Coordinación y cultura en las organizaciones sanitarias integradas de Cataluña

1. Coordinación y cultura en las organizaciones sanitarias integradas de Cataluña Diana M Henao Ingrid Vargas Mª Luisa Vázquez Servei d’Estudis i Prospectives en Polítiques de Salut Barcelona, 21 de abril de 2010 www.consorci.org

2. Organizaciones Sanitarias Integradas en Cataluñaun estudio de casos MLVázquez, I Vargas, J Coderch, Ll Colomés, JR Llopart, J Valls, A Verdaguer, R Ruiz, V. Pizarro, R. Terraza, DHenao, MA Pons, P Beltrán, R Gusmão, MJ. Letelier, S.Waibel

3. Contenidos 1. Antecedentes 2. Justificación 3. Objetivos 4. Metodología 5. Resultados Coordinación Cultura 6. Conclusiones

4. Coordinación de la atención como prioridad: Avances tecnología, especialización, atención a crónicos, etc. Limitada coordinación: Pérdida continuidad asistencial Ineficiencia en la gestión de recursos Disminución de la calidad Numerosas respuestas: A nivel de políticas A nivel de organización de la provisión: mecanismos y estrategias organizaciones sanitarias integradas 1. Antecedentes (I): Importancia coordinación

5. 1. Antecedentes (II): OSI Organizaciones sanitarias Integradas (OSI): Red de organizaciones que ofrece una atención coordinada a través de un continuo de servicios de salud a una población determinada y que se responsabiliza de los costes y de los resultados en salud de la población Objetivos • Mejorar la continuidad a través de la coordinación • Mejorar la eficiencia global en la provisión

6. PROCESO Cultura Objetivos y estrategias Estructura organizacional OSI Modelo de atención Asignación interna de recursos Factores que influyen en la coordinación CONTEXTO Nivel macro: Objetivos de las políticas Estrategias para desarrollar las OSI Métodos de asignación de recursos Nivel micro: Oferta de servicios en el área características de la población cubierta ACTORES RESULTADOS Intermedios: Coordinación Finales: Continuidad asistencial Eficiencia

7. “Conexión de todos los servicios necesarios para atender al paciente a lo largo del continuo asistencial, con independencia de donde se reciban, de manera que se sincronicen y se alcance un objetivo común, sin conflictos” Diferentes grados de coordinación: Episodio aislado Coordinación de proveedores continuo asistencial ¿Que es la coordinación asistencial? continuidad

8. Rol de los distintos niveles y su colaboración Provisión paralela Co-provisión Gestor consulta Instrumentos y estrategias de coordinación Mecanismos de coordinación: Normalización de procesos (GPC, protocolos) Normalización de habilidades (sistema experto Normalización de resultados Adaptación mutua (comunicación informal, puestos de enlance, SIV) Estrategias de coordinación (gestión de casos, de patologías) Organización de la asistencia

9. 1. Antecedentes (III): Cultura Patrón de presunciones básicas que un grupo ha aprendido para resolver problemas de adaptación externa y de integración interna, que han funcionado lo suficientemente bien para considerarlas válidas y transmitirlas a los nuevos miembros de la organización.

10. Es uno de los factores internos que influye en la coordinación asistencial. Una cultura común alineada con la misión y los objetivos de la OSI, fortalece la coordinación. Puede ser analizada, entre otros, desde valores expuestos expresados por el grupo en distintas situaciones. 2. Antecedentes (III): Cultura

11. El análisis de la coordinación asistencial es un apartado poco desarrollado: Implementación de instrumentos sobre calidad de la atención Desde los servicios y escasos desde el personal de salud Escasos estudios que analicen la cultura de las organizaciones y su influencia en la coordinación asistencial. Línea de investigación sobre las OSI 2. Justificación (IV)

12. General Analizar la cultura y la coordinación asistencial en las organizaciones sanitarias integradas desde la perspectiva de directivos y profesionales 3. Objetivos (I)

13. Específicos Analizar las opiniones de directivos y profesionales de salud sobre la coordinación asistencial en la OSI Analizar las opiniones de directivos y profesionales de las organizaciones sanitarias integradas sobre los mecanismos de coordinación desarrollados en sus organizaciones. Analizar elementos de la cultura organizativa en las OSI que influyen en la coordinación asistencial 3. Objetivos (II)

14. 4. Métodos (I) • Diseño del estudio: Estudio de casos cualitativo, descriptivo, de tipo exploratorio • Área de estudio: Cataluña • Muestra: Teórica en dos etapas • I. OSI • II. Informantes: • Directivos: forman parte de la estructura directiva de las organizaciones • Profesionales: de diferentes niveles asistenciales mas de tres años de vinculación laboral • Tamaño de la muestra: Alcanzado por saturación de la información Criterios de selección de las OSI • proveedores integrados verticalmente (hospital y atención primaria) • > 5 años de gestión conjunta • población de referencia definida • Con un hospital comarcal en la red

