Caso clínico Junio 2009

1. Caso clínico Junio 2009 Niño de 3 años con bultoma inguinal

2. CASO CLINICO • Niño de 3 años que acude por aparición brusca de bultoma en zona inguinal. • Aproximación inicial: Decaído. Pálido, sudoroso. No trabajo respiratorio

3. El niño tiene aspecto de enfermo. Ya que el motivo de consulta era un bultoma inguinal, sospecho una hernia y aviso de forma urgente al Cirujano Infantil. Presenta un TEP alterado. Tiene un aspecto general alterado y una perfusión cutánea alterada, por lo que de forma urgente paso a hacer una evaluación física rápida mientras indico la administración de oxígeno y canalización de vía iv. Presenta un TEP alterado. Tiene un comportamiento y circulación anormales, por lo tanto está en shock descompensado, por lo que indico administración de oxígeno, canalización e vía iv, inicio de expansión con líquidos iv y le traslado a cuidados intensivos. ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?

4. ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA? • El niño tiene aspecto de enfermo. Ya que el motivo de consulta era un bultoma inguinal, sospecho una hernia y aviso de forma urgente al Cirujano Infantil. Es cierto que la impresión inicial de niño es de gravedad, por eso hay que continuar con una exploración física ordenada del ABCDE y empezar acciones terapéuticas básicas como son la administración de oxígeno y la canalización de una vía iv. En esta fase inicial de la evaluación, y cuando la apariencia del niño es de gravedad, no debemos centrarnos en el proceso diagnóstico terapéutico específico, sino que hay que establecer la situación vital del niño y realizar una estabilización del paciente.

5. Presenta un TEP alterado. Tiene un aspecto general alterado y una perfusión cutánea alterada, por lo que de forma urgente paso a hacer una evaluación física rápida mientras indico la administración de oxígeno y canalización de vía iv. El niño presenta un TEP alterado porque tiene un aspecto general y perfusión cutánea alterados, está decaído, pálido y sudoroso. Esta evaluación inicial nos indica que el niño puede estar en shock descompensado, por lo que de forma urgente hay que hacer una evaluación física rápida de ABCDE, tomando constantes vitales para tener más datos sobre el proceso que está sufriendo el paciente y poder establecer una secuencia de intervenciones ordenada. En esta segunda parte de la evaluación inicial, se pueden confirmar o no la impresión inicial que nos ha producido el estado del niño. Pero el hecho de que la impresión inicial haya sido de gravedad, hace que se deba evaluar con mayor urgencia y comenzar algunas intervenciones como administrar oxígeno y canalizar una vía iv. ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?

6. Presenta un TEP alterado. Tiene un comportamiento y circulación anormales, por lo tanto está en shock descompensado, por lo que indico administración de oxígeno, canalización e vía iv, inicio de expansión con líquidos iv y le traslado a cuidados intensivos. El niño presenta un TEP alterado porque tiene un aspecto general y perfusión cutánea alterados, está decaído, pálido y sudoroso. Esta evaluación inicial nos indica que el niño puede estar en shock descompensado, por lo que de forma urgente hay que hacer una evaluación física rápida de ABCDE, tomando constantes vitales y comenzar algunas intervenciones como administrar oxígeno y canalizar una vía iv. En esta segunda parte de la evaluación inicial, se pueden confirmar o no la impresión inicial que nos ha producido el estado del niño. Antes de trasladarlo, hay que confirmar la sospecha inicial, en caso de que se confirme realizar una estabilización inicial en urgencias. ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?

7. TA 103/75 mmHg FC 120 lpm FR 30 rpm Temperatura: 36,3 º C Decaído, escasa actividad espontánea. Palidez cutánea, sudoroso. Caliente y bien perfundido, buen relleno capilar. Pulsos periféricos palpables. Bien nutrido e hidratado. No exantemas. ACP: normal. Abdomen: blando, depresible y no doloroso. No visceromegalias. Tumefacción indurada y dolorosa en zona inguinal derecha, con piel suprayacente de aspecto normal. Testes en bolsas, no dolorosos. SNC: decaído. Colaborador. EXPLORACIÓN FÍSICA

8. ENFERMEDAD ACTUAL: Tras levantarse de la siesta (hace 90 minutos), al intentar orinar ha comenzado con palidez, sudoración y decaimiento. Aprecian bultoma en ingle derecha. ANTECEDENTES PERSONALES: No alergias. Vacunación según calendario. Hernia inguinal derecha. Pendiente de intervención quirúrgica. ANAMNESIS

9. Sospecho una hernia inguinal incarcerada y no son necesarias más exploraciones complementarias. Sospecho una hernia inguinal incarcerada, que se confirmará mediante una ecografía de la zona, que además ayuda a descartar estrangulación de las asas. Sospecho una hernia inguinal estrangulada y preciso una radiografía de abdomen para confirmar el diagnóstico y evaluar si existe obstrucción intestinal. ¿ CUAL ES SU SOSPECHA DIAGNÓSTICA Y COMO DEBE CONFIRMARSE?

10. Sospecho una hernia inguinal incarcerada y no son necesarias más exploraciones complementarias. La complicación más frecuente de las hernias inguinales es la incarceración. Hernia incarcerada es aquella en la que el contenido del saco herniario no puede reducirse a la cavidad abdominal. Los síntomas de una hernia incarcerada son irritabilidad, dolor en ingle o abdomen y vómitos. En la exploración se encuentra una masa inguinal algo tensa, no fluctuante. En la mayoría de casos, el examen físico es suficiente para confirmar el diagnóstico. ¿CUAL ES SU SOSPECHA DIAGNÓSTICA Y COMO DEBE CONFIRMARSE?

