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Saverio Genua Medico di Medina Generale – cardiologo Presidente Comitato Etico Fiduciario FIMMG

VENAFRO (IS) Ospedale Civile S.S. Rosario Sabato 1 dicembre 2007. Come migliorare la cura del paziente iperteso e complesso: integrazioni delle competenze. Un problema per il medico di medicina generale: aderenza e continuità terapeutica nel trattamento del paziente iperteso complesso.

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Saverio Genua Medico di Medina Generale – cardiologo Presidente Comitato Etico Fiduciario FIMMG

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Presentation Transcript

  1. VENAFRO (IS) Ospedale Civile S.S. Rosario Sabato 1 dicembre 2007 Come migliorare la cura del paziente iperteso e complesso: integrazioni delle competenze Un problema per il medico di medicina generale: aderenza e continuità terapeutica nel trattamento del paziente iperteso complesso Saverio Genua Medico di Medina Generale – cardiologo Presidente Comitato Etico Fiduciario FIMMG ASL AV1 di Ariano Irpino

  2. BEN – Notiziario ISS – Vol 15 n.9 Settembre 2002

  3. Eventi CV annui evitabili in relazione al controllo ottimale della PA L. Hansol et al., Blood Pressure; 11:35-45, 2002

  4. la non aderenza è un allarmante problema mondiale di salute pubblica • nei pazienti affetti da patologie croniche • ipertensione arteriosa • malattie cardiovascolari • asma • diabete, • fino al 50% circa varia autonomamente la posologia dei farmaci prescritti o ne sospende prematuramente l’assunzione WHO: Adherence to long-term therapies. Evidence for action. Geneva: WHO; 2003 – http://www.who.int/

  5. 21 studi 45.000 pz Association between adherence to beneficial drug therapy and mortality

  6. 8 studi 19.000 pz Association between adherence to placebo and mortality

  7. Percentualedipazienticheassumonofarmaciantipertensiviognigiorno in modocontinuativo (300 dosiminime/anno) % Media = 52% (ASL Ravenna, 2311 pazienti- Boll Inf Farm, 1;2005)

  8. Andamento dell’aderenza ai trattamenti cronici cardiovascolari. Dati di prescrizione Azienda ASL di Ravenna (350.000 abitanti circa) 1999-2002

  9. Numero di farmaci necessari per raggiungere il target pressorio in vari studi controllati

  10. Dose giornalieradifarmaciantipertensivi in Italia N° compresse / die The Pandora Study (P Berto et al, 2002)

  11. Ancora non si sa se l'ipertensione sia una malattia o un  fattore di rischio… …la pressione alta attira molta attenzione da parte delle case farmaceutiche,  perché può essere controllata con i farmaci e perché ha un target costituito praticamente da  tutti gli anziani… Per favorire la vendita di farmaci, il livello massimo accettabile d'ipertensione è stato abbassato, … si vendono questi medicinali a persone in buona salute, a scopo preventivo si dice. Oggi la cura è raccomandata  anche a quelli che hanno una pre-ipertensione, cioè che hanno una pressione non ancora alta.…Non si dice agli anziani  che la pressione si abbassa con il movimento, eliminando il fumo e cambiando alimentazione e stili di vita. .…Nel 1999 l'associazione internazionale dei consumatori, HealthAction International, e 800 medici scrissero al WHO, Organizzazione mondiale della sanità, denunciando che i livelli ottimali di pressione raccomandati dal WHO erano troppo bassi perché basati su suggerimenti delle case  farmaceutiche www.uib.no/isf/letter/ R. Moynihan – A. Cassels NUOVI MONDI MEDIA EDIZIONI novembre 2005

  12. Definizione di Ipertensione Arteriosa “Quel valore di pressione arteriosa in corrispondenza del quale diagnosi e terapia fanno più bene che male” (E. J. Rose – 1971)

