Pour replacer le débat…

1. Indices de sevrage de la VM: Intérêts?POROT Véronique Hospices Civils de LyonDESC réanimation médicaleMarseille Février 2008

2. Pour replacer le débat… • De nombreux patients admis en réa nécessitent le recours à la VM • Pls études démontrent que la VM est associée à la survenue de complications dont l’incidence est d’autant plus grande que la durée de l’intubation est plus longue Esteban et al. study. JAMA 2002; 287: 345–355 • La VM est souvent inutilement prolongée:  La moitié des patients auto-extubés ne nécessitent pas de ré-intubation…. …et augmentation de la mortalités chez les patients ré intubés après une extubation prématurée Epstein SK, Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1912–1916.

3. L’augmentation du délai chez un patient extubable majore significativement la mortalité: Dans l’étude par COPLIN et al. (2000), mortalité = 12% en l’absence de délai et 27% qd l’extubation était retardée. Coplin WM et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1530–1536. • Et aussi… le coût! • Les patients recevant une VM prolongée « coûtent » environ 37% des ressources des ICU Wagner DP. Economics of prolonged mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis 1989; 140: S14–S18. • DONC: Interet d’appliquer au patient une procédure dont l’objectif sera de réduire la durée de la VM : protocole de sevrage pour extuber au bon moment Ni trop tard ni trop tôt!

4. 1-Treatment of ARF 3-Assessing readiness to wean 5-Extubation 6-Re-intubation 3 = Daily testing of physiological measures of readiness for weaning (MIP, fR/VT) to determine probability of weaning success FIGURE 1. Schematic representation of the different stages occurring in a mechanically ventilated patient. ARF: acute respiratory failure; SBT: spontaneous breathing test. J-M.Boles et al.  « Weanning from mechanical ventilation ».Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056 2-suspicion 4-SBT Admit Discharge

5. L’initiation du sevrage est donc une stratégie en 2 étapes: 1- Pré requis = recherche de conditions générales et respiratoires qui une fois réunies autorisent une épreuve de VS 2- Épreuve de VS: son succé autorise l’extubation • Donc interet dans la recherche de facteurs prédictifs du succé de l’extubation = Indices de sevrage

6. Considerations for assessing readiness to wean Clinical assessment Adequate cough Absence of excessive tracheobronchial secretion Resolution of disease acute phase Objective measurements Clinical stability: - Stable cardiovascular status(FC <140, no vasoP) - Stable metabolic status Adequate oxygenation: - Sat O2 >90% (or PaO2/FIO2<150 mmHg) - PEEP < 8 cmH2O Adequate pulmonary function: - fR < ou = 35 breaths/min - MIP <-20 ou -25 cmH2O - Vt >5 mL/kg - VC >10 mL/kg - fR/VT >105 breaths/min/L - No significant respiratory acidosis Adequate mentation: No sedation or adequate mentation on sedation (or stable neurologic patient) J-M.Boles et al.  « Weanning from mechanical ventilation ».Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056

7. Ces critères doivent être recherchés de manière quotidienne, et une épreuve de VS doit être réalisée dès que le patient les présente • Mais: Ces critères sont plus à considérer comme des indices d’un sevrage possible que comme des critères stricts devant tous être présent « (…) these criteria should be viewed as considerations for probable weaning rather than as strict criteria that must all be met simultaneously. » JM.Boles TASK FORCE Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056 • Ce pré requis à l’épreuve de VSest nécessaire également pour écarter les patients à haut risque d’échec  Pb: Quelle valeur prédictive attacher aux indices de sevrage? Lesquels ont été évalués? Lesquels retenir?

8. Les principales qualités nécessaires : • Bonne valeur prédictive positive et négative • Mesure facilement réalisable au lit du patient • Bonne reproductibilité +++ Dans les faits: f/Vt ou rapid shallow breathing index (RSBI). .

