bilinç ve bozuklukları

bilinç ve bozuklukları nöroloji ders notu – cemal özcan

koma ve diğer bilinç bozukluklarıdersin amacı ve hedefleri • tanımlar: bilinç, somnolans, stupor, koma, vejetativ durum ve içe kitlenme • bilinç değişikliğine yol açan fizyopatolojik mekanizmalar • koma ayırıcı tanısı, metabolik koma ile yapısal koma nedenleri ve klinik farkları • komaya etiyolojisi. ana nedenler • komalı hastaya yaklaşımda dikkate alınacak algoritm • komalı hastanın nörolojik bakısında etiyolojinin saptanmasında ve lezyon lokalizasyonunda önemi olan motor, solunum, pupil, göz hareketlerinin değerlendirilmesi nöroloji ders notu

coma and disorders of altered consciousnesslearning objectives and goals • define the following terms:consciousness, somnolance, stupor, coma, vegetative state, locked in syndrome • understand the pathophysiologic mechanisms of impaired consciousness • be aware of the differential diagnosis of coma. distinguish between "structural" and "metabolic" causes/manifestations of coma. • discuss the major categories of etiologies which can cause a diminished level of consciousness • be familiar with the basic clinical evaluation of the comatose patient. memorize an algorithm for the management of a comatose patient • discuss the techniques for eliciting and the localization of the following findings on the neurologic exam of a comatose patient: motor, respiratory, pupillary response, eye movements nöroloji ders notu

bilinç kişinin uyanık olması, kendisinin ve çevresinin farkında olması bilincin düzeyi - uyanık olma, uyanıklığı koruma, devam ettirme veya ettirebilme durumu bilincin içeriği - farkında olmak, uyarılabilir olmak, değerlendirme yapabilmek, tepki verebilmek nöroloji ders notu

retiküler formasyon • beyin sapında medulla oblangatadan talamusa kadar uzanan yapı • gevşek ağ tarzı nöronal yerleşim • lateral retiküler formasyon • mediyal retiküler formasyon nöroloji ders notu

retiküler formasyon lateral retiküler formasyon • lokal bağlantı mediyal retiküler formasyon • alta-inen, üste-çıkan uzun projeksiyonlar nöroloji ders notu

retiküler formasyon - lateral • kısa aksonlu küçük nöronlar lokal bağlantıları yapar • beyinsapı kraniyal sinir çekirdekMLF, vb nöroloji ders notu

retiküler formasyon - mediyal [retikülo-spinaltraktus] alta inen projeksiyon bulberRF’denmedullaspinalis ön boynuzuna uzanır bulber RF uyarısında tonüs, DTR azalır bulberRF’nin üstünden uyarıda tonüs, DTR artar (pontin/mezensefalik) nöroloji ders notu

retiküler formasyon - mediyal [asendan retiküler aktivator sistem – ARAS] üste çıkan projeksiyon pontin (paramediyan) / mezensefalik (tegmental) RF’den üst nöronal yapılara bilinç düzeyinden yani uyanıklık ve uyarılabilirlikten sorumlu nöroloji ders notu

retiküler formasyon - mediyal ARAS’ın bilinçle ilişkili üç bölgeye projeksiyonu var • talamusunretiküler çekirdeğine ve buradan da spesifik talamik çekirdekler üzerinden kortekse • [posteriorparamediyan, parafasikuler, sentromediyan ve intralaminer çekirdeklerin mediyal bölgesi] • hipotalamus üzerinden limbik sistem ve ön beyne • diffüz bir şekilde neokortekse nöroloji ders notu

retiküler formasyon - mediyal RF ile bağlantılı talamus çekirdekleri korteks üzerinde inhibitör etkili [posterior paramediyan, parafasikuler, sentromediyan ve intralaminer çekirdeklerin mediyal bölgesi] ARAS’tan gelen projeksiyon bu talamik çekirdeklerin etkisini azaltıp–çoğaltarak uyanıklığı veya uykuyu sağlar retikülo-talamik uyku-uyanıklık düzenlemesi nöroloji ders notu

retiküler formasyon - mediyal retikülo-talamik uyku-uyanıklık düzenlemesinin kontrol ve modülasyonu • serebral korteksten retiküler formasyona ulaşan geri bağlantı (kortiko-fugal) • çeşitli organlardan retiküler formasyona gelen uyarı deafferentasyon çeşitli düzeylerde bilinç bozukluklarına yol açabilir nöroloji ders notu

retiküler formasyon - mediyal serebral hemisferlerin hemen tümü bilincin içeriğinden sorumlu fakatözellikle • birincil duysal korteks • bunlarla ilişkili asosiasyon korteksleri • bunları birbirlerine bağlayan intra ve inter-hemisferik yollar • bunlarla ilişkili subkortikal çekirdekler nöroloji ders notu

bilinç sağlam bir aras • [santral tegmental fasikül] direk aferent sistemlerin düzgün çalışması • locus coeruleus- epinephrine raphe nucleus- serotoninbasal nucleus- acetylcholine nöroloji ders notu