  13. Stratificazione del Rischio a Scopo Prognostico Linee Guida ESH-ESC, 2007 - rischio basso: <15% a 10 anni di sviluppo di complicanze cardiovascolari maggiori - rischio medio: tra 15 e 20% a 10 anni di sviluppo di complicanze cardiovascolari maggiori - rischio elevato: tra 21 e 30% a 10 anni di sviluppo di complicanze cardiovascolari maggiori - rischio molto elevato: >30% a 10 anni di sviluppo di complicanze cardiovascolari maggiori

  14. Come il MMG può migliorare aderenza e continuità terapeutica ?

  15. Medico di famiglia 29.6 % • Televisione 16.4 • Stampa 13.1 • Familiari 10.6 • Medico spec. 9.4 • Altro 8.0 • Conoscenti 6.8 • Farmacista 6.0 FONTI DI INFORMAZIONE SULLA SALUTE

  16. MODIFICAZIONI COMPORTAMENTALI La riduzione dell’apporto di sale (da 10 a 5 g al giorno -> di5-10mm di Hg specialmente negli anziani e in chi parte da livelli pressori maggiori (grado A) Riduzione del peso corporeo (5-10 kg -> 8-10mmHg) Limitazione dell’apporto di alcool Aumento del consumo di frutta e verdure, soprattutto se associato alla riduzione dei grassi saturi (4 porzioni di frutta al dì -> 3-6mmHG) Attività fisica regolare (30 minuti x 4 volte a settimana ->4-8 mmHG) BritishHypertension Society: Giudelinefor management ofhypertension, 2000

  17. Punti critici per il MMG nel management dell’ipertensione Dati HEALT SEARCH 2004

  18. compromesso di non intervento • inerzia terapeutica • la rinuncia ad incrementare o variare il regime terapeutico quando gli obiettivi del trattamento non sono raggiunti • età più avanzata dei pazienti • e dei medici curanti • presenza di diabete • ipercolesterolemia • insufficienza cardiaca • coronaropatia difficoltà per i medici di medicina generale di gestire simultaneamente politerapie complesse Okonofua E, Simpson N, Jesri A, Rehman S, Durkalski V, Egan B “Therapeutic inertia is an impediment to achieving the Healthy People 2010 Blood Pressure Control Goals” Hypertension 2006; 4:.345-351

  19. Difficoltà per la politerapia Dati HEALT SEARCH 2004

  20. Numero di antiipertensivi utilizzati Dati HEALT SEARCH 2004

  21. Motivi di fallimento della terapia Dati HEALT SEARCH 2004

  22. Rapporti con lo specialista SHARED CARE • mancata interazione nell’applicazione delle linee guida • mancata fornitura informazioni essenziali per valutazione del danno d’organo • utilizzazione protocolli non omogenei

  23. Barriere nell’applicazione delle linee guida Studio europeo REACT SURVEY

  24. Barriere logistiche • Mancanza di personale dedicato • Mancanza di tempo • Insufficienti reminders nel software professionale

  25. CARTELLA CLINICA INFORMATICA NEL MANAGEMENT DEL PAZIENTE IPERTESO

  26. “…la continuità delle cure espressa dal numero di visite effettuate, non è risultata associata ad un miglior controllo della pressione arteriosa…” Insker M, Montgomery A, Donnan P, MacDonald T, Sullivan F, Fahey T “Organisational factors in relation to control of blood pressure: an observational study” British Journal of General Practice 2005 Dec:931-937

  27. AMBULATORIODEDICATO • Miglioramento della sensibilità diagnostica per il problema con individuazione di pazienti che precedentemente erano ignorati • Miglioramento compliance • Prevenzione efficace delle complicanze • Utilizzazione più appropriata delle risorse diagnostiche • specialistiche (SHARED-CARE) • Riduzione dei ricoveri e degli accessi impropri alle • prestazioni diagnostiche specialistiche con riduzione dei costi di gestione

  28. USUAL CARE: l’accesso in ambulatorio avviene con tempi e modalità casuali o definiti dal paziente puzzle

  29. INTENSIVE CARE: l’accesso e la tempistica di accertamenti e terapie seguono un protocollo predeterminato secondo le linee guida correnti

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