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Especialista en Ginecología y Obstetricia Especialista en Biología de la Reproducción Humana

Especialista en Ginecología y Obstetricia Especialista en Biología de la Reproducción Humana Diplomado en reproducción humana y técnicas de reproducción asistida Diplomado en ecografía reproductiva e histeroscopia Desde el año 2002 médico adscrito al Instituto Medica Fértil Querétaro. .

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Especialista en Ginecología y Obstetricia Especialista en Biología de la Reproducción Humana

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Presentation Transcript

  1. Especialista en Ginecología y Obstetricia Especialista en Biología de la Reproducción Humana Diplomado en reproducción humana y técnicas de reproducción asistida Diplomado en ecografía reproductiva e histeroscopia Desde el año 2002 médico adscrito al Instituto Medica Fértil Querétaro.

  2. EMBARAZO DE LOCALIZACION NO DETERMINADA Dr. Ricardo Hurtado Amador INFERTILIDAD: DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO QUERETARO, QRO. 29 DE SEPTIEMBRE 2012

  3. CONCEPTO EMBARAZO DE LOCALIZACION NO DETERMINADA Los embarazos de localización indeterminada (PULs) son embarazos tempranos caracterizados por una β-HCG positiva donde no hay signos de un embarazo intrauterino o extrauterino a través de la exploración ecográfica vaginal Condous G. Pregnancies of unknown location: consensus statement. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 28: 121–22. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists 2006; The Management of Early Pregnancy Loss. Guideline No. 25.London, UK.

  4. EPIDEMIOLOGIA • 90% Mujeres con prueba positiva visualización del embarazo • 10% Mujeres localización desconocida (PULs) • 7-31% PULs • 44 - 69% PULs tejido trofoblástico en regresión EMBARAZO DE LOCALIZACION NO DETERMINADA Banerjee S, Aslam N, Woelfer B et al. Expectant management of early pregnancies of unknown location: a prospective evaluation of methods to predict spontaneous resolution of pregnancy. BJOG 2001;108:158–163. Kirk E, Condous G, Van Calster B, Van Huffel S, Timmerman D, Bourne T. Rationalizing the follow-up of pregnancies of unknown location. Hum Reprod 2007; 22: 1744–1750. G.Condous B.Van Calster E.Kirk1, D.Timmerman3, S.Van Huffel and T.Bourne. Prospective cross-validation of three methods of predicting failing pregnancies of unknown location Human Reproduction Vol.22, No.4 pp. 1156–1160, 2007

  5. GENERALIDADES • Necesidad de valorar la localización y viabilidad de un embarazo en • forma temprana • Riesgo potencial de embarazo ectópico • Estado clínico en un momento determinado donde a través de exploraciones • ecográficas repetidas y determinaciones hormonales se intentara valorar • la normalidad del embarazo. G. condous EMBARAZO DE LOCALIZACION NO DETERMINADA Condous G, Lu C, Van Huffel S et al. Human chorionic gonadotrophin and progesterone levels for the investigation of pregnancies of unknown location. Int J GynecolObstet 2004a;86:351–357.

  6. EMBARAZO DE LOCALIZACION NO DETERMINADA • Porque establecer la normalidad de un embarazo temprano? EMB.INTRAUTERINO FALLIDO EMB. INTRAUTERINO VIABLE Β-HCG + EMB. ECTÓPICO EMB. LOCALIZACIÓN NO DETERMINADA PERSISTENTE EMB. BIOQUÍMICO

  7. HERRAMIENTAS DE DIAGNÓSTICO Correlacionar : EMBARAZO DE LOCALIZACION NO DETERMINADA

  8. EMBARAZO DE LOCALIZACION NO DETERMINADA HORIZONTE CLINICO Embarazo obtenido por Reproducción asistida Fecha IIU vs TE 14-16 d (2 semanas) HCG cuantitativa 21 d ( 5 semanas) Ecografía endovaginal Embarazo espontaneo Desconoce el tiempo Retraso o alteración menstrual HCG cualitativa Ecografía endovaginal Visita al medico

  9. EMBARAZO DE LOCALIZACION NO DETERMINADA KIRK E. G CONDOUS. RATIONALIZING THE FOLLOW-UP OF PREGNANCIES OF UNKNOWN LOCATION. HUMAN REPRODUCTION Vol. 22, No. 6 pp.1744-1750, 2007.

