Da dove veniamo e dove dovremmo andare

1. AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Dipartimento di Prevenzione Anno accademico 2013/2014 Da dove veniamo e dove dovremmo andare

2. Da dove veniamo.. Gli esempi di precetti preventivi presenti nell’antichità sono svariati e riguardano (quasi solamente) misure volte a contenere l’estendersi di malattie infettive contagiose. La Bibbia offre un buon numero di esempi di prescrizioni igieniche che hanno assunto il carattere di norme religiose come il lavacro prima delle preghiere, certe limitazioni dietetiche, la circoncisione, etcc. 1/37

3. Le prime attività preventive il nucleo fondamentale dello sviluppo storico delle attività di prevenzione è stato (e largamente resta tuttora) il controllo delle malattie infettive contagiose. 2/37

4. Le prime attività preventive: Venezia nel 1348 (in occasione della Grande Peste) la Repubblica istituisce Tre Savi alla Sanità come magistrature temporanee destinate a venire riproposte ad ogni riaccensione epidemica. Dal 1485 la Magistratura dei Tre Savi alla Sanità diviene permanente. Vengono inventati i nostri ferri del mestiere: la quarantena, il lazzaretto, i passaporti sanitari, le disinfezioni, i birri di sanità. 3/37

5. Patenti sanitarie 4/37

6. Le prime attività preventive: Venezia I tre Provveditori alla Sanità : • Nel 1504 acquisiscono il diritto di tortura • Nel 1529 giurisdizione sui poveri • 1539 giurisdizione sulle meretrici • 1545 possono comandare a tutti gli ufficiali di ogni magistratura in ogni territorio della Repubblica. 5/37

8. Le prime attività preventive: Venezia • nel 1423 il Senato veneziano istituisce una struttura di ricovero ed isolamento per gli appestati nell’isola di S. Maria di Nazareth, volgarizzato in Nazarethum , Lazarethum. • Nel 1468 viene allestita una nuova struttura per i convalescenti: il Lazzaretto Nuovo. 7/37

11. Veduta aerea del lazzaretto di Verona 10/37

12. Il lazzaretto di Verona 11/37

13. Chiesa di San Tomaso Becket di Verona Girolamo dei Libri, 1515 “San Rocco tra i Santi Sebastiano e Giobbe”

14. Le radici della Polizia Medica: il cameralismo tedesco Il cameralismo esortava il principe ad organizzare gli interventi sanitari per incrementare il numero e la salute della popolazione e con ciò il potere e la ricchezza dello stato. • 1506-1556: Melchior Von Osse • 1660-1667: Ludwig von Hoemingk • 1717-1771: H. G. von Just • 1721-1772: Wolfrang Rau 13/37

15. Johan Peter Frank 1745-1821 System einervollständingenmedizinischenPolizei 1779-1819 “i medici sono raramente in grado di eliminare quelle cause di malattia agenti sulle masse o indipendenti dalla volontà dei singoli per quante precauzioni essi prendano. Molte di queste cause potrebbero tuttavia venire eliminate tramite misure prese dalle autorità governative”. (1766) A questo progetto, cui lavorò per l’intero arco della sua vita, FranK dette il nome di Polizia Medica. 14/37

16. Johan Peter Frank 1745-1821 De populorum miseria: Morborum genitrice 1790, Pavia • Ogni gruppo sociale ha un suo proprio tipo di salute e malattie. • Medici, chirurghi, comandanti militari o preti possono vivere nell’atmosfera corrotta di un ammalato, giungere ad uno stretto contato con lui e nonostante ciò sono colpiti meno frequentemente dal contagio rispetto al povero, emaciato e spossato cittadino e soldato. 15/37

18. La Polizia Medica l'uomo sarà vigilato dalla Polizia Medica, dalla culla alla tomba (così come i suoi animali lo saranno dal veterinario), controllato nella sua concupiscenza, nel suo celibato, nei suoi matrimoni immaturi, troppo maturi, ineguali o malsani, nella sua fertilità, gravidanza, aborti, allattamenti, nell'educazione dei figli, nei cibi e nelle bevande che assume, nella temperanza, nelle sue abitazioni, negli accidenti della vita (crolli, alluvioni, pazzie, meteore), nelle turbative della pubblica sicurezza (avvelenamenti, omicidi, suicidi) , nei suoi divertimenti, nel suo morire ed essere sepolto. 17/37

