TROUBLES PSYCHO-COMPORTEMENTAUX DE LA MALADIE D ’ ALZHEIMER ET MALADIES APPARENTÉES

1. DIU Alzheimer Nice 31.01.13 TROUBLES PSYCHO-COMPORTEMENTAUX DE LA MALADIE D’ALZHEIMER ET MALADIES APPARENTÉES Dr Michel BENOIT Clinique de Psychiatrie et de Psychologie Médicale – Pole des Neurosciences Cliniques CHU de Nice

2. CAS N° 1

3. Monsieur J, 75 ans, diagnostic de démence probable il y a environ 6 mois, actuellement à un stade modéré (le MMSE a été évalué il y a 3 mois à 17 sur 30). • Son autonomie fonctionnelle est légèrement diminuée (ADL 5/6). Il est institutionnalisé depuis six mois. Il est divorcé, n’a plus aucune famille proche, il était VRP. Une tendance à une mauvaise alimentation et à des erreurs au niveau du traitement de sa BPCO ont fait opter pour un passage en EHPAD à l’occasion d’une décompensation bronchitique. • Le motif d’adressage aux urgences sont des passages à l’acte agressifs au moment du coucher depuis quelques jours. Il s’oppose à la prise des médicaments, à prendre ses repas dans la salle à manger depuis trois semaines. • Son traitement à l’entrée qu’il prend depuis quelques mois est le suivant : donepezil 10 mg/jour ; diazépam 10 mg matin; et tiapride 300 mg par jour.

4. PRÉSENTATION • Chronologie d’apparition des troubles: • existence d’une personnalité pré-morbide rigide, autoritaire • Ne se sent pas malade et avait refusé des aides à domicile. • L’opposition aux stimulations s’accompagnait d’agressivité verbale, surtout le soir • Notion de tension • quand il n’a pas de nouvelles régulières de sa fille • Quand on rentre à l’improviste dans sa chambre • N’aime pas trop qu’on le touche

5. PRÉSENTATION • Le score total du NPI était de 49 sur 144 avec comme items cliniquement significatifs (score >= 4): • agressivité-opposition • Anxiété • Apathie • Irritabilité • comportements moteurs aberrants.

6. PRISE EN CHARGE • Inciter et former l’équipe à l’évaluation répétée, avec transmissions formalisées et partagées • Prise en charge non médicamenteuse • Ne pas donner d’ordres, s’écarter lors des moments d’irritabilité • Valoriser les moments de calme et les efforts pour participer aux activités, favoriser les interactions avec les personnes appréciées • Adapter la communication à son comportement, • lui laisser le choix de l’horaire de la prise médicamenteuse ou alimentaire. • Prise en charge pharmacologique: • Diminution progressive du diazépam • Eviter neuroleptiques • Introduction de mémantine • Discussion de traitement sérotoninergique selon l’état thymique

7. CAS N°2 

8. Madame I., 91 ans, est adressée en Cs gérontologique par l’EHPAD où elle vit depuis 2 ans pour des états répétés d’agitation avec opposition, avec propos persécutifs et idées délirantes de vol, hallucinations visuelles (« des intrus pénètrent dans sa chambre la nuit et font des actes inommables ». • ATCD, examen: • Bon état général, amaigrissement ancien • 2 grossesses, diabète devenu insulino-requérant, pas d’interventions chirurgicales • DMLA sévère • Chutes récentes, avec fracture d’un poignet en cours de consolidation • Maladie d’Alzheimer probable, non bilantée • TTT: Zocor, Insuline, Ibuprofène, Kardégic • Biographie: • Enfance à Madagascar, dans milieu colonial très aisé • Ancienne surveillante-chef à l’hôpital, mariée à un militaire, nombreux voyages et déménagements • Mari DCD de K de prostate il y a 15 ans, enfants dans le Nord de la France

9. Entretien: • Refuse que l’auxiliaire assiste à l’entretien • Très désobligeante vis à vis du personnel de l’EHPAD et des résidents, qu’elle traite avec dédain ou qu’elle insulte. Un seul contact hebdomadaire avec un prêtre, ne participe à aucune activité, s’isole ou est agressive verbalement. • Dit que cette vie est humiliante, ne mérite pas d’être vécue. « Attend la mort comme une délivrance » • Son médecin traitant lui a prescrit il y a 3 semaines un traitement par Haldol (15 gouttes 2 à 3 fois/j) et un hypnotique (zolpidem 10 mg/j). Le traitement parait peu efficace, et les troubles sont plus marqués le soir et la nuit.

10. Que rechercher à l’entretien? • Quel(s) syndrome(s) relevez-vous en priorité? • Quelle serait votre ordonnance? • Quelles informations donnez-vous à la patiente et à l’EHPAD? Envisagez-vous un changement de lieu de vie? • Quelles consignes donner au personnel de l’EHPAD? • Que proposer comme prise en charge complémentaire?

