Hva kan vi bruke meldesystemene til ?

1. Hva kan vi bruke meldesystemene til ? Anders Baalsrud Avdelingssjef ISE / Helsefaglig støtte Rikshospitalet HF anders.baalsrud@radiumhospitalet.no ISE / HFS

2. ”Avvikssystemer” i norske sykehus • ISE / HFS

3. ? Helsetilsynet Institusjonens kvalitetsutvalg (og ledelse?) Avdeling • ISE / HFS

4. Melde / register - ordninger • Politiet, unaturlige dødsfall • Helsetilsynet, spesialisthelsetjenestelovens §§ 3-3 og 3-4 • Helsetilsynet, helsepersonellovens § 17 om forhold som kan medføre fare (”varslerparagrafen”) • Helsetilsynet, helsepersonellovens § 34 (Melding om pasientskade i kommunehelsetjenesten, ikke iverksatt) • Sosial- og helsedirektoratet, melding om feil ved medisinsk utstyr • DsB: Hastemelding om avvikshendelse med elektromedisinsk utstyr • SLV: Uventede bivirkninger • MPE • Hemovigilans • MSIS • Indikatorer • Kliniske kvalitetsregistre

5. Hva kan vi bruke meldesystemene til ? • Bidra til å oppfylle lov og forskrift • Skape bevissthet om risiko (forutsatt god meldeaktivitet) • Monitorere trender (kanskje) • Avdekke sårbare områder (kanskje) • Alt på bordet, åpenhet • Å vise ledelsens engasjement • Gi ”kvalitetsfolkene” et verktøy å leke med • Øke sikkerhet ?

6. Hva er effektivt? Kata-strofer Måling og incentiver På-virkning av ressurs- og myndig-hets-personer ? Avviks-rapport-ering Audits Guide-lines Kilde: Marshall (omarbeidet) • ISE / HFS

7. Volume Quality improvement Evidens based medicine Patient safety Research and development Sub standard Standard or better Quality Anders Baalsrud March 21. 2007

8. Noen basale definisjoner • Sikkerhet = kontroll over farer for tap • Tap = hendelsens uønskede konsekvenser • Risiko = konsekvenser x en tidsfaktor

9. Man kan ikke måle risiko eller usikkerhet med meldesystemer • Underrapportering • Systemene rapporterer hendelser, i mindre grad konsekvenser og tidsforløp • Konsekvenser kan oppstå lenge etter hendelsen • Konsekvenser kan oppstå for andre enn pasienten selv • Kliniske konsekvenser på aggregert nivå er vanskelig å måle

10. Hendelse Årsaker og barriere-svikt Tap

12. Avviksadministrasjon vs Taps- og årsaksanalyse Lett tilgjengelige opplysninger: Vanskelig tilgjengelige opplysninger Hvem ? Hva ? Hvor ? Når ? Hvorfor ? Hvordan ? Konsekvenser?

13. Noen sikkerhetsarenaer • Guidelines, K-dokumenter, retningslinjer • Tilsidesettelse av retningslinjer? • Manglende risikoforståelse? • Personlig kvalitet? • Informasjonsflyt, ”hand-off”? • Arbeidspress? • Rolleuklarheter? • Svikt i opplæring? • Ledelsesfokus? • IKT • Sikkerhetskultur? Uklare, manglende, ubrukelige, utilgjengelige Styring og disiplin Underrapportering, varslerproblematikk, utilstrekkelig analyse Vaktsrapporter, prøvesvar, epikriser, booking Språk, rekruttering, oppgavefordeling, rett person på rett plass, øvelse gjør mester, ekstravakter, medarbeidersamtale, Bemanning? Tungvinte arbeidsrutiner? Lege / sykepleier Lege / jordmor Underordnet / overordnet Nyansatte, ny teknologi, repetisjonsopplæring Penger og produksjon vs kvalitet Funksjonalitet? Brukerkompetanse? Regelverk? !

