Delirium ve Status Epileptikus

1. Delirium ve Status Epileptikus Prof. Dr. Nazire Afşar Marmara Üniversitesi Hastanesi Nöroloji AD

2. Konuşma Planı • Akut konfüzyonel durum • Delirium • Status epileptikus • Tanım • Ayırıcı tanı • YBÜ’de yaklaşım

3. Akut Konfüzyonel Durum (AKD) Tanım: • Konfüzyon: kişinin alışılmış hız, içerik ve tutarlılıkta düşünme yeti kaybı – global kognitif etkilenim • YBÜ’nde morbidite ve mortalite artışına neden oluyor

4. Akut Konfüzyonel Durum (AKD) • Klinik bir “continuum”: basit oriyentasyon bozukluğu – derin koma • Semptomdan çok sendrom • Tanı sorunu var: • YBÜ’de çoğu hasta sedasyonda • Altta yatan majör dahili nedenler var • Taklit eden durumlar:

5. Akut Konfüzyonel Durum (AKD) • İfade karmaşası var • Ancak son yıllarda iyi monitorizasyon ile mekanik ventilasyon alan hastaların %60 - 80’inde AKD-delirium saptanmış • AKD - delirium varlığında 6 aylık ölüm oranında artış, hastane yatış süresinde uzama saptanmış Ely, JAMA. 2004;291:1753-1762; Waters, JICS Volume 9, Number 1, April 2008; AAN 2010

6. Akut Konfüzyonel Durum (AKD) Letarji: bilinç deprese olmuştur fakat sözlü uyaranlar ile hasta uyanır (GKS >12) Stupor: hasta ağrılı uyaranlara cevap verir. Fakat uyanması hiçbir zaman normal sınırlarda değildir (GKS 9-12) Koma : hasta hiçbir uyarana cevap vermez (GKS <8) Ensefalopati, YBÜ psikozu vb… Waters, JICS Volume 9, Number 1, April 2008

7. Akut Konfüzyonel Durum (AKD) • Akut Konfüzyonel Durum = Delirium • Akut olarak gelişen global kognitif etkilenim • Mental durumda dalgalanma (flüktüasyon) • Dikkat eksikliği • Bilinç etkilenimi Ely, JAMA 2001;286:2703-10; Waters, JICS Volume 9, Number 1, April 2008

8. Bilinç • Asendan retiküler aktive edici sistem (ARAS) • Sentral tegmental fasikül • Direkt afferent sistemler • (raphe nucleus, locus ceruleus, parabrachialis)

9. Uyanıklık ve Uyarılabilirlik Normal uyku-uyanıklık ve uyarılabilirlik; Rostral pons ve mezensefalondaki santral gri cevherden çıkan eksitatör aktivitenin (ARAS); • Talamusun IL ve CM nükleusları • Bazal ön beyin, • Hipotalamus, • Serebral korteksle bağlantı bütünlüğüne bağlıdır

10. AKD - Semptomlar

11. AKD - Semptomlar

12. AKD – Delirium: Yanlış Tanı • Koma yanlış tanısını alan durumlar: “locked-in”, vejetatif durum ve afazi • Vejetatif durum: nadiren karıştırılır, uyku – uyanıklık döngüsünün varlığı yeterli

13. AKD – Delirium: Yanlış Tanı • “Locked-in”: BA tromozu ve yaygın pons infarktı sonrası gelişir, günlerce koma olarak tanı alabilir, otonomik ve pupiller yanıt ve vertikal göz hareket varlığı önemli • Afazi: nadir ancak karışabilir

14. Etyoloji • Etiyoloji metabolik, toksik, enfeksiyöz, iskemik, strüktürel veya epileptik olabilir • YBÜ’nde sık AKD nedeni ilaç: (sedatiflerin kümülatif etkisi) • Dışlanması zorunlu: hipoksi, hiperkapni, hipoglisemi, hiponatremi, hiperkalemi

15. Tanı • Öncelikle AKD – delirium’u tanımak • Ayrıntılı öykü: olay öncesi, kullanılan ilaçlar, medikal durum • Yatak başı mental muayene • Nedeni bulup tedavi etme (geniş tetkik yelpazesi veya en sık nedenlere yönelik)

16. Tanı – Sistemik Nedenler • Öykü: • Yeni tedaviler • Sistemik hastalıklar (kardiyak – hepatik) • Travma • Malnütrisyon (tiamin veya B12 eksikliği) • Enfeksiyon - ateş

17. Tanı – Nörolojik Nedenler • Ensefalit – SSS enfeksiyonu • SAK • Hipertansif ensefalopati • Post-hipoksik ensefalopati • Spesifik alan etkilenimi: • bilateral kaudat veya talamik çekirdekler, • mezansefalon, • bilat. oksipito-temporal

18. Tanı – Nörolojik Nedenler • Vaskülit (Behçet veya SLE) • Yaşlıda subdural hematom (travma öyküsü OLMAYABİLİR) • Epilepsi: • Post-iktal (kompleks parsiyel nöbet sonrasında) • Status epileptikus

19. Tanı – Nörolojik Nedenler • “Beclouded” demans: • Bilinen veya henüz tanısı konmamış demans hastasında araya giren cerrahi – enfeksiyon ile bulguların dekompanse olması • Altta yatan neden tedavisi ile bazal duruma geri dönüş olur

20. Tanı - Tetkikler • Tam kan – rutin biyokimya • Kan gazı • EEG • Beyin görüntülemesi (BT veya MR) • Altta yatan patolojiye göre ek tetkik ve tedavi • Prognoz:!??

