LA COLABORACIÓN COCHRANE: PERFECCIONANDO LAS DECISIONES CLINICAS Y SANITARIAS

1. LA COLABORACIÓN COCHRANE: PERFECCIONANDO LAS DECISIONES CLINICAS Y SANITARIAS Xavier Bonfill Director, Centro Cochrane Iberoamericano CRICS V La Habana, CUBA

2. CRICS VLa Habana, Abril de 2001 • Grandes necesidades de información para orientar mejor el ejercicio de la Medicina y la organización de los servicios de salud • Revisiones sistemáticas. La Colaboración Cochrane • El potencial impacto de las revisiones sistemáticas • La Colaboración Cochrane Iberoamericana

3. CRICS VLa Habana, Abril de 2001 • Grandes necesidades de información para orientar mejor el ejercicio de la Medicina y la organización de los servicios de salud • Revisiones sistemáticas. La Colaboración Cochrane • El potencial impacto de las revisiones sistemáticas • La Colaboración Cochrane Iberoamericana

4. Grandes necesidades de información... • Nuevos paradigmas de aprendizaje

5. Paradigmas de aprendizaje Antiguo modelo de aprendizaje Nuevo modelo de aprendizaje

6. Paradigmas de aprendizaje Antiguo: Lo que debería conocerse Nuevo: Conocer lo que no se sabe (sin sentirse culpable por ello) y saber cómo encontrarlo

7. Paradigmas de aprendizaje Antiguo: La mayoría del aprendizaje se ha completado al final del periodo de entrenamiento formal Nuevo: Aprendizaje durante toda la vida

8. Paradigmas de aprendizaje Antiguo: Se disuade la incertidumbre y se oculta la ignorancia Nuevo: Se legitima la incertidumbre, se aprende mediante el ejercicio de dudar y cuestionar

9. Paradigmas de aprendizaje Antiguo: Aprendizaje por humillación: nombre, vergüenza y culpa Nuevo: Se asocia la capacidad de cuestionar los conocimientos existentes con la sabiduría

10. Paradigmas de aprendizaje Antiguo: Se transmite el conocimiento al “aprendiz”, quien aprenderá de la sabiduría homologada Nuevo: Aprender a convertir los problemas en preguntas y a encontrar, criticar, almacenar y actuar a partir de la evidencia científica

11. Paradigmas de aprendizaje Antiguo: Cantidad finita de conocimiento para ser asimilado Nuevo: Cantidad ilimitada y continuamente renovada de conocimiento nuevo

12. Paradigmas de aprendizaje Antiguo: Intuición muy poderosa. Dominio del conocimiento por parte de la experiencia Nuevo: Complementar la experiencia con el conocimiento derivado de la investigación

13. Paradigmas de aprendizaje Antiguo: Aprendizaje basado en hechos y contenidos Nuevo: Aprendizaje basado en los problemas y en el proceso de su resolución

14. Paradigmas de aprendizaje Antiguo: Formación únicamente presencial con y a partir del experto Nuevo: Utilización de tecnologías de la comunicación para el aprendizaje a distancia, interactivo y amigable

15. Paradigmas de aprendizaje Antiguo: Los profesionales sanitarios, en el vértice del proceso de aprendizaje Nuevo: Los profesionales sanitarios, integrados en el proceso

16. Grandes necesidades de información... “Lo que sucede es que una de las asunciones básicas de la Medicina está cuestionada. No es una simple teoría sobre el colesterol, los antiarrítmicos o los estrógenos. Dicho de una manera sencilla, aquella asunción establece que la decisión clínica es, por definición, correcta...

