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TRASTORNOS DEL CICLO MENSTRUAL Y METRORRAGIAS NO GRAVIDICAS

TRASTORNOS DEL CICLO MENSTRUAL Y METRORRAGIAS NO GRAVIDICAS. Prof. Agdo. Gualberto Arribeltz Ciclo de la Mujer, la Embarazada, la Infancia y la Adolescencia 2012. MENSTRUACION. Definición :

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TRASTORNOS DEL CICLO MENSTRUAL Y METRORRAGIAS NO GRAVIDICAS

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  1. TRASTORNOS DEL CICLO MENSTRUAL Y METRORRAGIAS NO GRAVIDICAS Prof. Agdo. Gualberto Arribeltz Ciclo de la Mujer, la Embarazada, la Infancia y la Adolescencia 2012

  2. MENSTRUACION • Definición: Es un sangrado vaginal fruto de la descamación de la capa funcional de un endometrio secretorio o luteinizado, (es decir secundario a un ciclo ovulatorio), como consecuencia de la brusca deprivación hormonal, si no se ha producido la implantación de un blastocisto.

  3. Ciclo Menstrual: Definición: Conjunto de manifestaciones cíclicas que se producen en las mujeres sexualmente maduras y no embarazadas en la mucosa uterina por influencia de las hormonas ováricas (estrógenos y progesterona), bajo el control del hipotálamo y la hipófisis. NORMAL: - Periodicidad: 21-35 días - Duración: 3-7 días - Cantidad: 30 a 70 cc

  4. Trastornos del ciclo menstrual: De la periodicidad: • Oligomenorrea: más de 35 días • Amenorrea: más de 90 días • Polimenorrea: menos de 21 días • Habitualmente ligados a trastornos endócrinos H-H-O u otros (tiroideos, suprarrenales, hepatocíticos, etc.) • La polimenorrea puede confundirse con metrorragias intermenstruales

  5. Trastornos del ciclo menstrual: De la duración: • Dolicomenorrea (más de 7 días) • Menometrorragia: (mas de 7 días y abundante) - Vinculado a patología uterina (miomas, pólipos, adenomiosis, histeromegalia) - Trastornos de la coagulación - Disfunciones hormonales (déficit de fase lútea) • Braquimenorrea: (menos de 3 días) - Vinculado a sinequias uterinas - Secundario a ACO, gestágenos exogenos, o DIU liberador de LNG

  6. Trastornos del ciclo menstrual: De la cantidad: • Hipermenorrea: Aumento del volúmen menstrual Vinculado a alteraciones uterinas A/v trastornos disfuncionales anovulatorios (ej: hiperplasia endometrial) • Hipomenorrea: Disminución del volumen menstrual Sindrome de Ascherman (sinequias) Secundario a ACO, gestagenos, o DIU liberador LNG

  7. Metrorragia • Definición: Constituye la salida de sangre a través del Orificio Externo del cuello uterino • Diagnósticos diferenciales: - Genitorragia: Salida de sangre a través de los genitales - Cervicorragia - Colporragia - Vulvorragia - Hematuria - Rectorragia o enterorragia

  8. Diagnóstico de Metrorragia • Exámen genital con espéculo: - Objetivar la salida de sangre por el OE - Descartar lesiones vulvo-vagino-cervicales - Eventual tacto rectal - Exámen de orina

  9. Metrorragias no gravídicas • Metrorragias en edad reproductiva - Adolescencia - Edad reproductiva - Perimenopausia – paramenopausia • Metrorragias en edades no reproductivas: - Niñas - Postmenopáusicas

  10. Nomenclatura F.I.G.O. 2011 Sangrado uterino anormal (S.U.A) Abnormal Uterine Bleeding (A.U.B.) Sangrado menstrual abundante (S.M.A.) Heavy Menstrual Bleeding (H.M.B) S.U.A. crónico: Alteraciones en la cantidad, la regularidad o la duración mayores de 6 meses S.U.A. agudo: Episodio de H.M.A. de suficiente entidad que requiera intervención inmediata Sangrado Intermenstrual: Ocurre entre ciclos claramente definidos y menstruaciones predecibles Diagnóstico diferencial: Sangrado anormal del tracto reproductivo (S.A.T.R.) Abnormal Reproductive Tract Bleeding (A.R.T.B.)