21. Prognoz: Arrest sonrasında Brain Resuscitation Clinical Trial I Study Group; Am J Emerg Med. 1986 Jan;4(1):72-86.

22. Brain Resuscitation Clinical Trial I & II:  Arrest zamanı:>5 dakika CPR süresi:>20 dakika Brain Resuscitation Clinical Trial I Study Group; Am J Emerg Med. 1986 Jan;4(1):72-86.

23. Prognoz: Arrest sonrasında

24. Prognoz: Arrest sonrasında

25. Status Epileptikus

26. Status Epileptikus “20 dakikanın üzerinde nöbet aktivitesinin devam etmesi” • Konvulsif status epileptikus • Jeneralize • Basit parsiyel • Epilepsia parsiyalis kontinua • Nonkonvulsif status epileptikus • Jeneralize (absans) • Kompleks parsiyel

27. NKSE • SE yalnızca bilinen epileptik hastada OLMAZ – şüphe gerekir… • YBÜ’de % 8-50 SE veya sık nöbet • NYBÜ’de %18 NKSE görülüyor • Komalı hastaların %8’inde NKSE görülüyor Neurology 2000; 54: 340-345; Pandian et al., 2004; Clin EEG Neurosci 2004; 35: 173-180; Crit Care Med 2007; 35:2830-2836; AAN 2010,

28. NKSE • NKSE olan komadaki hastaların %70’inde “subtle” hareketler; %10 hastada klinik bulgu yok • %90 üzerinde sürekli EEG çekimi ile gösterilebiliyor • Jeneralize konvulsif nöbet sonrası %14-20 NKSE ile devam ediyor Neurology 2000; 54: 340-345; Pandian et al., 2004; Claaseen et al., 2004; Clin EEG Neurosci 2004; 35: 173-180; Crit Care Med 2007; 35:2830-2836; AAN 2010,

29. NKSE • Koma ve NKSE mortalite yüksek • Mental etkilenim hafif olan hastalarda morbidite ve mortalite yüksek değil • Tanı ve tedavisi tartışmalı • Tanı koymak zor • Sürekli EEG izlemi gerekir • Tedavisi iyi ya da kötü gidişli olmasına göre değişiyor

30. NKSE: Klinik Bulgular • Ajitasyon/agresyon • Anoreksi • Afazi/muteness • Otomatizm • Göz kırpma • Katatoni • Koma • Konfüzyon • Bulantı-kusma • Ağlama • Nistagmus • Delirium • Perseverasyon • Delüzyon • Ekolali • Kişilik değişikliği • Psikoz • Göz deviasyonu • Şarkı söyleme • Yüz atmalar • Bakakalma • Gülme • Genel titremeler • Letarji

31. NKSE: Tanı • Yüksek şüphelenme düzeyi • Belirtiler: • EEG: • Benzodiazepinlere yanıt:

32. NKSE: Tanı • Belirtiler: Konvulsif hareketler • EEG: Ritmik epileptiform anomali • Benzodiazepinlere yanıt: BDZ sonrası EEG ve klinik iyileşme 

33. NKSE: Tanı • Belirtiler: Koma • EEG: Ritmik epileptiform anomali • Benzodiazepinlere yanıt: BDZ sonrası EEG iyileşme 

34. NKSE: Tanı • Belirtiler: Koma • EEG: PLED, PED • Benzodiazepinlere yanıt: BDZ sonrası EEG iyileşme 

35. SE Tedavisi • Diazepam 10 mg PR/IV – Midazolam 10 mg intranazal/bukkal/IM (lorazepam) • Fenitoin 20 mg/kg, 150 mg/dk- glukoz ile karşılaşmayacak; sonra 10mg/kg • Fenobarbital 20 mg/kg; sonra 10mg/kg • Bulunamaz ise Valproat40 mg/kg IV, sonra 20 mg/kg ek doz IV

36. SE Tedavisi • Bir önceki basamaklarda SE durmamış ise: genel anestezi: • Midazolam 0.2 mg/kg yükleme (max 2 mg/kg) - 0.05-2 mg/kg/saat cIV • Propofol 1-2 mg/kg yükleme (max 10 mg/kg) – 1-15 mg/kg/saat

37. NKSE: Komplikasyon • Hastane komplikasyonları %39 • Akut medikal hastalıkta %55 • Epilepsili hastada %22 • Komplikasyonlar: enfeksiyonlar, solunum sistemi, nörolojik, dermatolojik

38. NKSE: Mortalite • Genel mortalite %18 • Akut medikal probleme bağlı NKSE: %27 • Kriptojenik NKSE: %17 • Epileptik hastada NKSE: %6

39. NKSE: Mortalite • Varolan sistemik hastalık önemli • Hastanede akut komplikasyonlar önemli • Mental durum değişikliğinin derecesi önemli • EEG bulguları ile bir ilişki yok

40. NKSE: Epilepsi sekeli • Epilepsi sekeli %43 • Tekrarlayan NKSE %29 • EEG’de lateralizasyon gösterenlerde daha sık

41. Status Epileptikus: Kötü prognoz • İleri yaş • Hipoksi, akut semptomatik • SE süresi • EEG’de burst supresyonların olması • EEG’de periyodik lateralize edici deşarjların olması

42. Sonuç: • YBÜ’de hem delirium hem de SE tanısı sorun olabilir • Delirium bir sendromdur • SE: epileptik olmayan kişide metabolik-enfeksiyöz sorun zeminde ortaya çıkabilir • Klinik ve EEG izlemi, sedatif ilaçlara ve gündüz-gece uyku uyanıklık döngüsüne dikkat