11. Sospecho una hernia inguinal incarcerada, que se confirmará mediante una ecografía de la zona, que además ayuda a descartar estrangulación de las asas. Hernia incarcerada es aquella en la que el contenido del saco herniario no puede reducirse a la cavidad abdominal. Los síntomas de una hernia incarcerada son irritabilidad, dolor en ingle o abdomen y vómitos. En la exploración se encuentra una masa inguinal algo tensa, no fluctuante. En la mayoría de casos, el examen físico es suficiente para confirmar el diagnóstico. La presencia de estrangulación puede sospecharse por la clínica y por la exploración física, no siendo preciso tampoco realizar ecografía para confirmar sufrimiento de las asas intestinales. La ecografía puede ser útil, cuando existen dudas para diferenciar entre hernia e hidrocele. ¿CUAL ES SU SOSPECHA DIAGNÓSTICA Y COMO DEBE CONFIRMARSE?

12. Sospecho una hernia inguinal estrangulada y preciso una radiografía de abdomen para confirmar el diagnóstico y evaluar si existe obstrucción intestinal. Hernia inguinal estrangulada es aquella que está muy constreñida a su paso por el canal inguinal y cuyo contenido ha llegado a ser isquémico o gangrenoso. En niños la mayoría de hernias inguinales no reductibles, a menos que se traten, progresan con rapidez a estrangulación. Cuando comienzan lo cambios isquémicos, el dolor se intensifica y los vómitos se hacen biliosos e incluso fecaloideos, aparecen signos de obstrucción intestinal y aspecto tóxico. La masa inguinal es dolorosa a la palpación y existe edema y enrojecimiento de la piel superpuesta. No son necesarias exploraciones complementarias para confirmar el diagnóstico, siendo suficiente con la clínica y exploración. Si se realiza una radiografía de abdomen, se puede observar gas por debajo del ligamento inguinal y signos de obstrucción intestinal. ¿CUAL ES SU SOSPECHA DIAGNÓSTICA Y COMO DEBE CONFIRMARSE?

13. Se sospecha hernia inguinal incarcerada y se intenta una reducción mediante presión suave, sin conseguirlo. Se administra cloruro mórfico iv 0,1 mg/kg y se avisa a Cirugía Infantil. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

14. Intentar de nuevo la reducción manual de la hernia. Intentar la reducción de la hernia tras la sedación con midazolam. La hernia inguinal incarcerada es indicación de cirugía urgente. ¿CUAL ES LA ACTITUD TERAPÉUTICA INDICADA EN ESTE MOMENTO?

15. Intentar de nuevo la reducción manual de la hernia. Se debe intentar la reducción con compresión suave sobre la masa herniaria, pero no se debe continuar si el niño llora o hace presión sobre la hernia. Si no se consigue la reducción tras la primera maniobra se debe intentar la reducción manual bajo sedación. ¿CUAL ES LA ACTITUD TERAPÉUTICA INDICADA EN ESTE MOMENTO?

16. Intentar la reducción de la hernia tras la sedación con midazolam. La mayoría de hernias incarceradas se pueden reducir manualmente mediante presión suave. Si el niño llora o hace resistencia no se debe continuar. Se puede intentar la reducción tras la sedación , lo que reduce la presión intrabdominal y alivia la presión sobre el cuello del saco herniario en el anillo inguinal, facilitando la reducción. Para la sedación se pueden utilizar diazepam, midazolam o hidrato de cloral. La técnica de reducción consiste en poner al paciente en posición de Trendelenburg y con una mano presionar de forma suave pero mantenida donde se palpa el final del contenido herniario hacia el anillo inguinal y hacia arriba), mientras que con la otra mano se comprime el anillo inguinal superficial firmemente. En caso de que no se consiga reducción manual o la hernia está incarcerada, está indicada intervención quirúrgica urgente. Si la reducción manual tiene éxito, se realiza la reparación de forma programada en 48-72 horas, ya que el antecedente de incarceración es indicación de intervenirla lo antes posible. ¿CUAL ES LA ACTITUD TERAPÉUTICA INDICADA EN ESTE MOMENTO?

17. La hernia inguinal incarcerada es indicación de cirugía urgente. El tratamiento inicial de la hernia inguinal incarcerada es la reducción manual. No está indicada de entrada la reducción quirúrgica urgente ya que la mayoría de hernias se pueden reducir manualmente y la intervención urgente se asocia a aumento significativo del riesgo quirúrgico por el edema y la friabilidad tisular. La hernia que no se puede reducir si realizar una presión excesiva, puede estar estrangulada. Son indicaciones de intervención urgente la imposibilidad de reducción manual de una hernia incarcerada, la sospecha de hernia estrangulada (masa dolorosa y eritematosa, aspecto tóxico, signos peritoneales o indicios de obstrucción instenstinal). En estos casos el tratamiento inicial incluye la estabilización con líquidos iv, sonda naso-gástrica, antibioterapia de amplio espectro iv, previo a la intervención. En los casos en que se consigue la reducción manual, se programa la intervención de la hernia en las siguientes 48-72 horas, cuando ya el edema ha cedido. ¿CUAL ES LA ACTITUD TERAPÉUTICA INDICADA EN ESTE MOMENTO?

18. TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN • Midazolam iv 0,05 mg/kg • Reducción manual fácil de la hernia por Cirugía Infantil. • Permanece en observación a dieta durante 6 horas, sin presentar incidencias. Posteriormente inicia tolerancia oral. Es dado de alta. • Se programa la intervención para herniorráfia en 4 días.