14. Kultur Global Hele virksomheten er organisert rundt sikkerhet Proaktiv Vi arbeider med de problemer vi finner Kalkulerende Vi har systemer som fungerer Reaktiv Vi prioriterer sikkerhet hver gang det skjer en ulykke Patologisk Alt er greit så lenge vi ikke blir tatt for det • ISE / HFS

15. Reporting of safety events, organizational effects All events Reportedsafety events Serious events Behavioral / cultural change (risk awareness) Planned efforts Time Introduction of reporting routines • ISE / HFS

16. Drivere og bremsere 2.5% 13.5% 34% 34% 16% Hoved- feltet Røkla Entusi- astene Subben Ildsjelene Source: Rogers • ISE / HFS

17. Hvordan få suksess med meldesystemer ? • Kvittering til melderen med takk • Informere melder og berørte om hva meldingen brukes til • Sørge for at melderen, mikrosystemet eller ledelsen opplever at meldingene skaper merverdi • Gode prosessanalyser med vekt på systemforhold betyr bedre rettssikkerhet og arbeidsmiljø for helsepersonellet • Topp faglighet, vise at man forstår helsepersonellets situasjon • Belønne god meldeaktivitet • Nedtone juridiske problemstillinger • Involvere toppledelsen i store saker og aggregerte tall • Kostnader – KPP • Osv.

18. Diagram for vurdering av ansvar ved usikre handlinger (1) Var handlingen i tråd med intensjon? Bruk av rusmiddel eller legemiddel? Bevisst overtredelse av sikkerhets-prosedyrer? Bestått substitu-sjons- test? (2) Tidligere usikre handlinger? Nei Nei Ja Nei Nei Ja Ja Ja Nei Mangel på trening, seleksjon eller erfaring? Var prosedyrer tilgjengelige, anvendbare, adekvate og korrekte? Ja Nei Sykdom? Ble resultat som planlagt? Hendelig uhell Nei Ja Hendelig uhell, men trening eller rådgivning er nødvendig Nei Ja Ja Nei System-feil Mulig uakt-somhets-feil Ja System- utløst over-tredelse Mulig grov uansvar-lighet Gal / ulovlig medika-mentbruk (1) In James Reason: Managing the Risks of Organisational Accidents, Ashgate 1997,p 209 (2) Neil Johnstons substitution test. Flight Deck, Spring 1995, pp 33-36 Sabotasje, skadeverk etc Rus-misbruk

19. En liten hverdagserfaring Blood opioid level Combined opioid effect Asphyxia risk level Fentanylskin depot Morphine Tid 12-24 hrs

20. Ventilatoreksempelet En sykepleier skal rense luftveiene på en pasient tilkoblet ventilator, skrur av alarmen og frakobler pasienten. Etterpå kobles pasienten tilbake på ventilatoren og pasienten forlates. Men alarmen er avskrudd og ventilatoren har ikke funksjonalitet med et signal som kvitterer for avskrudd alarm. En vakker dag er tilkoblingen utilfredsstillende, og en pasient forlates med utilstrekkelig ventilasjon og med avskrudd alarm. Årsak 1: Sykepleieren. Tiltak: Medarbeidersamtale etc. Årsak 2: Lokal organisering. Tiltak: Opplæring, innskjerping / endring av retningslinjer, øvelser, merking Årsak 3: Gammel ventilator med utilfredsstillende sikkerhetsteknisk funksjonalitet. Tiltak: Ombygging av sykehusets ventilatorer av samme type slik at kvitteringssignal tilkobles alarmfunksjonen. Kassering, innkjøp av nye ventilatorer. Årsak 4: Bruk av utilfredstillende ventilatorteknologi i norske sykehus. Tiltak: Varsling til det nasjonaleMTU-miljøet og til DSB. Kontakt med leverandør(er). Regelverk for sikkerhetsdesign ved MTU i Norge, evt. internasjonalt.

22. Systemer for avvikshåndtering i helsetjenestene • Tilsynssystemet • Klagesystemet • Det kompenserende system • Det lærende systemet • Systemer som skaper faktiske resultater, helst målbare i en eller annen form

23. Patient safety reporting systems Output: Production and distribution of learning information to the health care Input: Collecting, classification and analysis of data on patient safety events from the health care Health care services

24. Anbefalinger fra WHO, blant annet: • Non – punitive (blameless) • Uavhengig • Anonymitet – pseudonymitet • Analytisk • Tilgang på ekspertise • Tilbakelevering av læringsinformasjon • www.who.int.patientsafety WHO Draft Guidelines for Ad verse Event Reporting and Learning Systems

26. Thinking that you know when in fact you dont is a fatal mistake Bertrand Russel Unpopular Essays, 1950