15. 4. Métodos (II). Muestra de OSI

16. Características de las OSI seleccionadas

17. 4. Métodos (III). Muestra de informantes

18. 4. Métodos (IV) • Técnicas de recogida de datos • Entrevistas individuales semiestructuradas con guía (parte común y específica) • Análisis de datos Análisis narrativo del contenido, Segmentado por casos, grupos de informantes y temas Dimensiones • Calidad de los datos: • Triangulación de analistas • - Coordinación asistencial en la organización, • mecanismos de coordinación, • elementos que facilitan y dificultan la coordinación, • coordinación con otros proveedores de salud • - Misión, objetivos, incentivos, trabajo en equipo.

19. Resultados Coordinación asistencial Cultura

20. Coordinación asistencial

21. Coordinación en la propia organización Cambio de la propiedad • “yo no creo nos coordinemos mejor ahora porque somos una empresa única que hace seis meses, que éramos tres empresas diferentes. Yo creo que el modelo de trabajo, ya era este, ¿no? independientemente de la entidad jurídica que tuviéramos encima, ¿no?” (directivo). Proceso burocrático • “lo que pasa que aumenta una de las cosas que siempre nos quejamos los profesionales, que es la burocracia. Es decir, mas papeles, ¿eh? Acabas rellenando mas papeles, viendo mas papeles que a pacientes, casi, al final del día.” (profesional).

22. Opinión mecanismos de coordinación Sistema de información único • “hay un registro único para todos, o sea, una de las grandes ventajas nuestras es que a partir de un sistema de información propio[...] el paciente no se ve obligado a explicar su historial cada vez que le visita un profesional diferente. […] luego esto queda a disposición de todo el mundo” (directivo). Enfermera de enlace • “[la enfermera de enlace] lo que hace es facilitar los diferentes pasos [del paciente] en los diferentes niveles de la propia organización” (directivo).

23. Elementos que facilitan la coordinación asis. Objetivos comunes • “La estructura tiene que favorecer porque si tenemos objetivos diferentes, es evidente que no vamos a coordinarnos de ninguna manera [...] Lo primero, [...] es que sean objetivos comunes, porque si no, la gente se desanima” (profesional). Conocer a los profesionales • “es muy fácil coordinarse con el hospital de agudos, ¿por qué? Porque nos conocemos porque hemos trabajado juntos y porque nos llamamos por el nombre y esto es muy, esto da mucha agilidad a las cosas” (directivo).

24. Elementos que dificultan la coordinación Falta de tiempo • “la mayoría de tiempo que tenemos nosotros es tiempo de atención programada [...] tenemos unos horarios y unos pacientes citados. Tienes que tener tiempo no programado de asistencial para poder hacer estas cosas [...] pero tenemos muy escaso este tiempo” (profesional). Desconfianza entre profesionales • “supongo que la desconfianza. El hecho de que no te fías muchas veces, de lo que te dice el compañero que está trabajando en un nivel diferente al tuyo [...] para mi es el fundamental, porque si hubiese una fluidez de relación y una buena confianza, la gente se comunicaría mucho mas. El hecho de decir -¡ostras! Y si yo les envío este paciente, ¿qué van a pensar de mi?- esto es muy típico...” (directivo)

25. Coordinación con otros proveedores • Desconfianza entre profesionales • “cuando son de centros del ICS o de otros centros que no son nuestra empresa pues, esto cuesta un poquito mas, cuesta un poquito mas dirigirte a ellos, ¿no? porque ellos están en su empresa, en su manera de funcionar, no sabes si realmente ellos ... una enfermera del ICS tiene las mismas competencias que yo; la consulta, si puede hacer lo mismo, o si le estoy pidiendo una cosa que es rara”(profesional). Obligatorio • “ahora hay un discurso político que ahora esta orientando el tema, con lo cual, nos vemos en la obligación de sentarnos y empezar a hablar. Esto es así, porque hasta ahora era un tema de buena voluntad, ¿no? [...] habíamos hecho cosas, cositas pero, ahora no, ahora es una realidad, con lo cual no nos toco otro remedio” (directivo).

26. Cultura

27. Opinión sobre la misión Falta convicción para cumplir la misión “Yo lo único que cambiaría ... tampoco es cambiar sino que realmente nos creyéramos todos la misión y las cosas se llevaran a cabo” (directivo). La misión es utópica “yo creo que es muy utópica, porque sabemos lo que tenemos que hacer y cómo lo tenemos que hacer pero yo creo que los recursos sanitarios de los que disponemos no son los óptimos para dar esa calidad asistencial” (profesional)

28. Opinión sobre los objetivos Objetivos consensuados “son unos objetivos consensuados por todo el mundo y adecuados a la voluntad de nuestros profesionales” (directivo) Reducir gastos “[el objetivo es] gastar poco. En esto yo me quejo, creo que se nos exige mucho y que hay cosas que yo creo que no son correctas y supongo que es esto de reducir gastos, básicamente” (profesional).

