Mellem profession og management

1. Mellem profession og management • Workshop om helsereformer i Danmark og Norge • 19-20 april 2005 • Høgskolen i Agder • Lektor Peter Kragh Jespersen Mail: Peterkr@socsci.aau.dk • Aalborg Universitet • Institut for Økonomi, Politik og Forvaltning

2. Status for strukturreform i Danmark • Fem regioner skal overtage ansvaret for sygehuse, praktiserende, læger, speciallæger og tandlæger m.m. • Regionerne ledes af direkte folkevalgte regionsråd, som imidlertid ikke får sædvanlig kommunalfuldmagt og ej heller ret til at udskrive skatter • Finansiering sker via statslige tilskud og kommunal medfinansiering • Kommunerne får større ansvar for forebyggelse og genoptræning • Sundhedsministeriet får en stærkere position især i forhold til specialeplanægning • Reformen træder i kraft pr 1 januar 2007

3. Det danske sygehusfelt mellem tradition og fornyelse 1 • Fra enighed til konflikt om den amtslige politiske styring • Fra planlægning til New Public Management og tilbage igen ? • De professionelles position: Stærk position i forhold til udvikling af sygehusfeltet. Fortsat specialisering og kontinuitet i arbejdsorganisering Samlet set: Mange stærke traditioner: decentralt politisk styre, stærke professioner Men: Finansieringsvanskeligheder, politisk og offentlig kritik og forvaltningspolitik og ledelse som middel

4. Det danske sygehusfelt mellem tradition og fornyelse 2 • Stærke og hyppige forsøg på at ændre strukturer, organisationsformer og ledelsesmodeller samtidig med betydelig permanens i professionelle normer, arbejdsdelinger og daglig praksis • Modstridende styringssignaler : Professionsstyre kontra NPM Plan kontra marked Decentralisering kontra centralisering Specialer og patientforløb kontra sygehusorganisation

5. Det danske sygehusfelt mellem tradition og fornyelse 3 Fra professionsstyre over politisk selvstyre til virksomhedsmodel ? • Professionerne har fortsat betydelig indflydelse • Det politiske styre er ikke afskaffet • Virksomhedsmodellen konkurrerer med planlægning og centralisering Konklusion: Stor sandsynlighed for permanent forandring præget af modstridende styringsforestillinger

6. Udfordringer til sygehusorganisation og ledelse • Det professionelle selvstyre anfægtes mere vidtgående og principielt • Tempoet i reformerne stiger og de er mere omfattende • Der er ofte tale om modstridende styringssignaler Den samlede effekt: • Det klassiske professionelle selvstyre udfordres af forvaltningspolitikkens struktur- og ledelsesreformer • På den samfundsmæssige arena: Professionernes samspil med politikere og administratorer • På det lokale niveau: Hvordan bliver NPM inspirerede reformer fortolket og udmøntet lokalt ?

7. SYOL projektets indhold og tilgang • Projekt sygehusorganisation og ledelse sigtede mod at belyse ”mødet” mellem mere eller mindre institutionaliserede NPM reformer og de professionelle på det udførende niveau. • Tilnærmet forløbsstudium ( data indsamlet over tre år) • Kvalitetsudvikling, ledelsesmodeller og kontraktstyring valgt som tre reformer der i forskellig grad kunne udfordre de professionelle • Tre forskellige sygehuse og 17 kliniske afdelinger • I alt 120 interviews med i alt ca 220 personer, dertil mødeobservation og dokumentstudier

8. Ledelsesmodeller i Danmark historisk og aktuelt • Før 1984: Lægelig dominans på afdelingsniveau og sygehusniveau, men parallelle faglige hierarkier med plejehierarki og administrativt hierarki • Fra slutningen af 80’erne trojkaledelse på sygehusniveau og fælles afdelingsledelse med læge og sygeplejerske sidestillet (via imitation mellem amterne) • Fra 1997: Entydig ledelse sættes på dagsordenen af sygehuskommissionen • Slutningen af 90’erne og fremefter: Opbrud i ledelsesmodellerne, med lægelig dominans på alle niveauer under sygehusniveau

9. Professionerne og ledelsesmodellerne • Det ser ud til at professionernes position i ledelsen af sygehusene er knyttet til professionernes stræben efter samfundsmæssig og arbejdsmæssig autonomi. • De nye forvaltningspolitiske og NPM inspirerede ledelsesmodeller fungerer som arenaer for professionernes bestræbelser for at opnå kontrol • I en decentraliseret struktur er de lokale tolkninger centrale og kan blive afgørende for udviklingen på det nationale plan