  10. ECOGRAFIA ENDOVAGINAL: OPORTUNA HALLAZGOS ULTRASONOGRÁFICOS EN EMBARAZOS NORMALES 5.5 SDG = sensibilidad 100% EMBARAZO DE LOCALIZACION NO DETERMINADA • SACO GESTACIONAL • Primera imagen ~ 4.5 SDG • Mide ~ 3.5 mm • Anillo ecogénico • Signo doble decidua ~ 5-6 SDG

  11. EXPLORACION DE ANEXOS Y FONDOS DE SACO EMBARAZO DE LOCALIZACION NO DETERMINADA

  12. Β-HCG: CUANTITATIVAS ZONA DE DISCRIMINACIÓN DE HCG Es el nivel sérico de  -HCG para diferenciar un embarazo intrauterino normal ( viable) de un embarazo ectópico mostrado por ecografía transvaginal. Esto indica que todos los embarazos intrauterinos viables deben ser visibles ecográficamente al tiempo que la  -HCG sérica es de: 1500-2000 UI/ml. -HCG : 2500 UI/ml: sensibilidad 100% EMBARAZO DE LOCALIZACION NO DETERMINADA OBSTET GYNECOL 2006;107:399

  13. PROGRESIÓN DE HCG β EN EMBARAZOS NORMALES EMBARAZO DE LOCALIZACION NO DETERMINADA 99% DE EMBARAZOS VIABLES TIENEN UN INCREMENTO DE 24% EN 24 HRS Y DEL 53% EN 48 HRS. UN INCREMENTO MENOR INDICA UN GESTACIÓN CON CRECIMIENTO ANORMAL DATOS BASADOS EN UN ESTUDIO RETROSPECTIVO DE 287 MUJERES CON 861 MEDICIONES DE βHCG EN MUJERES CON RIESGO DE E.E. O ABORTO BARNHART OBSTET GYNECOL 2004:1:51

  14. EMBARAZO DE LOCALIZACION NO DETERMINADA OBSTET GYNECOL 2006;107:399

  15. PROGESTERONA SÉRICA EMBARAZO DE LOCALIZACION NO DETERMINADA HUMAN REPRODUCTION VOL 13. NUM. 11 pp. 3220-27 1998

  16. EMBARAZO DE LOCALIZACION NO DETERMINADA M. Chetty. The use of novel biochemical markers in predictingspontaneously resolvingpregnancies of unknownlocation. Human Reproduction, Vol.26, No.6 pp.1318–1323, 2011 Progesterona sérica única: sensibilidad: 72%. especificidad: 94 %

  17. EMBARAZO DE LOCALIZACION NO DETERMINADA CONCLUSION DEL ESTUDIO“La progesterona sérica única o en combinación con β-HCG siguen siendo la mejor manera de predecir la viabilidad y la resolución espontanea de los embarazos de localización indeterminada” M. Chetty. The use of novel biochemical markers in predicting s pontaneously resolvingpregnancies of unknownlocation. Human Reproduction, Vol.26, No.6 pp.1318–1323, 2011

  18. EMBARAZO DE LOCALIZACION NO DETERMINADA UPLs : Embarazos de localización no determinada Sensibilidad : 77 %, Especificidad: 82% CONDOUS G, OKARO E, KHALID A, LU C, VAN HUFFEL S, TIMMERMAN, O BURNE. A PROSPECTIVE EVALUATION OF A SINGLE-VISIT STRATEGY TO MANAGE PREGNANCIES OF UNKNOWN LOCATION. HUMAN REPROD. 2005 MAY;20(5):1398-403. EPUB 2005 JAN 21.