19. Una nuova organizzazione sanitaria • Durante il suo periodo pavese, Frank strinse amicizia con Antonio Scarpa chiamato alla cattedra di Anatomia di Pavia nel 1783. • Scarpa riorganizzò profondamente l'insegnamento della chirurgia ed inizia così quel difficile processo di saldatura del curriculum di studi del medico con quello del chirurgo, che avrebbe portato all'emergere della nuova figura del medico-chirurgo che sarà proposto specie nelle condotte di campagna. • Lo Scarpa stesso abolirà, nel 1789, la licenza di flebotomia e chirurgia minore, ma la qualifica di barbiere-cerusico resterà ufficialmente, nelle povere campagne austriache fino al 1872. 18/37

20. Una nuova organizzazione sanitaria • Frank introduce la redazione di tavole nosologiche come parte integrante dell'insegnamento clinico e queste tavole, per le quali aveva fatto preparare appositi moduli a stampa, continuava a chiedere ai medici condotti che gli riferivano in qualità di direttore di sanità. • Il periodo di presenza in Italia di Frank coincide con il periodo (fra il 1781 e il 1787) nel quale vengono definitivamente sciolti nella Lombardia Austriaca i Tribunali di Sanità. • L'intera competenza di tutto ciò che riguarda questa materia viene assunta direttamente dalle strutture politiche sia centralmente che perifericamente. 19/37

21. Federico Bozzini “L’Imperatore e lo Speziale” Edizioni lavoro, 1995. “L’organizzazione sanitaria austriaca secondo la concezione di Johan Peter Frank” Massimo Valsecchi, Annali di Igiene, vol. 14 n.1 (suppl.1) gennaio-febbraio 2002. Storia sanitaria del Comune di Erbè fra il 1817 e il 1847, sotto il governo della nuova amministrazione austriaca. Descrizione della resistenza dei contadini alla nascita delle nuove figure del medico, ostetrica e veterinario condotto nonché della farmacia comunale che sostituiscono l’organizzazione “spontanea” precedente. Bibliografia 20/37

22. Sul pericolo di schiacciamento dei bambini Londra dal 1686 al 1690: 514 bambini morti. “regna tra il popolo l’erronea convinzione che ogni bambino non battezzato sia in potestà del diavolo e che la madre possa preservarlo se lo prende seco nel proprio letto”. Decreto dell’Elettor Palatino del 6.XI.1765 ingiunge che i bimbi possano essere tenuti a letto con i genitori solo dopo i 5 anni di età. 21/37

24. paradigma di prevenzione della polizia medica • Individuazione di un fattore di rischio(ad es. il vaiolo) • Predisposizione di una misura preventiva(vaccinazione contro il vaiolo) • Emanazione di una normativa(obbligo di vaccinare tutti i nuovi nati) • Applicazione di una sanzione nel caso in cui la normativa sia violata.(arresto dei genitori ed esecuzione coatta della vaccinazione) 23/37

25. C.M.Cipolla, Il burocrate e il marinaio, Il Mulino, 1992 incomprensioni culturali ieri e oggi • Scontro ( nella seconda metà del XVII sec.) fra la Magistratura di Sanità del Granducato di Toscana ed i commercianti inglesi che frequentavano il porto di Livorno. • Gli inglesi consideravano pretestuose le procedure di quarantena nei confronti di merci e viaggiatori provenienti da paesi sospettati di ospitare focolai di peste. • Le navi provenienti da porti sospetti restavano dieci giorni ancorate fuori dal porto, tutte le merci erano esposte sopracoperta al sole e al vento. Uomini e merci venivano posti in quarantena. • La crisi giunge all’apice quando arriva in porto la moglie dell’ambasciatore inglese che viene messa in quarantena. L’ambasciatore ottiene, di cenare assieme a lei nel lazzaretto, sedendo a tavoli separati. Durante la cena la disattenzione di un valletto fa sì che l’ambasciatore usi lo stesso cucchiaio dell’ambasciatrice e,così, viene messo, pure lui in quarantena. 24/37

26. … e dove andiamo ??? 25/37

27. La spinta gentile Un nuovo tipo di paternalismo Feltrinelli Editore, 2009 26\37

28. paternalismo libertario • paternalismo libertario è un atteggiamento che comporta un suggerimento attivo da parte dell’autorità senza componenti oppressive. • Un provvedimento è “paternalistico” se cerca di influenzare le scelte in modo da migliorare il benessere di coloro che scelgono secondo il giudizio di questi ultimi. • Presuppone, per altro, come nel paternalismo autoritario, che sia necessario aiutare la popolazione a seguire una condotta che da sola non sarebbe in grado di raggiungere pur volendo farlo. 27/37

