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Actualización NAC – Revisión Guías

Actualización NAC – Revisión Guías. Dr. Diego F. Medina Servicio de Neumología HCIPS. Epidemiología Estrategia diagnóstica Evaluación de la gravedad Etiología Recomendación tratamiento empírico Fallas terapéuticas. Introducción.

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Actualización NAC – Revisión Guías

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Presentation Transcript

  1. Actualización NAC – Revisión Guías Dr. Diego F. Medina Servicio de Neumología HCIPS

  2. Epidemiología • Estrategia diagnóstica • Evaluación de la gravedad • Etiología • Recomendación tratamiento empírico • Fallas terapéuticas

  3. Introducción • Es una enfermedad común. Potencialmente grave. Causa frecuente de morbilidad y mortalidad • Guías – Herramienta – IDSA/ATS – ATS • Enfermedad inflamatoria aguda, de causa infecciosa que compromete el parénquima pulmonar, causada por virus, hongos y bacterias. Afuera del ambiente hospitalario o de unidades de atención de la salud o que se manifiesta hasta 48 horas de la internación

  4. Epidemiología • En Estados Unidos fue responsable de 500000 admisiones hospitalarias en el año 2009 • 5º causa de muerte • Incidencia 5-11% población adulta • Consumo de alcohol, tabaco, malnutrición, uremia o EPOC • Sexo masculino • Extremos de la vida • Otoño e invierno

  5. Estrategia diagnóstica - Clínica • Tos • Disnea • Expectoración • Dolor torácico • Fiebre • Confusión • Mialgia • Cefalea • Examen físico: Hallazgos focales

  6. Radiografía de tórax

  7. Análisis laboratoriales • No: pacientes ambulatorios • Sí: HMG, Electrolitos, Perfil renal y hepático, Sat O2 – Gasometría arterial • Biomarcadores: PCR y procalcitonina. Cortisol, pro-adenomodulina,

  8. Análisis microbiológicos: • HMC: 5-14%. NAC grave. Deficiencia complemento, asplénico, hepatopatías crónicas y leucopénico • Esputo: GRAM, cultivo (cuantificación) • Antígeno urinario: St. Pneumoniae y Legionellapneumophila tipo 1 (80%) – Inmediato –alta sensibilidad – No hay esputo – No hay bacteremia – Antibiograma • PCR: Patógenos atípicos y virus – Costo alto – No hay reactivos y no hay test de validación • Serologías: Clamydophilapneumoniae, Mycoplasmapneumoniae y Legionella – Fase aguda o convalescencia

  9. Evaluación de la gravedad IDSA/ATS Guidelinesfor CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2)

  10. PSI PNEUMONIA SEVERITY INDEX FINE MJ ET AL: A PREDICTION RULE TO IDENTIFY LOW-RISK PATIENTS WITH COMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA.NEJM 1997;336:243 as a site-of-care tool. BUN, blood urea nitrogen; CHF, chronic heart failure; SBP, systolic blood pressure.

  11. PneumoniaSeverityIndex

  12. CLASIFICACIÓN DEL RIESGO DE MUERTE Categoria Edad/pts Mortalidad 1 <60 0.4% 2 <70 0.7% 3 71-90 2.8% 4 91-130 8.5% 5 >130 31.1%

  13. CRITERIOS DE SEVERIDAD • Criterios menores • FR > 30 x min b) • Pao2/FiO2 < 250 b) • Infiltrados multilobares • Confusión/Desorientación • Uremia(BUN>= 20mg/dl o >a 65 mg/dl) • Leucopenia (< 4000 cel/mm3) • Trombocitopenia(<100.000/mm3) • Hipotermia ( temp< 36 º C ) • Hipotensión que requiera reanimación agresiva con líquidos • Criterios mayores • Ventilación mecánica invasiva • Shock Séptico con necesidad de vasopresores a)Otro criterios considerados menores son: hipoglicemia, etilismo agudo, cirrosis, asplenia, acidosis metabólica inexplicable, lactato sérico b)Se pueden sustituir por la necesidad de Vent no invasiva IDSA/ ATS Guidelinesfor CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

  14. CRITERIOS DE SEVERIDAD CriteriosparaNAC grave (Criterios de Ewig 2004 – Sociedad brasilera Neumología)

  15. Etiología • Tipo de paciente Etiología • ExtrahospitalarioSptreptococopneumoniae • Micoplasmapneumoniae • Haemophilusinfluenzae • Chlamydophilapneumoniae • Virus respiratorios* • Ingresado(No UCI) S. pneumoniae • M. pneumoniae • C. pneumoniae • H. influenzae • Legionellas • Aspiración • Virus respiratorios* • Paciente en UCI S. pneumoniae • StaphylococoAureus • Legionellas • Bacilos gramnegativos • H. influenzae • Influenza A y B, Adenovirus, Sincitial respiratorio y Parainflueza • IDSA/ ATS Guidelinesfor CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S

  16. RECOMENDACIÓN EMPÍRICA • Pacientes extrahospitalarios • Previamente sano y sin ttoATB 3 meses previos: • Macrólidos( Nivel I de evidencia) • Doxiciclina(Nivel II de evidencia) • 2.Comorbilidades como cardiopatía, neumopatía, enfermedad hepática o renal, alcoholismo, diabetes mellitus, neoplasias, asplenia, inmunosupresión o uso de ATB 3 meses previos: • FQ respiratoria (Moxifloxacino, Gemifloxacino, o Levofloxacino)Nivel I de evidencia • Un Betalactámico + Macrólido ( Nivel I de evidencia) • 3.En regiones con alta incidencia(>25%) de Spneumoniae resistente a macrólidos(CMI>16 mgr/ml), considerar alternativa de la lista 2.(Nivel III de recomendación) • Pacientes ingresados fuera de UCI • FQ respiratoria ( Nivel I de evidencia) • Un Betalactámico + Macrólido ( Nivel I de evidencia) IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