KOMA ARAS’ı ve bilincin içeriğinden sorumlu kortikal ve subkortikal yapıları etkileyen Metabolik (hipoglisemi vb) Yapısal her türlü değişiklik (beyin kanaması vb)komaya yol açar Koma bir hastalık değil,çeşitli etiyolojilere bağlı, farklı patolojik süreçler sonucu gelişen klinik bir tablo nöroloji ders notu

BİLİNÇ DÜZEYLERİ • Bilinçlilik > > Somnolans> > Stupor • > > Koma • Konfüzyon ve delirium • Farkına varma değil, daha çok ilişkilerin değerlendirilmesi ve bir bütünlük içinde izlenim elde edilmesi bozulur nöroloji ders notu

Somnolans (Laterji) • Hasta uykuya eğilimli • Sesli uyaranla uyandırılır • Sorulana doğru cevap verir • Kendi haline bırakılınca yine uyur STUPOR ÖLÜM BİLİNÇ KOMA FARKINDA DEĞİL YANIT YOK SOMNOLANS nöroloji ders notu

Stupor • Hasta uykuda , sesli uyaranla uyanmaz • Ancak kuvvetli, tekrarlayan uyaranla gözlerini açar • Sözlü emirleri yerine getirmez veya çok yavaş ve yetersiz yapar STUPOR ÖLÜM BİLİNÇ KOMA FARKINDA DEĞİL YANIT YOK SOMNOLANS nöroloji ders notu

Koma • Hasta sözlü uyaranla uyandırılamaz • Kuvvetli ağrılı uyaran ile • Hafif ve orta dereceli komalı hasta uyaranı lokalize eder şekilde kendinden uzaklaştırmak ister ya da yüz buruşturarak cevaplar • Derin komalı hasta ağrılı uyarana cevap vermez STUPOR ÖLÜM BİLİNÇ KOMA FARKINDA DEĞİL YANIT YOK SOMNOLANS nöroloji ders notu

Koma • Bilincin tam ya da tama yakın kaybolduğu tablo • Derin koma • Hasta ağrılı uyaranla da uyandırılamaz • kornea, pupil, farinks, DTR ve ve plantar yanıt yok STUPOR ÖLÜM BİLİNÇ KOMA FARKINDA DEĞİL YANIT YOK SOMNOLANS nöroloji ders notu

glasgow koma skalası göz açma: • yok • ağrılı uyaranla • sözel uyaranla • spontan açık motor yanıt • yok • ekstensör yanıt • fleksör yanıt • geri çekme şeklinde • lokalize edici • istemli hareket sözel yanıt • yok • anlaşılmaz sesler • uygun olmayan yanıt • dağınık konfüze yanıt • oryente yanıt nöroloji ders notu

Beyin Sapı OrtabeyinIII Kraniyal[pupil , göz hareketi] PonsIV, V, VKraniyal • [Konjugegöz hereketi, Kornea refleksi] MedullaIX, XKraniyal • [Faringeal -Gag Refleks, Trakeal – öksürük refleksi , Solunum] nöroloji ders notu

komalı hastada pupil muayenesi • ışık refleksi • direk ve indirek • pupil çapı • bilateral myotik pupil • bilateral midriatik pupil • anizokorik nöroloji ders notu

komalı hastada pupil muayenesi bilateral myotik pupil • pons kanaması, infarktı • morfin, eroin kullanımı • pilokarpin, intoksikasyon nöroloji ders notu

komalı hastada pupil muayenesi bilateral midriatik pupil • hipoksi-anoksik ansefalopati • atropin damlatılması • yaygın beyin sapı lezyonu nöroloji ders notu

komalı hastada pupil muayenesi anizokorik pupil • 3.kranial sinire bası • anevrizma ya da kitle ile • temporal lob hern. ile • beyin ödemi, diğer KİBAS nöroloji ders notu

koma - baş ve gözlerin pozisyonu • supratentorial lezyonlarda hasta lezyon tarafına bakar (vulpian) • pons lezyonlarında lezyonun karşı tarafına bakar okuler bobbing • göz kürelerinin hızlı ve konjuge bir şekilde önce aşağı sıçrayıp, sonra yukarı primer duruma gelmesi • bu hareket düzensiz olarak 5-30 saniyede bir tekrarlanır. • pons harabiyetini gösterir nöroloji ders notu

komalı hastanın muayenesi okulosefalik refleks (taşbebek fenomeni) • hastanın gözleri açık tutularak başı hızla bir taraftan diğer tarafa çevrilir • pozitif yanıt, gözlerin karşı tarafa konjuge deviasyonu • servikal patoloji düşünülen hastaya bu manevra yapılmamalı • bu manevra sırasında göz kürelerinde hareket yoksa, pons ya da mezensefalon düzeyinde lezyon düşünülmeli nöroloji ders notu

komalı hastanın muayenesi okülovestibuler refleks: • baş 30 derece kaldırılarak dış kulak yoluna buzlu su yavaş bir şekilde enjektörle boşaltılır • normalde yavaş fazı soğutulan kanal yönüne olacak şekilde nistagmus oluşur • beyin sapı lezyonlarında nistagmus oluşmaz nöroloji ders notu