  11. Clasificación H.U.A. (FIGO 2011) • P ólipos (SUA - P) • A denomiosis (SUA - A) • L eiomiomatosis (SUA - L) • M alignidades e hiperplasia (SUA - M) • C oagulopatías (SUA-C) • O vulatory dysfunction (SUA- O) • E ndometriales (SUA-E) • I atrogénicas (SUA-I) • N o clasificadas (SUA-N) • La comprobación de una de estas causas no descarta otra(s) concomitantes • Muchas veces la presencia de una de estas causas es asintomática.

  12. Pólipos: S.U.A-P • Endometriales o endocervicales • Glandulares, fibromusculares, conjuntivos • Habitualmente benignos (pequeña minoría malignos) • Se excluyen los endometrios pseudo polipoideos que son variantes de la normalidad o producto de hiperplasias

  13. Adenomiosis: S.U.A. – A • Diagnóstico ecográfico, por RNM y anatomopatológico (histerectomía) • Puede ser difusa, focal o multifocal

  14. Leiomiomatosis o Miomatosis • Definición: Constituye la proliferación benigna de las células musculares lisas del músculo uterino, que se originan a partir de fibras musculares inmaduras, formando nódulos formados inicialmente por células en estado de hiperplasia. • Pobre vascularización. • Arteria central nutricia única • Rodeados de una pseudocápsula conjuntiva • Son esféricos u ovalados, uni o multilobulados, de consistencia duro-elástica.

  15. Miomatosis • De etiología desconocida, tienen una fuerte vinculación con la producción de estrógenos (se presenta en la edad fértil y no se ve en niñas ni en postmenopáusicas) • Es el tumor benigno más frecuente en la mujer • Más habitual en la perimenopausia • 1 de cada 4-5 mujeres mayores de 35 años • 40% luego de los 40 años • Más frecuente en la raza negra (3 a 9 veces más frec)

  16. Miomatosis - Clínica • 1/3 asintomáticos • Sangrado uterino anormal: hipermenorrea, menometrorragias, sangrados intermenstruales • Dolor hipogastrico • Dificultad o dolor (disuria) al orinar. Polaquiuria • Sensación de plenitud o presión hipogástrica • Amento del perímetro abdominal a predominio hipogástrico (grandes miomas)

  17. Miomatosis – Clasificación • Submucosos • Intramurales • Subserosos • Cervicales • Intraligamentarios

  18. Miomatosis - Complicaciones • Degeneración hialina en el embarazo: Crecimiento, dolor • Infección: rara • Calcificación en la postmenopausia • Degeneración sarcomatosa: menor al 1 % • Torsión: subserosos • Parirse en vagina (miomas submucosos) • Esterilidad • Abortos y partos prematuros

  19. Leiomioma: S.U.A.-L • Deben considerarse: - Tamaño uterino (en semanas de gestación) - Número de miomas - Tamaño de los miomas - Localización de los miomas (fondo, cuerpo, segmento, cervix) • Clasificación:

  20. Malignancy and hyperplasia: S.U.A.- M Hiperplasias endometriales: Simples: con y sin atipías celulares Complejas: con y sin atipías celulares

  21. Malignancy and hyperplasia: S.U.A.- MCáncer de endometrio

  22. Coagulopatías: S.U.A.-C • Desórdenes de la hemostasis (hasta 13% aprox) Enfermedad de von Willebrand (la más frecuente) • Incluye Anticoagulación crónica (no se incluye en las causas iatrogénicas)

  23. Ovulatory dysfunction: S.U.A.-O • Ciclos ovulatorios: - fase folicular o lútea inadecuada - persistencia de cuerpo lúteo (enf Halban) por ↑ LH - spotting ovulatorio intermenstrual (↓ fisiológica de E2)