11. QUE RECOMMANDER? Maladie d’Alzheimer et maladies apparentées: prise en charge des troubles du comportement perturbateurs (HAS 2009)

12. ABC DOMAINES SYMPTOMATIQUES CLÉS DE LA M. D’ALZHEIMER ADL Behaviour Cognition

13. 70 63,5 MMSE21-30 60 MMSE 11-20 50 47,9 46,3 44,3 44,3 42,7 40 36,9 32,8 29,8 28,3 30 25,0 24,7 24,3 20,5 20 14,7 13,5 12,9 13,3 10,5 10,2 9,8 10 7,8 5,7 4,5 0 délire appétit anxiété apathie sommeil euphorie agitation irritabilité dépression désinhibition hallucinations comp. Mot. Aberr. Benoit et col, Presse Med, 2003 FRÉQUENCE TPC (TROUBLES PSYCHO-COMPORTEMENTAUX) (COHORTE REAL-FR)

15. DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE • Une évaluation structurée et personnalisée est préconisée • Degré d’urgence • Interrogatoire (patients / entourage) et examen • Recherche cause somatique • Recherche facteurs iatrogènes • Compléter l’enquête étiologique (capacités sensorielles, environnement ….)

16. SOURCES D’INFORMATION • Patient • Entretien • Observation de son comportement (seul et en interaction avec les autres) et à différents moment de la prise en charge • Entourage • Aidants naturels • Aidants professionnels -> Outils d’évaluation pour les troubles persistants

17. SYNTHÈSE ET TRANSMISSION DES INFORMATIONS • Il est recommandé de favoriser la transmission des informations • Règles à respecter • Information du patient • Informations utiles à la prise en charge seulement • Transmission qu’entre personnes participant à la prise en charge

18. SYNTHÈSE ET TRANSMISSION DES INFORMATIONS • A domicile: • Coordonnateur de prise en charge: Médecin traitant • Cahier de liaison Recommandations professionnelles: Diagnostic et prise en charge de la maladie d’Alzheimer et des maladies apparentées. Mars2008. HAS

19. SYNTHÈSE ET TRANSMISSION DES INFORMATIONS • En EHPAD: • Médecin coordonnateur ou soignant référent • Il est recommandé que le dossier du résident 2 comporte 2 types d’informations: • les atcds somatiques, psychiatriques, biographie, parcours de soins • les troubles rencontrés et les réponses apportées • Les bonnes pratiques de soins en EHPAD. DGS, DGAS, SFGG. Octobre 2007

20. OUTILS D’ÉVALUATION • En cas de troubles persistants depuis plusieurs jours, il est recommandé d’utiliser un outil tel que l’Inventaire Neuro Psychiatrique (NPI) • NPI: Inventaires des 12 symptômes les plus fréquents (Fréquence, Sévérité, Retentissement des symptômes sur l’entourage) • A domicile: NPI ou NPI-Réduit • En établissement: NPI-ES • Objectifs de cette évaluation: caractérisation précise, recherche de lien entre les symptômes

21. ENQUÊTE ÉTIOLOGIQUE • Origine multifactorielle • Liés à l’environnement • Propres à la personne • Propres à la maladie Environnement Somatiques F. relationnels Psychiatriques F. personnalité F. déclenchants F. prédisposants

22. Relations interindividuelles Environnement actuel Les TPC dans les démences: où agir ? Personnalité Histoire individuelle Retentissement affectif Dysfonctionnement cérébral Mal Alzheimer TPC Troubles cognitifs Médicaments Tr. Métaboliques

23. Evaluationcomportementale IAChE / Mémantine Traitement non pharmacologique QUEL PLAN DE TRAITEMENT DES TPC ? Traitement psychotrope Benoit M. et al. Concertation professionnelle sur le traitement de l’agitation, de l’agressivité, de l’opposition et des troubles psychotiques dans les démences. La Revue de Gériatrie 2006;31:689-96

24. TRAITEMENTS PHARMACOLOGIQUES • Traitements spécifiques de la maladie d’Alzheimer • Les antidépresseurs • Les antipsychotiques • Les anxiolytiques • Les hypnotiques • Les thymorégulateurs

25. SCHÉMA DE PRISE EN CHARGE D’UN TPC

26. PRISE EN CHARGE NON MÉDICAMENTEUSE 1. Soutenir l’aidant(Soutien psychologique, formation, mise en place d’un réseau de soutien) 2. Aménager l’environnement(spatial et temporel) 3. Encourager les attitudes de soins appropriées 4. Privilégier les approches psychothérapeutiques et socio-thérapeutiques 1.Benoit M. et al. Concertation professionnelle sur le traitement de l’agitation, de l’agressivité, de l’opposition et des troubles psychotiques dans les démences. La Revue de Gériatrie 2006;31:689-96 Brocker P et al. Les symptômes psychologiques et comportementaux de la démence : description et prise en charge. La Revue de Gériatrie 2005;30:241-52

27. 2. INTERVENTIONS ENVIRONNEMENT • environnement physique • lutte contre déambulation, stress • environnement temporel • emploi du temps stable et familier • exposition à la lumière, activité physique et augmentation de la température du corps • Rééducation de l’orientation (ROT) • Stimulation sensorielle • aspects nutritionnels (perte de poids)

