pas à pas descendant (seuil 0,05)

  38. EUROPEAN EUROPEAN EUROPEAN EUROPEAN EUROPEAN EUROPEAN CONSORTIUM CONSORTIUM CONSORTIUM CONSORTIUM CONSORTIUM CONSORTIUM FOR INTENSIVE FOR INTENSIVE FOR INTENSIVE FOR INTENSIVE FOR INTENSIVE FOR INTENSIVE CARE DATA CARE DATA CARE DATA CARE DATA CARE DATA CARE DATA Variables associées à la progression du sepsis Analyse multivariée : 1 – Physiologie (7 variables)

  39. EUROPEAN EUROPEAN EUROPEAN EUROPEAN EUROPEAN EUROPEAN CONSORTIUM CONSORTIUM CONSORTIUM CONSORTIUM CONSORTIUM CONSORTIUM FOR INTENSIVE FOR INTENSIVE FOR INTENSIVE FOR INTENSIVE FOR INTENSIVE FOR INTENSIVE CARE DATA CARE DATA CARE DATA CARE DATA CARE DATA CARE DATA Variables associées à la progression du sepsis Analyse multivariée : 2 – Infection (5 variables)

  40. The 12 variables included in the ‘ RISSC ’ score Max. Score = 49

  41. Distribution du“RISSC” score et Progression du sepsis vers le sepsis sévère ou choc Moyenne (SD) : 15 (7) Min-Max : 0 - 38

  42. EUROPEAN EUROPEAN EUROPEAN EUROPEAN EUROPEAN EUROPEAN CONSORTIUM CONSORTIUM CONSORTIUM CONSORTIUM CONSORTIUM CONSORTIUM FOR INTENSIVE FOR INTENSIVE FOR INTENSIVE FOR INTENSIVE FOR INTENSIVE FOR INTENSIVE CARE DATA CARE DATA CARE DATA CARE DATA CARE DATA CARE DATA Incidences cumulées de progression en fonction des classes RISSC 63,5% 7,6%

  43. Simplification du modèle

  44. Conclusions • Outre l’hétérogénéité des études, des pays, des unités d’hospitalisation, des patients, des définitions et les biais méthodologiques qui en résultent, notre connaissance avance avec une certaine homogénéité dans les résultats. • Le sepsis décrit plus un syndrome clinique qu’une maladie mais il est grave et coûte cher. Nous avons encore besoin d’avancer dans le traitement. • Le RISSC score permet de stratifier les patients dans les essais cliniques.

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