  24. Ovulatory dysfunction: S.U.A.-O • Ciclos anovulatorios: Fisiológicos: adolescencia y transición menopáusica Patológico: - Ováricas: - S.O.P - Quistes funcionales de ovario - Tumores secretantes de estrógenos o andrógenos - Endócrinas extra ováricos: - hipotiroidismo, hipertiroidismo - hiperprolactinemia - stress psíquico - obesidad - anorexia, adelgazamiento +++ - ejercicio extremo (alta competencia) - patología suprarrenal (en +, en -, tumores)

  25. Ovulatory dysfunction: S.U.A.-O • Ciclos anovulatorios: Patológico: Causas generales -Autoinmunitarias por insuficiencia ovárica prematura: . Artritis reumatoide . Tiroiditis de Hashimoto . L.E.S . Ooforitis post parotidítica - Hepatopatías crónicas por alteraciones en el metabolismo de esteroides sexuales - Insuficienca renal (hemodiálisis)por alteraciones de esteroides sexuales e hiperprolactinemia - Diabetes grave

  26. Endometrial: S.U.A.- ECon función ovulatoria normal y menstruación cíclica típica y predecible. • Desorden primario de los mecanismos que regulan la hemostasis local: (habitualmente metrorragias abundantes): - Déficit en la producción local de vasoconstritores (endotelina-1, PG f2α) - Lisis acelerada del coágulo endometrial (excesiva producción de activadores de plasminógeno) - Aumento de producción local de sustancias que promueven vasodilatación (PG E2, Prostaciclina) • Deficiencias en los mecanismos moleculares de la reparación endometrial: (en general metrorragias intermenstruales o prolongadas): - Inflamación o infección endometrial - Anomalías en la respuesta inflamatoria local - aberraciones en la vasculogénesis endometrial y fibrosis de arterias espiraladas

  27. Iatrogénicas: S.U.A.-IProducen sangrados no programados, intermenstruales, acíclicos • Terapia con esteroides gonadales solos o combinados: - Estrógenos - Progestágenos - Andrógenos - Anticonceptivos hormonales - TRH - DIU liberador de levonorgestrel • Fármacos que reducen los niveles de estrógenos y progesterona: - Antibióticos (especialmente griseofulvina y rifampicina, otros ?) - Anticonvulsivantes - Tabaquismo • Fármacos que interfieren con el metabolismo de la dopamina (hiperprolactinemia) - Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina y nortriptilina), I.M.A.O - Fenotiacinas, Clorpromazina - Reserpina - Morfina - Anticolinérgicos - Antiserotoninérgicos • Fármacos cuya composición química es similar a los esteroides (núcleo perhidropentanofenantreno) - Digitálicos

  28. No clasificado aún: S.U.A.- N • Son causas no bien definidas o inadecuadamente examinadas - Endometritis crónica - Hipertrofia miometrial - Malformaciones arteriovenosas - Otros desórdenes no identificados aún que podrían definirse solo por análisis biológicos bioquímicos o moleculares - Otras causas no conocidas aún…..

  29. Metrorragias no gravídicasEdad no reproductiva: Niñez (sangrado)

  30. Metrorragias no gravídicasEdad no reproductiva: Postmenopausia • Nunca gravídicas ni ovulatorias (SUA-O) o disfuncionales • Orgánicas: - Malignas: Ca de endometrio Ca de endocervix Sarcomas Ca de trompa - Benignas: Hiperplasia endometrial (obesidad, tumores ováricos o suprarrenales productores de estrógenos) Pólipos Miomas submucosos (no otros) • No orgánicas: - Endomiometritis (poco frecuente) A/v. asociado a ca. endometrio - Atrofia endometrial (la causa más frecuente) - HTA., Angioesclerosis, Hemangiomas - Iatrogénicas: Hormonas, digitálicos, anticoagulantes

  31. Metrorragias no gravídicasValoración clínica: Anamnesis • Edad • Características del sangrado y su repercusión • AGO: Paridad, esterilidad, TMH, dismenorrea, MAC. • AP: Factores de riesgo (obesidad, diabetes, HTA) medicación, patología general (distiroidismo, discrasias, etc), alteraciones nutricionales, factores emocionales. • AF: Cáncer endometrio, mama, ovario, cólon

