Medicīniskā dokumentācija un tās aizpildīšana

1. Medicīniskā dokumentācija un tās aizpildīšana Raita Krišjāne NMPD MKMC 1

2. Par lietvedību • Ziņas par pacientu un viņu tuvāko radinieku veselību un privāto dzīvi ir konfidenciālas. • Ārstniecības personai ir tiesības atteikties sniegt ziņas par pacientu pa telefonu vai citiem saziņas līdzekļiem • Medicīnisko ierakstu saturam jābūt pietiekami detalizētam un organizētam 2

3. Izsaukuma karte(veidlapa Nr.110/u) • Aizpildīšanas kārtību nosaka 2010gada 21.jūlijā apstiprināta kārtība “Neatliekamās medicīniskās palīdzības Izsaukuma kartes (veidlapas Nr.110/u) aizpildīsanas kārtība” 3

4. Izsaukuma karte (veidlapa Nr.110/u) 4.punkts • Ieraksti Kartē ir patiesi, pilnīgi, skaidri salasāmi un bez labojumiem, bet ja tādi tiek veikti, tad- svītrojiet ar vienu svītru. Labojumi jāapstiprina ar Kartes aizpildītāja parakstu. 4

5. Izsaukuma karte • Aizpilda katram apskatītam un izmeklētam pacientam; • Dežūra ugunsgrēkā (spradzienā) vai masu (izklaides, sporta) pasakumā- “pamatkarte”, katram pacientam (cietušajam)-”papildkarte”; • Katram “ambulatoram” pacientam ir janoformē karte. 5

10. Izsaukuma kartes veidlapa Nr.110/u aizpildīšanas kārtība • Medicīniskajiem ierakstiem jāsatur izsmeļoša informācija, kas • Identificē pacientu • Apliecina diagnozi • Pamato izmeklējumus • Precīzi ataino ārstēšanas rezultātus • Dokumentiem jāsatur sekojoša informācija • Personas dati • Slimības anamnēze • Ziņojums par būtiskiem fizikāliem izmeklējumiem • Diagnostiskie un terapeitiskie nozīmējumi • Klīniskie novērojumi ieskaitot klīniskos novērojumus dinamikā • Nepieciešamības gadījumā atbilstoši noformēta pacienta piekrišana • Slēdziens par hospitalizācijas vai ārstēšanas rezultātiem 10

11. Izsaukuma kartes veidlapa Nr.110/u aizpildīšanas kārtība • Izsaukuma kartes aizpildīšanai izmanto klasifikatoru 11

12. Izsaukuma kartes veidlapa Nr.110/u aizpildīšanas kārtība NMP dienestā ar 2012.gada 27.septembra rīkojumu ir apstiprināta kārtība «NMP izsaukuma kartes (veidlapa Nr.110/u) aizpildīšana dažādās nestandarta situācijā» 12

13. Izsaukuma kartes veidlapa Nr.110/u aizpildīšanas kārtība • Pacientu uzsāka transportēt, nodeva citai brigādei • Vienam un tam pašam pacientam palīdzību sniedza vairākas brigādes • IK tiek mehāniski sabojāta • IK tiek nozaudēta vai aizpildīta kļūdaini • Adresē vairāki pacienti • Pacients vai radinieks pēc palīdzības griežas BAC vai NMP punktā 13

14. Izsaukuma kartes veidlapa Nr.110/u aizpildīšanas kārtība Papildus karti jānoformē: • Adresē vairāki pacienti (CSN, inf.slimība) • Aptur pa ceļam «uz» vai «no» izsaukuma • Adresē konstatē bioloģisko nāvi, slikti kļūst radiniekiem • Dzemdības pirmsslimnīcas etapā, IK jāformē arī jaundzimušajam • Jānogādā atpakaļ policijas darbinieks uz viņa darba vietu 14

15. Izsaukuma kartes veidlapa Nr.110/u aizpildīšanas kārtība • Par papildkartes nepieciešamību informē NMP brigādes vadības dispečeri • jāatzīmē atbilstoši palīdzības uzsākšanas laiki- 5.ailē- visi vienādi • 10.ailē-izsauc- # un pamatkartes NR. un brigādes NR. • 11.ailē-izsaukuma veids- papildus • Pie pamatkartes atzīmē cik papildkartes noformētas 15