10. Professionernes samfundsmæssige og ledelsesmæssige projekter • De professionelle projekter omhandler professionernes stræben efter: • At monopolisere et vidensområde • At opnå høj status og tillid samfundsmæssigt • At opnå officiel anerkendelse • At opnå selvkontrol og dermed autonomi • De professionelle ledelsesprojekter • En delmængde af det samlede professionelle projekt • De bestræbelser som en profession udøver for at bevare og udvide ledelsen af et bestemt fagområde

11. Lægernes ledelsesprojekt • Læger skal bevare og sikre deres historiske ret til at lede behandlingsaktiviteter • Læger skal være ledende profession på hele sundhedsområdet • Læger skal have ret til at være tilsynsførende og instruerende i forhold til øvrige faggrupper

12. Sygeplejerskernes ledelsesprojekt • Sygeplejersker ønsker at være ledende i forhold til plejeområdet inklusive de øvrige plejegrupper • Sygeplejersker ønsker at være ligestillede med lægerne i relation til ledelse af eget fagområde • Sygeplejersker ønsker at have del i øvrige ledelsesopgaver på lige fod med læger

13. Ledelsesprojekternes betydning • Professionernes ledelsesprojekter har været væsentlig for opståen, spredning og ibrugtagning af ledelsesmodeller i Danmark • Lægernes ledelsesprojekt med lægerne som eneansvarlige har været stabilt og står stærkere efter 1997 • Sygeplejerskernes snævre projekt har været stabilt. Ligestillingsprojektet ift lægerne er derimod nødlidende efter 1997

14. NPM strategiernes samspil med professionernes ledelsesprojekter • NPM strategierne lå bag indførelsen af trojkamodellen og den fælles afdelingsledelse i 80’erne og spillede her sammen med sygeplejerskernes projekt • NPM strategiernes ledelsesopfattelse lå også bag princippet om entydig ledelse efter 1997 og spiller her sammen med lægernes ledelsesprojekt og lægerne som dominerende profession • De politisk-administrative udspil har i perioden 1980 til 2005 fungeret som arenaer for professionernes ledelsesprojekter • På det lokale niveau har amter og sygehuse haft betydning for fortolkningen af de generelle modeller, men man har ikke udviklet modeller der strider afgørende mod de professionelle ledelsesprojekter

15. De ledende overlæger vurdering af ledelsesopgaven ( vigtigste opgave) De Administrerende overlægers svar på ”Vigtigste ledelsesopgave” (23 spurgt) • Faglig udvikling, evidens, klinisk udvikling 16 • Lede på tværs af specialer og faggrupper, organisere faget 4 • Økonomi og “forene fag og økonomistyring” 3 • Få tingene til at fungere/klaveret til at spille 2 • Servicere afdelinger og patienterne 2 • Skabe kontinuitet 1 • Brandslukning 1 • Være bindeled mellem politikere og fagfolk 1

16. De ledende overlægers vurdering af ledelsesopgaven (sværeste opgaver) • Ledelse af overlæger/specialister 13 • Få økonomi og personale til at passe sammen 3 • Sikre faglig kvalitet 1 • Rekruttering af læger 1 • Få specialet anerkendt af andre afd. og politikere 1 • De mange administrative møder 1 • For mange ukoordinerede beslutninger på højere niveauer 1

17. Oversygeplejerskernes vurdering af ledelsesopgaven (vigtigste opgave) I alt 18 spurgt • Faglig igangsætter, sikring af fagligt niveau, kvalitet og udvikling 10 • Personalpleje, sikre godt miljø og samarbejde i plejegruppen 10 • Sikre løbende drift, få tingene til at køre, holde sammen på alt. 7 • Være katalysator, formidler, fremme ideer, være synlig 6 • Budgetstyring, Budgetplanlægning 6 • Sikre tværfagligt samarbejde internt og eksternt 5 • Bruge mellemledere, afbalancere mellem helhed og specialer 4 • Sikre patientomsorg og forbedre patientforløb 2 • Passe afdelingen ind i forhold til andre afd. og sygehusets mål 2

18. Oversygeplejerskernes vurdering af ledelsesopgaven (vigtigste opgave) I alt 18 spurgt • Faglig igangsætter, sikring af fagligt niveau, kvalitet og udvikling 10 • Personalpleje, sikre godt miljø og samarbejde i plejegruppen 10 • Sikre løbende drift, få tingene til at køre, holde sammen på alt. 7 • Være katalysator, formidler, fremme ideer, være synlig 6 • Budgetstyring, Budgetplanlægning 6 • Sikre tværfagligt samarbejde internt og eksternt 5 • Bruge mellemledere, afbalancere mellem helhed og specialer 4 • Sikre patientomsorg og forbedre patientforløb 2 • Passe afdelingen ind i forhold til andre afd. og sygehusets mål 2