  32. Metrorragias no gravídicasValoración clínica: Exámen Físico • Obesidad • Piel: equimosis, petequias, hirsutismo • Palpación tiroidea y hepática • HTA • Exámen con espéculo • TV: Tamaño uterino, dolor a la palpación uterina, anexos

  33. Metrorragias no gravídicasParaclínica • Descartar embarazo: beta HCG • Hemograma (valorar repercusión) • Clasificación grupo y RH (eventualidad transfusión)

  34. Metrorragias no gravídicasParaclínica • Ecografía TV: • Descarta embarazo > de 6 sem • Forma y tamaño uterino • Miomas • Grosor de línea endometrial • Valoración anexial • RNM: Util en adenomiosis y miomatosis (caro y no accesible en muchos centros)

  35. Metrorragias no gravídicasParaclínica • Histeroscopía: • Visualización directa del endocervix y de la cavidad • Biopsia endometrial • Legrado endometrial (sangrado profuso o persistente y abundante: hemostático)

  36. Metrorragias no gravídicasParaclínica (orientada por la clínica) • Crasis sanguínea, factores de coagulación • Prolactina • TSH y otras pruebas de función tiroidea • Andrógenos séricos • Progesterona de fase luteínica media • Gonadotrofinas hipofisarias, relación LH/FSH • Valoración renal y hepática • Pruebas de función suprarrenal

  37. Metrorragias no gravídicasTratamiento • De acuerdo a la etiología • En caso de metrorragias abundante con repercusión hemodinámica o riesgo de la misma: - Legrado hemostático - “Legrado médico”: Asociación estrógeno-gestágeno a altas dosis (Primosistón®)

  38. Metrorragias no gravídicasTratamiento • POLIPOS: Polipectomía histeroscópica Legrado Histerectomía • ADENOMIOSIS: ACO Gestágenos DIU con Gestágenos (Mirena®) Agonistas GNRH Histerectomía

  39. Metrorragias no gravídicasTratamiento • LEIOMIOMATOSIS: Observación y seguimiento Miomectomíalaparotómica Miomectomíahisteroscópica Histerectomía Embolización

  40. Metrorragias no gravídicasTratamiento • PROCESOS MALIGNOS: Tratamiento específico • HIPERPLASIAS SIN ATIPIAS: Gestágenos v/o, i/m, i/uterino (Mirena®) ACO Inductores de la ovulación Ablación endometrial o EndometrectomíaHisteroscópica Histerectomía • HIPERPLASIAS CON ATIPIAS: HISTERECTOMIA Gestágenos a altas dosis por 3-6 meses e Inductores de la ovulación (pacientes jóvenes con deseos reproductivos). Control histeroscópico cada 3-6 meses)

  41. Metrorragias no gravídicasTratamiento Coagulopatías: - Tratamiento específico Endometriales: - A.I.N.E. - Antibióticos Iatrogénicas: - Supresión del fármaco responsable si es posible No clasificadas: - Intentar con tratamientos hormonales (incluyendo Mirena) o AINE - Ablación endometrial - Histerectomía

  42. Metrorragias no gravídicasTratamiento: Ovulatorydysfunction: S.U.A.-O Ovulatorias: • Fase folicular o lútea inadecuada: - Estrógenos o gestágenos - A.C.O. - Mirena® - Inductores (deseos embarazo) • Persistencia de cuerpo lúteo (enf Halban) por ↑ LH: - Idem. • Spotting ovulatorio intermenstrual (↓ fisiológica de E2): - Estrógenos

  43. Metrorragias no gravídicasTratamiento: Ovulatorydysfunction: S.U.A.-O Ciclos Anovulatorios Sin deseos de embarazo: • Gestágenos: Medroxiprogesterona Acetato de norestisterona Progesterona micronizada DIU con levonorgestrel (Mirena®) • Estrógenos más gestágenos: Valerato estradiol + Norgestrel (Progyluton®) A.C.O. T.R.H. (perimenopausia) • Quirúrgico: Ablación endometrial Histerectomía Deseos de embarazo: Inductores de la ovulación

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