Qualificando as anotações de enfermagem do Hospital Estadual Sumaré

1. Qualificando as anotações de enfermagem do Hospital Estadual Sumaré *Milene Karine Zimmer Volpe Enfermeira Supervisora do Serviço de Educação Permanente e Auditoria – HES Milene.zimmer@uol.com.br Antonieta Keiko KakudaShimo Professora Doutora do Departamento de Enfermagem – FCM/UNICAMP

2. Modelo de Gestão - OSS OSS (Organização Social Saúde) Inauguração setembro de 2000 • 2° maior Hospital da região (HC) • 22mil metros de área construída Referência (população/ + 600 mil) 270 Leitos Qualidade na assistência hospitalar Titulação: Acreditação Hospitalar ONA: Nível 3 Qualidade Hospitalar – 2001 Hospital Amigo da Criança ISO 2001/9000 – Agência Transfusional PELM – Laboratório 1050 internações/mês

3. Recursos Humanos • Enfermeiro: 74 • Técnico de Enfermagem: 164 • Auxiliar de Enfermagem: 301 Total colaboradores HES: 1171 Total da Equipe de Enfermagem: 45%

4. ...percurso histórico do HES Histórico Evolução Prescrição caminhando...

5. Processo de Enfermagem Qualificação do registro Auditoria de Prontuário SAE Operacional Prospectiva 10% total de prontuários Terias Método de coleta de dados Meta 60% Eficiência Histórico Legislação Conteúdo De NANDA Capacitação Implementação Diagnóstico De Enfermagem Qual o 1ª passo? Como fazer? Padrão Perfil da clientela Data / Hora Registro seqüencial Legíbilidade Sem rasuras Identificação Profissional Ordem cronológica Checagem de prescrições Checagem AE / TE Individualizada Prescrição Análise Planejamento Resultado Evolução Fonte de informação p/ avaliação da assistência prestada • Ordem cronológica/checagem de prescrições • Capacitação/aprimoramento 100% colaboradores HES • Integração/acompanhamento novos colaboradores 3 meses • Reforçar orientação jornal GATE • Avaliação do resultado imediato • Avaliação continuada Anotação* Estratégias: • Aprimoramento • Estudos de caso • Seleção DE • Intervenção/DE- HES • Revisão de impressos1 • Grupo Estudos DE • Avaliação imediata • Avaliação 6 meses, 1 e 2a • Avaliação continuada 1 Padronização de impressos e sistema MV

6. Introdução • No presente estudo apresentar-se-á o primeiro passo (Qualificação das anotações de enfermagem) de uma trajetória planejada para alcançar a implementação de todas as etapas da Sistematização de Assistência de Enfermagem – SAE e seu registro nos prontuários. • Subsidio para o enfermeiro estabelecer o plano de cuidados/prescrição/ Avaliação de resultados.

7. Objetivos • Apresentar a intervenção educativa para qualificar (primeiro passo) os registros de enfermagem dos técnicos e auxiliares de enfermagem do HES. • Identificar o impacto da intervenção no resultado geral do processo de auditoria de enfermagem nos prontuários.

8. Trata-se de um estudo descritivo, com o caráter de relato de experiência de uma intervenção educativa : Análise por amostragem dos prontuários de todas as unidades assistenciais do HES no mês de julho de 2006. Intervenção: aprimoramento teórico e prático devidamente estruturado com os objetivos propostos para os auxiliares e técnicos de enfermagem da instituição em sala de aula, durante o horário de trabalho agendado previamente em todos os plantões, com duração de 2 horas. Análise por amostragem dos prontuários de todas as unidades assistenciais do HES no mês de dezembro de 2006. Metodologia

9. Metodologia - Intervenção Objetivos propostos para essa intervenção foram: • Aprimorar os colaboradores de enfermagem em relação aos registros de enfermagem em ordem cronológica; • Aprimorar os colaboradores de enfermagem em relação à checagem das prescrições de enfermagem e médica; • Orientar os colaboradores de enfermagem em relação aos aspectos éticos e legais dos registros de enfermagem; • Melhorar a base de informação do cuidado prestado para o planejamento da assistência de enfermagem; • Reforçar a responsabilidade do profissional envolvido no processo de assistência de Enfermagem Ao término de cada aula foi consolidado a absorção das informações oferecidas e aparos de possíveis dúvidas por meio de um exercício de fixação dessas informações.

10. Apresentação e discussão de resultados Tabela 01: distribuição da qualificação das anotações de enfermagem nos prontuários em porcentagem conforme as unidade avaliadas. Legenda: E – eficiente (100%-80%) A – aceitável (79%-60%) D – deficiente (59% - 0%)

11. Conclusão Conclui-se que atingiu a melhoria dos registros; • 6% na unidade de clinica médica • 2% clinica de especialidades • 12% pediatria • 4% UTI neo • 18% UTI adulto • 13% centro cirúrgico • 21% centro cirúrgico ambulatorial • 36% urgência referenciada adulto • 30% urgência referenciada

12. Antes da intervenção 30% das unidades – E – Eficiente 60% das unidades – A – Aceitável 10% das unidades – D - Deficiente Após a intervenção 80% das unidades – E – Eficiente 20% das unidades – A – Aceitável 0% das unidades – D - Deficiente Conclusão

13. Conclusão Outras ações; • Inclusão desse treinamento no programa de integração dos novos colaboradores; • Acompanhamento no período experimental de até 90 dias; • Destaque no jornal do Grupo de Apoio Técnico de Enfermagem – GATE de veiculação interna a todos colaboradores de enfermagem.

14. Bibliografia 1.Sistematização da Assistência de Enfermagem – SAE.Revista do COREN-SP, 2008. 2. Cianciarullo, T. I; Guarda, D. M. R; Melleiro, M, M; Anabuki, M, H; Sistemas de Assistência de enfermagem: Evolução e tendências.São Paulo: Ícone, 2001. 3.Possari, J. F. Prontuário do paciente e os registros de enfermagem. 1. Ed. São Paulo: Iátria, 2005. 4.Bork, A. M.T. Enfermagem baseada em evidências. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 5.D’ INNOCENZO, M.; ADAMI, N. P. Análise da qualidade dos registros de enfermagem nos prontuários de pacientes de hospitais de ensino e universitários. ACta Paul. Enf., São Paulo, V. 17, n. 4, p. 383-91, 2004. 6. PADUA, A. R. Análise das anotações de enfermagem: uma proposta de sistematização da assistência de enfermagem. São Paulo, 2000. Dissertação (Mestrado) – Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de são Paulo. 7.VENTURINI, D. A.; MARCON, S. S. Anotações de enfermagem em uma unidade cirúrgica de um hospital escola. Brasília, V. 61, n. 5, set/out de 2008.

15. Obrigada!