19. Oversygeplejerskernes vurdering af ledelsesopgaven (sværeste opgave) • Omstille, pleje, udvikle og holde personale fagligt ajour 10 • Håndtere personalekonflikter og –sager 6 • Styre økonomi og balancere økonomi og faglighed 5 • Samarbejde med læger 5 • Balancere helhed mod delinteresser 3 • Argumentere for sygeplejens relevans 2 • Problemer med reformer der ikke følges op 1 • Forbedring af patientforløb 1

20. Ledelsesverdenen og den professionelle verden

21. Fremtidens afdelingsleder: Hybridlederen ? • Hybridlederen balancerer mellem den generelle ledelsesverden og den professionelle verden og har mulighed for at forbinde dem og formidle mellem dem • De kan potentielt agere i begge verdener • De har også mulighed for at koble dem sammen og dermed mulighed for at skabe synergi og nye former for ekspertise • Deres måde at udfylde rollen som hybridleder afhænger af deres professionelle baggrund

22. Læger som hybridledere • Klinikeren • Er orienteret mod ledelse af egen faggruppe og er klinisk aktiv • Fokuserer på kollegiet af overlæger og leder via konsensus • Distancerer sig fra den generelle ledelsesverden • Formidleren • Er orienteret mod begge lejre og er klinisk aktiv • Er orienteret både mod faglig og økonomisk/administrativ ledelse • Generalistlederen • Er orienteret mod det ledelsesmæssige fællesskab • Formidler primært fra ledelsesverdenen til den faglige verden • Er eksternt orienteret og prioriterer afdelingens strategiske udvikling

23. Driftslederen Er orienteret mod den daglige drift ”har fingeren på pulsen” Er formidler mellem den generelle ledelsesverden og plejeverdenen , men med fokus på driften Generalistlederen Er primært orienteret mod økonomi- og personaleledelse og det overordnede ledelsesfaglige fællesskab De leder plejeområdet gennem mellemledere Er orienteret mod udvikling af afdelingsledelsen og organiseringen af afdelingen Sygeplejersker som hybridledere

24. Ledelses- verdenen Den lægefaglige ledelsesverden Den sygeplejefaglige ledelsesverden De tre ledelsesverdener

25. Krav til fremtidige ledelsesmodeller på afdelingsniveau • Alle ledere skal have efter/videreuddannelse i generel ledelse • Modellerne skal tilskynde til dialog og integration mellem forskellige faglige ledelsesverdener • De skal tilskynde til integration af fagprofessionel ledelse og generel ledelse • De skal have en klar model for afgørelse af uenigheder, men denne funktion skal ikke på forhånd reserveres for en bestemt gruppe • Placeringen af det faglige ansvar skal være klar

26. Kontraktstyring som illustration af hybridlederes udvikling af nye styringsformer • Kontraktstyringen er oprindelig udtænkt som et økonomisk styringsinstrument mhp at skabe tilskyndelse til produktivitet og effektivitet • Over tid udvikles kontraktstyringen til et instrument for systematisk dialog mellem sygehusledelser og politikere/ sundhedsforvaltning. Men samtidig udvikles den interne dialog. • Kontrakten får utilsigtede sideeffekter: • Målestok for tilfredsstillende indsats • En arena for tolkning af realismen i produktionskravene • Påvirker mulighederne for at fastholde interne strategier

27. Hvad viser kontraktcaset ? • Såvel sygehusledere som afdelingsledere udvikler nye praksisformer, hvor de modificerer NPM inspirerede ledelsesinstrumenter. • Den specifikke sygehuskontekst og afdelingskontekst fører til forskellige udfald af det samme styringsinstrument på forskellige afdelinger og sygehuse • Sygehuslederne og afdelingsledere kobler den fagprofessionelle verden sammen med den generelle ledelsesverden via fænomenet: Den realistiske kontrakt • Sygehusledere og afdelingsledere udvikler forestillinger om fremtidig kontraktstyring med koblinger af de to verdener, som udfordrer det overordnede ledelsessystem

28. Opsummering • Både tradition og fornyelse spiller en stor rolle i sygehusfeltets dynamik. NPM instrumenterne skaber nye arenaer, men de professionelle projekter spiller fortsat en betydelig rolle • De lokale tolkninger blandt ledende professionelle har stor betydning for NPM reformernes gennemslag og transformation • Hybridlederrollen rummer muligheder for nyudvikling som potentielt indebærer et brud med den entydige vægt på ledelse som selvstændigt fag • Det er kombinationer af viden og evnen til at skabe synenergi som kan vise sig afgørende for udviklingen af sygehusledelse på de udførende niveauer.