ABCDE

1. ABCDE Reducerad ångest hos underläkare genom strukturerat arbetssätt och omhändertagande Amelie Frie, ST-läkare Akutsjukvård & Internmedicin Akutkliniken KS Solna amelie.frie@karolinska.se

2. 2 2Strategier Typer av patienter Uppenbart sjuka Icke uppenbart sjuka

3. Vad är vanligt…. Besöksorsaker medicinakuten KS, Solna

4. … och vad är farligt!

5. På larmrummet i väntan på ambulansen… • Tag på skyddsutrustning (förkläde och handskar) • Hälsa på alla i rummet. • Prata högt igenom vad ni förväntar er och vad ni skall tänka på under just det här larmet. • Behövs kompetens som inte finns på plats? • Det är DU som är ansvarig på akutrummet. TAG ROLLEN SOM ARBETSLEDARE.

6. ABCartärgasEKGDEStandardiserat arbetssättUpptäcka livshot och åtgärda dessa

7. Initial bedömning enl ABCDE • A: (Airway) Luftväg med halsrygg • B: (Breathing) Andning • C: (Circulation) Cirkulation • D: (Disability) Funktionsbortfall • E: (Environment/Exposure) Yttre påverkan, klä av patienten, omgivningen (t ex varmt rum, filtar mm)

8. A: Luftväg Ofri luftväg är omedelbart livshotande! • Inspektion av ansikte, munhåla, hals • Angioödem • Främmande kropp • Skador • Blod, kräkning, slem • Lyssna: Stridor, heshet, snarkande andning, slembiljud • Larynxödem • Medvetandesänkt patient • Främmande kropp • Blod, kräkning, slem

9. A- problem Åtgärder • Stabilisera nacken vid behov, nackkrage • Ryggdunk/bukstöt • Rensugning av blod, slem • Avlägsnande av främmande kropp med MaGills-tång • Käklyft, haklyft

10. Haklyft http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm0910490#figure=f1

11. Käklyft

12. A- problem Åtgärder • Stabilisera nacken vid behov, nackkrage • Ryggdunk/bukstöt • Rensugning av blod, slem • Avlägsnande av främmande kropp med MaGill • Käklyft, haklyft • Kantarell, svalgtub

14. A- problem Åtgärder • Stabilisera nacken vid behov, nackkrage • Ryggdunk/bukstöt • Rensugning av blod, slem • Avlägsnande av främmande kropp med MaGill • Käklyft, haklyft • Kantarell, svalgtub • Behandla angioödem/larynxödem • Im Adrenalin 1 mg/ml, 0,5 ml i väntan på iv infart • Iv Adrenalin 0,1 mg/ml, 2-3 ml vid angioödem/anafylaxi med cirkulatorisk chock

16. A- problem Åtgärder • Stabilisera nacken vid behov, nackkrage • Rensugning av blod, slem • Ryggdunk/bukstöt • Avlägsnande av främmande kropp med MaGill • Käklyft, haklyft • Kantarell, svalgtub • Behandla angioödem/larynxödem • Im Adrenalin 1 mg/ml, 0,5 ml i väntan på ivinfart • Iv Adrenalin 0,1 mg/ml, 2-3 ml vid angioödem/anafylaxi med cirkulatorisk chock • Intubation max 3 försök! Can´tintubate, can´tventilate • Koneotomi, tracheotomi

18. B: Andning

19. B: Andning Saturation(pulsoxymetri) Andningsfrekvens Inspektion: Cyanos, Halsvenstas, Tracheadeviation, Bröstkorgssymmetri, Andningsarbete: accessoriska muskler, indragningar. Andningsdjup/tidalvolym Palpation: Costafrakturer, Flailchest, subkutant emfysem Perkussion: hypersonor, dämpad Andningsljud: -Ronki: musikaliskt biljud, inspiratoriskt/expiratoriskt (Flödesbiljud; sibilantaronkifr små luftrör, sonora ronkifr grova luftrör) -Rassel: omusikaliskt biljud (oklar (öppnandet av kollaberade aleveoli)   -Gnidningsljud: kramsnö. Vid torr pleurit -Nedsatt/avsaknad av andningsljud Arteriell blodgas

20. B: Andning Andningsmönster http://www.youtube.com/watch?v=0YJxz-Sxx90&feature=related

21. B -problem Åtgärder • Patientläge; hjärtläge, sittande • O2 till alla påverkade patienter (inte bara till pat med låg saturation/pO2) • Avstå aldrig från att tillföra adekvat mängd O2 till en KOL-pat av rädsla för CO2-retention! • Medicinsk behandling: Inhalationer, morfin, nitro, furix • CPAP (hypoxi) / BiPAP (hypoxi + hyperkapni) • Ventilation med mask och blåsa • Intubation för ventilatorbehandling • Dekompressionövertryckspneumothorax (I2 medclavickulärt), thoraxdrän (främre auxillarlinjen, mamillhöjd)

22. C: Cirkulation • Perfusion • puls, BT (bilateralt), cyanos, kapillär återfyllnad, marmorering • Hjärtfrekvens och rytm, EKG • Taky-/bradykardi • Regelbunden/oregelbunden, smal/bred • Hjärtauskultation • Blåsljud/biljud • Avlägsna toner • Halsvenstas och perifer inkompensation • Perifera pulsar • Bukstatus • Ekokardiografi • Bäcken + stora rörben • FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma)