29. Opinión sobre incentivos El trabajo debe hacerse bien “yo creo que el trabajo hay que hacerlo y hay que hacerlo bien, estén ligados a incentivos o no” (profesional). Estímulo para los profesionales “yo pienso que no llega a pago extra pero, pienso que la gente esta contenta [...] de alguna manera es un pequeño estímulo” (directivo).

30. Trabajo en equipo Conocer profesionales de diferentes niveles “yo pienso que es absolutamente necesario trabajar en equipo. Los grupos de trabajo, los grupos multidisciplinares, personas de diferentes ámbitos implicadas, y con diferentes niveles de experiencia pues, es necesario para que luego se pueda elaborar un guía clínica, por ejemplo” (profesional). Cambios para mejorar el trabajo en equipo “yo creo que hemos cambiado bastante [...] hemos empezado a caminar bastante lo que supone trabajar en equipo, contando con los médicos pero, contando muchísimo con las enfermeras, mucho más que antes [...] con las trabajadoras sociales y sobre todo, con el equipo administrativo y atención al cliente” (directivo)

31. En la mayoría de las organizaciones la atención primaria es considerada como la puerta de entrada al sistema, lo cual es coherente con el modelo asistencial en Cataluña. Sin embargo, en algunos casos se considera la atención primaria como “derivador” a la atención especializada y ésta es considerada el eje de la atención a los pacientes. Todos los casos reconocen la importancia de la utilización de diferentes mecanismos e instrumentos para la coordinación asistencial. Algunos casos destacan principalmente los mecanismos basados en la adaptación mutua: comunicación entre niveles, el sistema de información y en otros casos mencionan mecanismos de normalización de procesos. Existe coincidencias en las opiniones entre organizaciones e informantes sobre los elementos que facilitan y dificultan la coordinación asistencial. Algunos casos destacan la importancia de conocer a los profesionales de otros niveles asistenciales y una buena comunicación entre ellos. Sin embargo, en la mayoría de los casos los directivos señalan la integración en una sola empresa como facilitador. Conclusiones (I)

32. Destaca la limitada coordinación con los otros proveedores de salud del territorio mientras en alguna organización ha desarrollado mecanismos conjuntos. Algunos coinciden en la obligatoriedad debida a la participación en el sistema de pago capitativo. Se identifica diversidad de opinión entre directivos y profesionales sobre la misión de la organización en la mayoría de los casos. Se destacan elementos orientados a la coordinación, aunque la mayoría de las organizaciones, los profesionales la desconocen. Los objetivos globales de las organizaciones no se perciben alineados con los objetivos de las unidades operativas. En general, existen opiniones opuestas sobre la política de incentivos que podrían explicarse en las diferencias de incentivos entre profesionales y niveles asistenciales. No parecen orientados a motivar la coordinación entre los niveles asistenciales. Algunas dificultades en el trabajo en equipo entre niveles, pueden afectar la coordinación asistencial de las organizaciones. Finalmente, no parece existir una cultura común en las organizaciones orientada a la coordinación asistencial. Conclusiones (II)

33. Vargas I, Vázquez ML, Henao D, Farré J. De la competència a la col·laboració. Experiència en la integració assistencial a Catalunya. Fulls Econòmics 2009; 38:27-37 Henao D, Vázquez ML, Vargas I. Factores que influyen en la coordinación entre niveles asistenciales según la opinión de directivos y profesionales sanitarios. Gac Sanit 2009; 23(4): 280-6 Henao D, Vázquez ML, Vargas I, Coderch J y Llopart JR. Integración asistencial de dos organizaciones sanitarias de Cataluña Rev. Salud Pública (Col.) 2008; 10(1): 33-48. Vázquez ML, Vargas I. Las organizaciones sanitarias integradas. Un estudio de casos. Barcelona: Consorci Hospitalari de Catalunya. 2007. p 261. Vargas, I. y Vázquez ML. Barreras y facilitadores de la coordinación asistencial en dos organizaciones sanitarias integradas en Cataluña. Gac Sanit 2007; 21(2): 114 – 123 Terraza, R. Vargas I, Vázquez ML. La coordinación entre niveles asistenciales: una sistematización de sus instrumentos y medidas. Gac Sanit 2006; 20 (6): 485-95 Vázquez ML, Vargas I. Redes integradas de servicios de salud, ¿solución o problema?. Editorial. Rev Cienc Salud. 2006; 4(1): 5 -9 Vázquez ML, Vargas I, Farré J y Terraza R. Organizaciones sanitarias integradas en Cataluña: una guía para el análisis. Rev. Esp Salud Pública. 2005;79: 633-643. Publicaciones

34. Moltes gràcies!!! www.consorci.org