  17. RECOMENDACIÓN EMPÍRICA • Pacientes en UCI • Un Betalactámico ( Cefotaxime, Ceftriaxona, o Ampicillín/Sulbactam) + Azitromicina • ( Nivel II de evidencia) o una FQ respiratoria( Nivel I de evidencia). Para alérgicos a Penicilina, FQ y Aztreonam son recomendados • Consideraciones especiales • Si sospecha de Pseudomona: Un Betalactámicoantineumocóccico y antipseudomónico( Piperacilina+Tazobactam, Cefepime, Imipenem, o Meronem) + Cipro o Levofloxacino ó • Betalactámico+ Aminoglucósido + Azitromicina ó • Betalactámico+ Aminoglucósido + FQ antineumocóccica( Para alérgicos a Penicilina, sustituir Betalactámico por Aztreonam) ( Nivel III de evidencia) • 2. Si sospecha de Neumonía Comunitaria por SAMR: Adicionar Vancomicina o Linezolid IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

  18. ¿ Cuándo administrar la 1era dosis de Antibiótico ? • Deberá ser administrada en el Departamento de Emergencia ¿ Qué tiempo debe durar el ttoAtb? • Deben ser tratados por un mínimo de 5 días, estando 48 – 72 horas sin fiebre, y no más de 1 signo de inestabilidad clínica Estabilidad clínica (Temperatura< 37.8ºC, FC<100X´, FR< 24 X’, TAS > 90 mmhg, SatO2 > 90% con aire ambiental, tolerar V/O, conciencia normal) IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

  19. Duración del Tratamiento - Comorbilidad. - Bacteriemia. Cuenta - Severidad. - Evolución. - Respuesta Clínica. Duración - Patógeno. - Antibiótico seleccionado. • S. Pheumoniae y M. Influenza: (7 – 10 días) • M. Pheumoniae y C. Pheumoniae: (10 – 14 días) • L. Pheumophila: (14 – 21 días) • Neumonía Necrotizante-Empiema: (14 – 21 días)

  20. PACIENTES QUE NO RESPONDEN AL TTO INICIAL DETERIORATION OR PROGRESSION EARLY (72 H OF TREATMENT) Severity of illness at presentation Resistantmicroorganism Uncoveredpathogen Inappropriatebysensitivity Metastaticinfection Empyema/parapneumonic Endocarditis, meningitis, arthritis Inaccurate diagnosis PE, aspiration, ARDS Vasculitis (e.g., SLE) DELAYED Nosocomialsuperinfection Nosocomialpneumonia Extrapulmonary Exacerbation of comorbidillness Intercurrentnoninfectiousdisease Pulmonaryembolus Myocardialinfarction Renal failure

  21. - Falla cardiaca. - TEP. - TBCP. - Micosis. - Sarcoidosis. - Alveolitis alérgica intrinseca. Diagnóstico Incorrecto - Neumonía Eosinofilica. - Bronquiolitis obliterante. - Granulomatosis obliterante. - Aspergilosis. - Carcinoma broncogénico . - Metastasis.

  22. RESISTENCIA ANTIBIÓTICA • Neumococo resistente a las drogas: Su incidencia se ha estabilizado • en los últimos 5 años, incluso disminuido para Penicilinas y Cefalosporinas, • sin embargo continúa incrementándose para Macrólidos, y Quinolonas • como Cipro y Levofloxacino con fallo del tto • - Factor de riesgo más importante: Tto Ab previo con BLM, Macrólidos o • Quinolonas • - Algunos estudios plantean que incrementando la dosis de estos Atbse puede lograr resultados en el tto • 2. SAMR como causa de NAC ( CA –MRSA): Reciente incremento de su • incidencia, con 2 patrones típicos: el similar a la Nosocomial por SAMR y otro • epidemiológica, fenotípica, y genotípicamente diferente. • - Este último con menos resistencia pero con un nuevo tipo IV • gen para una toxina: Panton Valentine Leukocidin( PVL) • que se asocia con Neumonía NECROTIZANTE, Abscesos, Empiemas, Shock y • Fallo Respiratorio • Frecuentemente asociado con Influenza previa, sospecharlo en ptes con infiltrados cavitados sin factores de riesgo para anaerobios (etilismo, toma de conciencia, gingivitis) PROBLEMA EMERGENTE ! IDSA/ ATS Guidelinesfor CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

  23. Discusión • El uso de escalas de severidad tales como el CURB-65 y PSI son de gran utilidad (nivel de evidencia I), por lo que se deberían emplear en nuestro medio. • El CURB-65 sería más útil para emplearlo en la urgencia. • El uso de estas escalas es recomendado, sin embargo siempre debe complementarse con el criterio del médico (nivel de evidencia II) • En cuanto a las recomendaciones sobre el tratamiento ATB empírico, es razonable utilizar las recomendaciones de la ATS 2007, sin embargo se deben esperar estudios prospectivos a nivel nacional para validarlos.

  24. Muchas Gracias porsuatención!!! 0991 701559 @diegomedinameza diegomedinameza@gmail.com

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