17. Grandes necesidades de información... ... Pero el reto actual consiste en asumir que muchas decisiones son, sin duda, correctas, pero muchas no lo son y se necesitan mecanismos elaborados para diferenciarlas.” David Eddy

18. Grandes necesidades de información... “Los médicos deben ser libres para continuar ejerciendo de protectores imparciales de los intereses de sus pacientes y de evaluadores críticos de los nuevos productos y servicios”. Arnold Relman

20. Grandes necesidades de información... “Solamente las prestaciones que hayan demostrado previamente ser eficaces son las que hay que financiar y proporcionar de forma gratuita” Archie Cochrane

21. Grandes necesidades de información... • “Los gestores sanitarios que deseen alentar a los médicos a aplicar las prácticas clínicas con un mejor balance entre costes y beneficio, deben afrontar un gran problema: los mismos médicos –por no mencionar a los técnicos ministeriales– frecuentemente no saben cuáles son, entre tantas, las prácticas más eficaces”. Archie Cochrane

22. Grandes necesidades de información... • “Las decisiones clínicas estarán más y mejor definidas y se establecerá algún tipo de ‘protocolo’ para cada grupo de signos y síntomas. Aquellos médicos con demasiados AVCs, por ejemplo, deberán justificarlo ante sus colegas”. • Archie Cochrane

23. Grandes necesidades de información... • “La distribución de recursos y tecnología están casi siempre basadas en las opiniones de los expertos, pero cada vez más las demandas de nuevos recursos tendrán que estar fundamentadas en detallados argumentos basados en la evidencia desde la perspectiva de los beneficios para los pacientes y de su coste”. Archie Cochrane

24. Grandes necesidades de información... “No hay que confundir la productividad con la eficiencia” Archie Cochrane

25. Grandes necesidades de información... • “Mis colegas, en su devoción para sus pacientes, despiertan toda mi admiración pero espero que los clínicos del futuro abandonen la persecución de la imposibilidad marginal y la substituyan por la probabilidad razonable. Existe todo un sistema nacional de salud que hay que ganar” Archie Cochrane

26. Grandes necesidades de información... Pero existen muchas dificultades para el manejo eficiente de la información !!!!

27. Grandes necesidades de información... • “El exceso de información puede generar fácilmente una falta de información” (Umberto Eco) • “Es difícil establecer la verdad en tiempos en que todo puede ser verdad” (S.J. Lec)

28. Grandes necesidades de información...Pero muchas dificultades !!! • Acceso y cantidad de información • Gestión de la información • Sesgo de publicación • Barreras idiomáticas • Evaluación crítica • Integración de los resultados • Actualización de los datos • Tiempo y recursos

29. “Hacer algo en lugar de hablar de ello” Archie Cochrane

30. “Hacer algo en lugar de hablar de ello” “ Seguro que se puede criticar grandemente a nuestra profesión por no haber organizado un resumen crítico, por especialidad o subespecialidad, adaptado periódicamente, de todos los ensayos clínicos controlados que sean relevantes”. Archie Cochrane

31. CRICS5La Habana, Abril de 2001 • Revisiones sistemáticas.

32. La Medicina basada en la evidencia ¿Revisiones narrativas= =basadas en la opinión ? o ¿Revisiones sistemáticas= =basadas en la evidencia?

33. Cumulative Year 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 RCTs 1 2 3 4 7 10 11 15 17 22 23 27 30 33 43 54 65 67 70 Pts 23 65 149 316 1.793 2.544 2.651 3.311 3.929 5.452 5.767 6.125 6.346 6.571 21.059 22.051 47.185 47.531 48.154 NotMentioned Experimental Rare / Never Specific Routine Antman E, Lau J, Kupelnick B, Mosteller F, Chalmers T.A Comparison of Results of Meta-analyses of RandomizedControl Trials and Recommendations of Clinical Experts.Treatments for myocardial infarction. JAMA 1992; 2: 240. Textbook / Review Recommendations A. Thrombolytic Therapy. Odds Ratio (Log Scale) 2.0 1.0 0.5 5 15 6 1 1 1 2 8 1 1 1 2 8 7 2 21 5 10 2 8 7 8 12 4 3 1 1 P< 0.01 P< 0.001 P< 0.00001 Favors Treatment Favors Control