  19. CONCLUSION DEL ESTUDIOUna progesterona corte de <10 nmol / L como única prueba de diagnóstico para la resolución espontánea Puls eliminaría la necesidadpara el seguimiento de rutina en casi el 50% de las mujeres. Sin embargo:Un 12% de los embarazos ectópicos que eventualmenterequieren la intervención sería dado de alta. Use of serum progesterone measurements to reduce need for follow-up in women with pregnancies of unknown location. Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33: 704–710

  20. EMBARAZO DE LOCALIZACION NO DETERMINADA M. Chetty. The use of novel biochemical markers in predictingspontaneously resolvingpregnancies of unknownlocation. Human Reproduction, Vol.26, No.6 pp.1318–1323, 2011

  21. EMBARAZO DE LOCALIZACION NO DETERMINADA M. Chetty. The use of novel biochemical markers in predictingspontaneously resolvingpregnancies of unknownlocation. Human Reproduction, Vol.26, No.6 pp.1318–1323, 2011 PUL: Embarazos de localización no determinada IUP: Embarazos intrauterinos

  22. EMBARAZO DE LOCALIZACION NO DETERMINADA MODELOS DE REGRESION LOGISTICA Índice para valorar la viabilidad del embarazo Β-HCG inicial (0) = < .79 Embarazos fallidos Β-HCG 48 hrs Progesterona: < 20 Sensibilidad 86 % , especificidad 97% G.Condous, B.VanCalster, E.Kirk1, D.Timmerman, S.Van Huffel2 and T.BourneProspective cross-validation of three methods of predicting failing pregnancies of unknown location Human Reproduction Vol.22, No.4 pp. 1156–1160, 2007

  23. EMBARAZO DE LOCALIZACION NO DETERMINADA MODELOS DE REGRESION LOGISTICA Índice para valorar la viabilidad del embarazo Β-HCG inicial (0) = ≥ 2 embarazos viables Β-HCG 48 hrs Sensibilidad 78%, especificidad 67% T. BIGNARDI G. CONDOUS, E. KIRK B. Viability of intrauterine pregnancy in women with pregnancy of unknown location: prediction using human chorionic gonadotropin ratio vs. progesteroneUltrasoundObstetGynecol2010; 35: 656–661

  24. EMBARAZO DE LOCALIZACION NO DETERMINADA Femenina de 29 años de edad AsintomaticaFUR. 30/07/2012Inseminación intrauterina día 12 de agosto del 2012 CASO CLINICO

  25. EMBARAZO DE LOCALIZACION NO DETERMINADA 18 días posteriores a IIU(30 agosto)(4.3 semanas) B-HCG= 98 P4 = 11.4

  26. EMBARAZO DE LOCALIZACION NO DETERMINADA 01 septiembre( 4.5 semanas) Incremento HCG 53% 48hrs HCG Inicial= 98 mu/ml 52 mu/ml HCG 48 hrs = 150 mu/ml HCG (48 hrs)= 228 P4 = 12.5 Índice: 2.3

  27. EMBARAZO DE LOCALIZACION NO DETERMINADA 09 septiembre( 5.6 semanas) Incremento β-HCG 53% 48 hrs HCG = 228 mu/ml - 127 Día 3 = 355 199 Día 5 = 554 310 Día 7= 864 Día 8 = 207 = 1071 (24%) β-HCG= 767 P4= 17..5

  28. EMBARAZO DE LOCALIZACION NO DETERMINADA 12 septiembre( 6 semanas) Incremento HCG 53% 48 hrs HCG = 767 mu/ml - 406 Día 3 = 1173 1670=normal Día 4= 1454 (24%) 2071=normal B-HCG= 1464 P= 12.3 Se decidió Metotrexato 1 mg/kg/ día

  29. EMBARAZO DE LOCALIZACION NO DETERMINADA 15 septiembre( 6.2 semanas)

  30. EMBARAZO DE LOCALIZACION NO DETERMINADA 19 septiembre( 7 semanas)

  31. CONCLUSIONES • Diagnostico de UPLs • Herramienta disponibles para diagnóstico • Correlación • Datos clínicos –progesterona sérica-niveles séricos de β- HCG Hallazgos ecográficos endovaginales.

  32. CONCLUSIONES Diagnostico de UPLs • La progesterona es un factor pronostico

  33. CONCLUSIONES • Vigilancia estrecha mediante determinaciones séricas de β-HCG cada 48 hrs o de acuerdo a la progresión estimada de normalidad y al estado clínico de la paciente. • Decidir conducta de acuerdo a la progresión de la β-HCG no olvidando los valores de 1500-2000 UI/L ( zona de discriminación) donde obligadamente tenemos que visualizar una saco gestaciónal intrauterino por ecografía endovaginal. Diagnostico definitivo de UPLs

  34. “GRACIAS POR SU ATENCIÓN”

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