16. Izsaukuma kartes veidlapa Nr.110/u aizpildīšanas kārtība Pacientam palīdzību sniedz divas brigādes: • Katrs IK atzīmē savas darbības • Nododot pacientu RAN vai ITB brigādēm- laiki, vitālo funkciju rādītāji • No plkst.------līdz plkst. -strādājām kopā 16

17. Izsaukuma kartes veidlapa Nr.110/u aizpildīšanas kārtība «Pašatteikums» • Izsaukums noformēts, bet izsaucējs informē, ka palīdzība nav nepieciešama • Rezultāts- 04-izsaukums atcelts • Papildus informācijā- ar roku ieraksta pašatteikuma iemeslu un EIK Nr. 17

18. Izsaukuma kartes veidlapa Nr.110/u aizpildīšanas kārtība Ja rodas kļūdas IK aizpildīšanā: • Aizliegts aizlīmēt • Nelietot korektoru • Labot pārsvītrojot kļūdaino tekstu ar vienu svītru • Ja aizpildīta nepareizā karte (sajaukti pacieti), aizpilda IK dublikātu 18

19. Izsaukuma kartes veidlapa Nr.110/u aizpildīšanas kārtība 48.ailē- Izsaukuma izpildes sevišķi apstākļi: • Kavējuma iemesli • Par situāciju izsaukuma izpildes gaitā • Par pievienoto dokumentu kopijām • Hospitalizācijas iemesls sekundāram NMP pacientam no dzīvesvietas 19

20. Izsaukuma kartes veidlapa Nr.110/u aizpildīšanas kārtība 55.ailē: • Atteikums no hospitalizācijas • Psihiski slima pacienta piekrišana nogādāšanai uz stacionāru • Ja atsaka parakstīties, to noformē ar divu liecinieku parakstiem 20

21. Izsaukuma kartes veidlapa Nr.110/u aizpildīšanas kārtība NMP brigādes vadītājs ordinē un ievada tikai brigādes aprīkojumā esošos medikamentus Izņemot: • Onkoloģiska pacienta narkotiskie medikamenti, • Citos ārkārtas gadījumos konsultēties ar dežūrārstu • Kods-7012- ievadīts pacienta medikaments 21

22. Veidlapa Nr.114/u aizpildīšanas kārtība NMP dienesta 2013.gada 22.aprīļa apstiprināta kārtība «Neatliekamās medicīniskās palīdzības pavadlapas (veidlapa Nr.114/u) aizpildīšanas kārtība» 22

25. Veidlapa nr.114/u • Izpilda visos gadījumos, kad • Slimnieku (cietušo) hospitalizē • Grūtnieci, dzemdētāju normālu vai priekšlaicīgu dzemdību I periodā • Dzemdību process notika mājās, sabiedriskā vietā, NMP mašīnā (atsevišķi dzemdētājai un jaundzimušajam) • Ja transportēšanas laikā NMP mašīnā mirst cilvēks, tad līķis jānogādā morgā • Tiek noteikta bioloģiskā nāves diagnoze kā līdz brigādes atbraukšanai, tā brigādes klātbūtnē • Masu pasākumos kā arī pacientu transportēšanas gadījumos pēc citu NMP brigāžu nosūtījuma pavadlapu noformēšanas 25

26. Veidlapas Nr. 114/u aizpildīšanas kārtība NMP pavadlapa ir: • Pamatojums pacienta nogādāšanai ārstniecības iestādē • Informācijas avots par pacienta stāvokli NMP brigādes ierašanās brīdī, noteikto diagnozi, sniegtās NMP apjomu un pacienta dzīvībai svarīgo funkciju rādītāju dinamiku • Datu avots diagnostikas kvalitātes analīzei 26

27. Veidlapa 114/u aizpildīšanas kārtība Ja pacients tiek pārvests : • Derīgs «Nosūtījums uz ārstniecības iestādi» un transportēšanas laikā nav nepieciešama pacienta veselības stāvokļa novērtēšana, kā arī NMP nodrošināšana pavadlapu neaizpilda • Ja nepieciešama monitorēšana, skābekļa inhalācija u.c.pasākumi aizpilda pavadlapu (bez talona), 8.punktā ierakstot atbilstoši, kas pacientu nosūta uz ārstniecības iestādi. 27

28. Veidlapa nr.114/u • Jāfiksē • Kartes 110/u numurs • Pilns brigādes numurs • NMP brigādes vadītāja spiedogs ar personas kodu • Nosūtīšanas diagnoze • MIVA • Transportēšanas veids • Piederīgo kontakttālrunis 28