28. ENVIRONNEMENT ET TECHNIQUES DE SOINS • Pour les patients à domicile : • Favoriser les attitudes de bientraitance (1) • Former, encourager et soutenir les aidants • Pour les patients en institution : • La prise en charge des TPC relève du projet d’établissement (1, 2) • Participation de l’aidant dans l’aide à la prise en charge et à la prise de décision (1, 3) • Formation des équipes au savoir-faire et au savoir-être (1) 1. Recommandations de bonne pratique - Maladie d’Alzheimer et maladies apparentées : prise en charge des troubles du comportement perturbateurs. HAS Mai 2009. 2. .Brocker P et al. Les symptômes psychologiques et comportementaux de la démence : description et prise en charge. La Revue de Gériatrie 2005;30:241-52 3.Robert PH et al. Grouping for behavioral and psychological symptoms in dementia: clinical and biological aspects. Consensus paper of the European Alzheimer disease consortium. European Psychiatry 2005;20:490-6 4.Benoit M. et al. Concertation professionnelle sur le traitement de l’agitation, de l’agressivité, de l’opposition et des troubles psychotiques dans les démences. La Revue de Gériatrie 2006;31:689-96

29. TECHNIQUES DE SOINS • Exemples d’attitudes de communication • Eviter les différentes sources de distraction lors de la communication • Attirer l’attention du patient • Utiliser des phrases courtes • Eviter de transmettre plusieurs messages à la fois • Utiliser des gestes pour transmettre des messages • Répéter les messages • Préférer les questions fermées • Lui laisser du temps pour qu’il s’exprime • Eviter d’être familier….

30. TECHNIQUES DE SOINS • Attitudes de soins • Rechercher les capacités restantes • Installer une routine adaptée à ses habitudes • Lui laisser la possibilité de faire ses choix • Simplifier le quotidien • Décliner les tâches en plusieurs étapes • Préserver l’intimité • Chercher des alternatives quand un soin peut être à l’origine d’un trouble du comportement….

32. EFFICACITÉ DES TNM (Thérapies non médicamenteuses): APA TASK FORCE Ayalon, L., Gum, A. M., Feliciano, L., & Arean, P. A. (2006). Effectiveness of non pharmacological interventions for the management of neuropsychiatric symptoms in patients with dementia. Arch Intern Med, 166, 2182 - 2188.

33. EXEMPLE: REMINISCENCE THERAPY • Evocation de souvenirs anciens autobiographiques • Évocation d’évènements particuliers, expériences ou activités passées de la vie. • Différents supports : photographies, objets personnels, musiques, vieux succès, journaux, enregistrements familiaux… • Objectifs : améliorer l’estime de soi du patient et stimuler les capacités psycho-scociales. • Modalités : • soit de manière individuelle, • soit en groupes de plusieurs patients, • soit en groupes « familiaux » où participent le patient et différents membres appartenant à son cercle

34. REVUE COCHRANE SUR REMINISCENCE(WOODS, SPECTOR, JONES, ORRELL & DAVIES, 2005) : • Efficacité significative sur • la cognition (mémoire autobiographique • symptomatologie dépressive des sujets y compris 4 à 6 semaines après l’intervention. • les troubles du comportement (limitée à la durée de l’intervention) • Réduction du stress de l’aidant • Meilleure connaissance des soignants vis-à-vis des patients

35. MAIS DES LIMITES • Hétérogénéité des interventions : individuelles ou groupe ; incluant familles ou non. • Hétérogénéité au niveau de la sévérité de la détérioration cognitive des sujets inclus et des mesures d’efficacité. • Efficacité au-delà de l’intervention ?

36. INTÉRÊT DE STANDARDISATION ? • Groupe 6 à 8 patients • nb de séances fixé à l’avance • Hebdomadaire ou bi-hebdomadaire • 1h à 1h30 • Contenu • Tour de table autour d’une thématique avec support de documents • Répartition du temps de parole • Recherche personnelle de supports avec ou sans aide (tâches à domicile) • Quid des évènements de vie négatifs?

37. Il est illusoire de penser qu’on peut améliorer • la plupart des variables • chez la majorité des patients • avec UNE approche standardisée • pour des troubles et une affection multifactoriels • dans des environnements très hétérogènes

38. SAVOIR-ÊTRE ET SAVOIR-FAIRE !

39. SAVOIR GÉRER

40. ET DES STIMULATIONS AISÉMENT REPRODUCTIBLES ?

41. POINTS À AMÉLIORER DANS LES TNM • Adaptabilité : Choix individualisé de la stratégie à appliquer et laissé à l’appréciation de l’équipe • Standardisation des procédures d’intervention • Durée intervention = durée suivi ? • Les mesures de l’efficacité • quels tests et échelles ? • Points de vue multiples (patient, aidant, équipe)

42. SYNTHÈSE SUR TRAITEMENT TPC • Evaluation précise et répétée, ciblée • Connaître les biais, les contre-attitudes dans la prise en charge • Approche non pharmacologique • Sur la relation individuelle • Plannifiée • En synergie avec traitement médicamenteux qui a aussi « un rôle structurant de la prise en charge » • Les TPC sont le principal facteur pronostique du niveau d’adaptation à la vie quotidienne