29. paternalismo libertario 2 • A differenza del paternalismo autoritario, chi decide di rifiutare il suggerimento proposto può farlo senza essere sottoposto a pressioni o sanzioni. • Camereretalii (2003) hanno proposto il concetto di “paternalismo asimmetrico” : misure rivolte ad aiutare gli individui meno sofisticati arrecando il minor danno possibile a tutti gli altri. • Noi pensiamo che il “paternalismo libertario” , sia una base promettente per una politica bipartisan. 28/37

30. paternalismo libertario: una metafora • Credo che il navigatore satellitare sia una buona metafora del “paternalismo libertario”: • Ti chiede dove vuoi andare • Controlla accuratamente dove sei e dove stai andando • Ti avvisa per tempo delle scelte che dovrai fare per andare dove vuoi tu • Non ti reprime (neanche con il tono della voce) se sbagli scelta anche ripetutamente e ricalcola pazientemente, un nuovo percorso. • Forse non è un ruolo particolarmente eccitante rispetto alla nostra antica funzione di Ufficiali di Sanità ma è, probabilmente, molto più efficace. 29/37

31. Legge Regionale n° 7 del 23 marzo 2007 sospensione dell’obbligo vaccinale per l’età evolutiva Art. 1. Per tutti i nuovi nati a far data dal 1° gennaio 2008 è sospeso nella Regione del Veneto l’obbligo vaccinale disposto dalle seguenti leggi:… 30/37

32. ULSS 20 : coperture 1° dose di polio (residenti) 31/37

33. Considerazioni finali Per svolgere efficacemente un’azione di prevenzione nel nostro tempo è necessario modificare il nostro modello culturale di riferimento abbandonando il paradigma di riferimento della polizia medica e del dispotismo illuminato. Johan PeterFrank Dobbiamo riorientarci verso un modello che Thaler e Sunstein definiscono“paternalismo libertario” che comporta un suggerimento attivo senza componenti oppressive. 32/37

34. Don Quixote, Machiavelli, and Robin Hood:Public HealthPractice, Past and PresentAmerican Journal of Public Health, May 2000. • Don Chisciotte: un deciso idealista • Machiavelli: un astuto stratega politico • Robin Hood: un redistributore di risorse • Galileo Galilei: un lettore di numeri 33/37

35. The Past and future of public HealthPracticeEditoriale di : E.Fee, T.M.BrownAmerican Journal of Public Health, May 2000. • se gli ideali sono sistematicamente abbandonati come donchisciotteschi non riusciremo ad attivare nel campo politico le tensioni necessarie per ottenere mutamenti significativi. • se la nostra ricerca per una maggiore equità non si coniuga ad una intelligente analisi strutturale degli ostacoli da modificare lasceremo ruotare le pale dei mulini a vento. • se gli operatori di sanità pubblica abbandoneranno gli ideali di giustizia noi avremo perso lo scopo profondo della nostra missione. 34/37

36. The Past and future of public HealthPracticeEditoriale di : E.Fee, T.M.BrownAmerican Journal of Public Health, May 2000. • Può succedere che l’operatore di sanità pubblica non riesca a risolvere i problemi di povertà e di sanità ammalata ma deve, almeno, tener conto dei casi e pubblicarli. Galileo Galilei: un lettore di numeri 35/37

37. Sir Donald Acheson, UK, 1998Independent Inquiry into Inequalities in Health L’equitàè un principio fondante del Servizio Sanitario Nazionale Le comunità più a rischio sono anche quelle che usufruiscono di meno della gamma completa di servizi preventivi (legge inversa di prevenzione) Noi raccomandiamo che, in quanto parte della valutazione di impatto sanitario, tutte le politiche d’intervento che possono avere impatti diretti o indiretti sulla salute siano valutate nei loro effetti sulle disuguaglianze sanitarie e siano disegnate in modo da favorire i meno benestantiottenendo, ove sia possibile, la riduzione delle disuguaglianze. 36/37

38. e per concludere … Signore, dammi: L’intelligenza di capire cosa è possibile cambiare; La forza per cambiare quello che è possibile migliorare; La pazienza di sopportare quello che non posso modificare. Citazione di una frase di Dubceck credo tratta da San Francesco 37/37