9. Les principaux indices de sevrage étudiésCaroleo.S et al « weaning from mechanical ventilation: an open issue »Minerva anestesiol. 2007;73:417-2

10. Mais de très nombreux autres indices étudiés……. P0,1 PI max, Ventilation minute, volume courant, frequence respiratoire, RSBI, NIF (Negative Inspiratory Force), MIP(Maximal inspiratory pressure), PI max/ P 0,1, index cardiaque, P auriculaire gauche, CROP Score APACHE à l’admission ….

11. f / Vt ou Rapid Shallow breathing index (RSBI)

14. Yang KL, Tobin MJ. « A prospective study of indexes predicting the outcome of trials of weaning from mechanical ventilation ». N Engl J Med 1991; 324: 1445–1450 • Etude prospective, 36 patients: détermination des cut off des indices retenus, puis valeur prédictive testés secondairement de manière prospective sur 64 patients additionnels • Indices recueillis sur patients en épreuve de VS • f/Vt CROP: Thoracic compliance, respiratory rate, arterial oxygenation and PImax

15. Une valeur < 100 – 105 resp/min/L prédit une épreuve de VS réussie avec donc une Se de 97% et une Sp de 64% f/Vt = meilleur indice de succé PImax et f/Vt = meilleurs indices d’echec (de l’epreuve de VS et d’extubation!)Yang KL, Tobin MJ. « A prospective study of indexes predicting the outcome of trials of weaning from mechanical ventilation ». N Engl J Med 1991; 324: 1445–1450.

16. Mais: Etude prospective de 52 patients But: évaluation predictivité f/Vt < 105 Ccl: mauvais facteur prédictif du succé de l’extubation Pb: Indices testé sur patients ventilés en aide ou par CPAP  Donc non comparable avec résultats précédents (en VS)!!!

17.  Supériorité possible de la mesure de f/Vt au terme de l’épreuve de VS qu’au début: J Formos Med Assoc 2006;105(5):390–398]

18. 2006: Etude prospective multicentrique 8 pays, 34 hôpitaux, 900 patients But: étude des facteurs de risque d’échec de l’extubation chez patients avec épreuve de VS positive Ccl: réintubation lié de maniere significative à: f/Vt > 57 resp/min/L Bilan entrée sortie + 24h avt extubation Intubation initiale liée pneumopathie Valeur > 57 augmente risque de 11 à 18 % Fernando F. et al « Risk factors for extubation failure in patients following a successful spontaneous breathing trial » 2006;130;1664-1671 Chest

19. PI max Pression maximale inspiratoire

20. Yang KL, Tobin MJ. « A prospective study of indexes predicting the outcome of trials of weaning from mechanical ventilation ». N Engl J Med 1991; 324: 1445–1450.

21. Autre: P 0,1: Valve pneumatique à temps de fermeture rapide  Pression d’occlusion generée100 ms après le début de l’effort inspiratoire (valve bloquée)

22. Nombreuses études, très nombreux indices testés • Valeur discriminante des indices retenus variable d’une étude à l’autre: • indices utilisés de façon non standardisé • sur des populations différentes • À des moments différents du sevrage Au final, après analyse statistique, la majorité des indices se révèlent en fait insuffisamment spécifiques ou sensibles pour être utilisés en routine

23. Au final quel consensus? • SRLF, XXIéme conférence de consensus « Sevrage de la ventilation mécanique »Réanimation 2001;10:697-8 • A propos du f/Vt: « intérêt discutable tant au plan scientifique que pratique […] ne permet pas de recommander ce paramètre de façon habituelle » • A propos des autres indices: « Insuffisamment spécifiques ou sensibles pour être utilisés en routine »

24. Task force, VI eme conférence de consensus internationnale « Weaning from mechanical ventilation » JM Boles Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056 Evaluation initiale avant l’épreuve de VS par indices pourrait être utile pour écarter les patients à forte probabilité d’échec. Mais valeur prédictive des indices peut être mauvaise Le + communément utilisé est f/Vt  « Future studies should define the minimal criteria required forassessment of readiness for weaning (in order to allow earlierweaning),and the need for a screening test such as the RSBI priorto the SBT »

25. Merci!