23. C –problem Åtgärder • Tippa huvudändan vid chock • 2 stgrova venösa infarter till alla. Max 90 sec för att få en infart  • Intraosseös nål. Allt utom cytostatika kan ges i intraosseös nål. • CVK • Vätskeinfusion; bolus 500-1000 ml Ringeracetat snabbt, • undantag kardiogen chock 250ml, okontrollerad blödning texruptureratabdominelltaortaaneurysm 500 ml. Trauma med hypovolemchock ges förslagsvis 4:4:4:1 av R-A:e-konc:plasma:trombocyter. • Stoppa blödning, tryckförband, bäckengördel, tourniquet, endoskopi, op/damagecontrole • Medicinsk behandling: Atropin, inotropa droger (efedrin, noradrenalin), b-blockad, digitalis. Extern pacing • Perikardiocentes, trombolys. Obstuktiv chock; tamponad, LE. • PCI, trombolys. STEMI

24. Intraosseös infart http://www.youtube.com/watch?v=uU7l6y92kgo http://www.youtube.com/watch?v=c9rLJCp773o&feature=related

25. D: Disability/Funktionsbortfall GCS / RLS Grovt neurologstatus innefattande: -Pupillasymmetri och ljusreflex -Grov kraft, sensibilitet, motorik, reflexer, babinski -Nackstyvhet Snabbtest P-Glukos Na

26. GCS (Glsgow Coma Scale) Ögonöppning: Ögonen hålls spontant öppna: 4 Ögonen öppnas vid tilltal: 3 Ögonen öppnas efter smärtstimulering: 2 Ingen ögonöppning vid smärtstimulering: 1 Svar på tilltal: Patienten är fullt orienterad: 5 Desorienterad/konfusionell: 4 Reagerar på tilltal med enstaka ord: 3 Reagerar på tilltal med oartikulerat ljud: 2 Ingen reaktion på tilltal: 1 Motorisk reaktion: Patienten åtlyder uppmaning adekvat: 6 Patienten lokaliserar smärta: 5 Patienten drar undan vid smärtstimulering: 4 Patienten böjer armbågen (flexion) vid smärtstimulering: 3 Patienten sträcker armbågen (extension) vid smärtstimulering: 2 Ingen reaktion vid smärtstimulering: 1

27. D-problem Åtgärderberoende på misstänkt diagnos • HUSK MIDAS • Hypoglykemiiv 30ml, 30% Glucos • Misstanke om CVL/ cerebral process  CT-skalle • Misstanke om meningit/sepsis  börja beh! • Intox Antidot (ex Narcanti, Flumazenil) • ICH  hyperventilation + Mannitol i samråd med neurokir • Akut hyponatremi  Na iv.

28. E: Yttre påverkan VP • Titta på hela hudkostymen, blockvänd patienten • Kroppstemp • Dofter

29. E:Yttre påverkan • Hypotermi: vidta åtgärder för uppvärmning av patienten ex varma vätskor, värmetäcke, hjärt-ungmaskin. • Vid tecken till trauma med frakturer: Omhändertagande enligt traumaprogram. Fixera bäcken, stabilisera rygg och nacke etc. Grovreponera frakturer med stora felställningar • Brännskada: handläggning enl ABLS Åtgärder beroende på misstänkt diagnos

30. ATOMICminnesramsa för allvarliga skador vid trauma • Airway obstruction: Trauma mot ansikte/hals • Tension pneumothorax: Övertrycksp-neumothorax • Open pneumothorax • Massive hemothorax: Över 1,5l blod i pleura.  • Flail chest: Vid multipla revbensfrakturer på flera ställen • Cardiac tamponade: Hjärttamponad.

31. CrisisResource managementCRM Nyckelord: 1. Känna till miljön 2. Förutse - planera 3. Känn din begränsning- Heroes are dangerous 4. Riktad kommunikation 5. Använda all tillgänglig information 6. Undvik enkelspårigt tankesätt 7. Dubbelkolla 8. Re evaluera och summera 9. Prioritera –ett dynamisk arbete

32. Kommunikationscirkel Closethe loop

33. SBAR-modellen • Struktur på kommunikationen i komplexa arbetsmiljöer • Minimera kommunikationsmissar • S-situation (Presentera dig, Patient, Vad är problemet?) • B-bakgrund (Kort sjukhistoria. Aktuella symtom, vad har hittills gjorts?) • A-aktuellt (Aktuellt status) • R-rekommendation (Förslag på fortsatt handläggning, vad ska bevakas, göras? Be om hjälp/råd)

34. Ta med hem • Strukturera omhändertagandet av patienterna • Lär dig tolka EKG • Lär dig använda och tolka blodgas • Läs på diff-diagnoserna uteslut allvarliga sjukdomar • Ta hjälp av kollegor och övrig personal tidigt

35. Välkomna hit ochlycka till!Amelie Frie, Therese Djärv, Björn KolsrudST-läkare Akutsjukvård Akutkliniken KS SolnaPeter Sand Specialist Akutsjukvård Akutkliniken KS Solna