34. Año 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 ECC 2 5 6 8 9 11 12 14 15 Pts 304 647 850 1.239 1.451 1.696 1.966 8.412 8.745 Antman E, Lau J, Kupelnick B, Mosteller F, Chalmers T.Comparación de los resultados del metaanálisis sobre ensayos clínicos controlados (ECC) y recomendaciones de los expertos clínicos. Tratamiento del infarto de miocardio. JAMA 1992; 2: 240. Texto / Revista Recomendaciones G. Lidocaína profiláctica. Odds Ratio (Escala log.) 2.0 1.0 0.5 Acumulativo Experimental Rara / Nunca Sin Mención Rutinaria Específica 4 1 1 2 2 1 1 2 3 3 6 1 2 1 4 4 5 3 4 5 1 7 2 17 4 7 3 8 4 2 8 6 5 8 9 3 1 1 4 P = NS A favor del tratamiento A favor del control

35. Diversos y frecuentes formatos de las revisiones narrativas • Artículos de revisión • Editoriales • Libros de texto • Conferencias y cursos de actualización • Artículos periodísticos • Sesiones clínicas • Valoraciones de los comités • Sesiones y revisiones bibliográficas • Publicidad comercial • Clases

36. Principales problemas relacionados con la insuficiente base científica de las revisiones narrativas. • baja calidad del trabajo de revisión, utilizando diseños metodológicos inadecuados y escaso número de pacientes para obtener resultados fiables; • pobre o mala presentación de los datos; • sobrevaloración de los datos disponibles; • incapacidad para identificar todos los ensayos o estudios existentes, resultando así un material sesgado;

37. fiables explícitas específicas sintéticas cuantitativas actualizadas accesibles independientes Necesitamos revisiones sistemáticas (desarrolladas con el método científico) porque son:

38. CRICS5La Habana, Abril de 2001 • Revisiones sistemáticas. • La Colaboración Cochrane

39. Una estrategia Las revisiones sistemáticas pueden ser uno de los mejores instrumentos para practicar una MBE y una ASBE, no así las revisiones narrativas

40. Una constatación No es posible una solución individual, ni por parte de un grupo, centro o país, cualesquiera que sea su capacidad, ante los enormes retos que tiene planteada hoy la Medicina y los problemas relacionados con el manejo y análisis de la información científica.

41. Una necesidad: ¿Por qué nocolaborar (ya la vez aprender ? • Identificando las cuestiones relevantes • Buscando la evidencia • Analizando la información • Promoviendo la investigación necesaria • Evitando la redundancia • Dividiéndose el trabajo !!! Compartiendo la experiencia y los conocimientos !!!

42. La eficacia de los corticoides ante la amenaza de un parto prematuro

43. La Colaboración Cochrane Es una red internacional sin ánimo de lucro que intenta ayudar a tomar decisiones clínicas y sanitarias bien fundamentadas preparando, actualizando y promoviendo el acceso a las revisiones sistemáticas sobre los efectos de la atención sanitaria

44. La Colaboración Cochrane Preparar, actualizar y divulgar revisiones sistemáticas sobre los efectos de la atención sanitaria

45. La Colaboración Cochrane: organización GRUPOS COLABORADORES DE REVISIÓN GRUPOS DE MÉTODOS ÁMBITOS Y REDES CENTROS COCHRANE

46. La Colaboración Cochrane: GRUPOS COLABORADORES DE REVISIÓN Un grupo internacional de personas, diverso e interdisciplinario con consenso en torno al ámbito de interés del grupo y su relación con otros grupos y un comité editorial con suficiente capacidad

47. Un Grupo Colaborador de Revisión (CRG) Revisores formados Revisores formados Comité editorial. Revisores formados Revisores formados Módulo de revisiones publicadas Base de datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (The Cochrane Library)