29. Veidlapa Nr114/u • Pacientiem vidēji smagā un smagā veselības stāvoklī: hronoloģiskā secībā-TA,P, sirds ritma veids, elpošanas frekvence, O2 saturācijaasinīs, ķermeņa temperatūra, cukura līmenis asinīs, GKS. Manipulācijas, ievadītie medikamenti, reanimācijas process. 29

31. NMP informācijas lapa • Aizpilda nolūkā nodrošināt informācijas nodošanu • citām NMP izbraukuma brigādēm • Ģimenes ārstiem • Citiem dienestiem gadījumos, kad pacients netiek hospitalizēts 31

32. NMP informācijas lapa • Fiksē veiktos izmeklējumus • Faktu par atteikumu no hospitalizācijas • Nenorāda diagnozi !!! 32

35. Signaltalons • Aizpildīšanas kārtību nosaka NMP dienesta 2012.gada 22.oktobra kartība. Veidlapas “Izziņa par cietušā veselībai nodarīto kaitējumu organizācijas vai personas vainas dēļ” aizpildīšanas un aprites kārtība. 35

36. Signāltalons Aizpilda gadījumos: • Prettiesiskas darbības vai bezdarbības rezultātā (krimināltrauma); • nelaimes gadījums darbā (darba trauma) -sadzīvē organizācijas vai personas vainas dēļ: • paslīdot un/vai krītot uz ielas, neapgaismotās trepju telpās. • pakrītot ielu vai gājēju ietvju un celiņu seguma dēļ, ūdensvada un kanalizācijas aku vāku bojājuma dēļ, 36

37. Signāltalons par cietušā veselībai nodarīto kaitējumu • uzkrītot ēku konstrukcijām, no jumtiem lāstekas, sniega un/vai ledus masas, reklāmas un norādījumu zīmes, • uzbrūkot mājdzīvniekiem (suņi, kaķi). 37

38. Signaltalons • Ceļu satiksmes negadījumā, cietušais tiek nogādāts ārstniecības iestādē, kā arī tad kad atsakās no hospitalizācijas, bet tika apskatīts un sniegta palīdzība. • Aizpilda arī nezināmām personām ( nav dokumenti, bezsamaņā). • Miruši līdz NMP vai NMP brigādes klātbūtnē. • Ārzemniekiem, kuriem ir Latvijas valsts kods (pārējiem neaizpilda) 38

39. Signāltalons,aizpildīšanaskārtība Aizpilda saskaņā ar NVD noteikto vispārējo aizpildīšanas kārtību • Informācijai jāatbilst IK ierakstītajam • Ārstēšanas izdevumi-66 lati • IK atzīmē kodu-7701- traumu talons • veidlapu ievieto konkrētajā IK • Veidlapas tiek nosūtītas uz NVD 39

42. Steidzamais ziņojums par infekcijas slimību • Aizpilda gadījumos, kad ir fiksēta infekcijas slimība, pacients atsakās no hospitalizācijas (kods-7707); • Vakcinācijas izraisītās komplikācijas (kods-7708); • Ziņo vecākajam dežūrārstam: • Ziņo Slimību profilakses un kontroles centram • Veidlapu aizpilda izsaukuma vietā! 42

43. Pacients-ārzemnieks 43

44. Pacients-ārzemnieks • Taktiku un kārtību aizpildot veilapas nosaka NMPdienesta kārtība 2011.gada 23.novembrī. “Dokumentācijas noformēšanas kārtība sniedzot pirmsslimnīcas neatliekamo medicīnisko palīdzību ārvalstniekiem” 44

45. EVAK paraugs 45

46. EVAK • Ja karte ir ar derīgu termiņu un pacients uzrāda atbilstošu personas apliecinošu dokumentu, tos kopē. • Ja nav iespējas nokopēt aizpilda: -8.pielikumu- informācija par personu, kas uzrāda EVAK vai aizvietojošo sertifikātu, -10.pielikumu- dati par personu apliecinošu dokumentu 46

47. Informācija par uzrādīto EVAK 47

48. Dati par personu apliecinošu dokumentu 48

49. Pieprasījums EVAK aizvietojošam sertifikatam 49

50. Pieprasījums EVAK aizvietojošam sertifikātam • 11.pielikums tiek aizpildīts • -Eiropas Savienības, • -Eiropas Ekonomiskās Zonas valstu, • -Šveices konfederācijas pilsoņiem, kuri neuzrāda EVAK, atsakās pieņemt Aktu-rēķinu 50