komalı hastanın muayenesi siliospinal refleks: • boyuna ağrılı uyarı vermekle o taraf pupilde genişleme olur • alt beyin sapı lezyonlarında alınamaz nöroloji ders notu

komada solunum bozuklukları cheyne-stokes solunumu: • hiperpne ve apne dönemlerinin düzenli olarak birbirini izlediği solunum şekli • solunum her inspirasyonda yavaş yavaş derinleşir (kreşendo), tepe noktasına ulaştıktan sonra yavaş yavaş yüzeyelleşir (dekreşendo) ve durur • bilateral derin hemisfer lezyonunu gösterir nöroloji ders notu

komada solunum bozuklukları santral nörojenik hiperventilasyon: • dakikada 40 a kadar çıkan bir hiperventilasyon • lokalizasyon değeri yoktur • uzun sürmesi kötü prognoz işareti nöroloji ders notu

komada solunum bozuklukları apneustik solunum: • derin inspirasyonda ve kısmende ekspirasyonda solunumun geçici duraklamaları şeklinde • pons harabiyetini gösterir nöroloji ders notu

komada solunum bozuklukları ataksik solunum(biot solunumu) • derin ve yüzeyel solunumun düzensiz ve rastgele bir şekilde birbirini izlediği solunum şekli • bir sonraki solunumun derinliğini tahmin etmek imkansız • bulbustaki solunum merkezinin harabiyetini gösterir nöroloji ders notu

komada motor sistem muayenesi • göz kapakları • fasiyal asimetri • ekstremitelerin pozisyonları • yer çekimine ekstremitelerin cevabı • ağrılı uyaranlara motor cevaplar • derin tendon refleksleri • patolojik refleksler nöroloji ders notu

komada motor sistem muayenesi • fasiyal asimetri • dekortike yanıt • deserebre yanıt nöroloji ders notu

komada motor sistem muayenesi dekortike yanıt • uyaranla kollarda fleksiyon ve adduksiyonbacaklarda ekstansiyon • lezyon mezensefalonun hemen üstünde ya da derin hemisferik nöroloji ders notu

komada motor sistem muayenesi deserebre yanıt • kollarda ekstansiyon, adduksiyon ve iç rotasyonbacaklarda ekstansiyon • lezyon üst beyin sapında nöroloji ders notu

akut bilinç kaybı - tıbbi yaklaşım • çok ciddi serebral hasar olabilir • öncelikli hedef serebral hasarı mümkün olduğu kadar azaltmak, sınırlamak, derinleşmesini önlemek • bilinç kaybının nedeninin araştırılması ikincil önemde nöroloji ders notu

akut bilinç kaybı - tıbbi yaklaşım • solunum ve dolaşımı kontrol et • venöz yol aç, venöz kan örneği al • kan gazları ve ph için arteryel kan al • ngs ve foley sonda tak, idrar örneği al • konvulsiyon varsa tedavi et • kibas belirtileri varsa tedavi et (IV mannitol %20) • ajitasyon varsa tedavi et • infeksiyon varsa tedavi planla nöroloji ders notu

kısa süreli epizodik bilinç kayıpları • senkop • akinetik veya absans nöbet • drop atak • transient global amnezi • hipoglisemi • psikiyatrik bozukluklar nöroloji ders notu

koma nedenleri • simetrik, yapısal olmayan • simetrik, yapısal • asimetrik, yapısal nöroloji ders notu

koma nedenleri [simetrik, yapısal olmayan] • travmakonküzyon, difüz aksonal zedelenme • vaskülerdiffüz hipoksi – iskemi , hipotansiyon hipertansif ensefalopati • enfeksiyonlarsepsis , menenjit, ensefalit • epileptikpostiktal dönem, nonkonvulsif status epileptikus • psikiyatrik tablolar nöroloji ders notu

koma nedenleri [simetrik, yapısal olmayan] • metabolik • elektrolitanormalliği • ph bozukluğu • hiper veya hiponatremi • hiper veya hipoglisemi • hiper veya hipokalsemi • organ yetmezliği • karaciğer, böbrek • tiamin veya b12 vit. yetmezliği • ilaç intoksikasyonu veya ani kesilmesi • toksinler nöroloji ders notu

koma nedenleri - simetrik, yapısal • bilateral internal karotis arter ya daanterior karotis arter oklüzyonu • subaraknoid kanama • beyinsapı lezyonları[baziler oklüzyon] nöroloji ders notu

koma nedenleri - asimetrik, yapısal • kitle • serebrovaskuler olay • subdural, epidural kanama • intraserebral abse • multipl skleroz nöroloji ders notu

koma nedenleri - asimetrik, yapısal • kitle • serebrovaskuler olay • subdural kanama • epidural kanama • intraserebral abse • multipl skleroz nöroloji ders notu

Herniasyon Sendromları • Subfalsiyel • Unkal • Santral (transtentoryal) • Ekstradural • Tonsiller nöroloji ders notu

Unkal herniasyon nöroloji ders notu

bilinç ve bozuklukları