LE COUP DE CHALEUR D’EXERCICE

1. LE COUP DE CHALEUR D’EXERCICE PREVENTION DANS LES ARMEES 26 mai 2008 - Marseille Master de prévention Dr ABRIAT A. a.abriat@laposte.net

2. PLAN • DEFINITION • EPIDEMIOLOGIE • CAS CLINIQUE/PRISE EN CHARGE • DEMARCHE PREVENTION • PREVENTION PRIMAIRE • PREVENTION SECONDAIRE • EXEMPLES EN ENTREPRISE • CONCLUSION

3. LE COUP DE CHALEUR D’EXERCICE Définition - Troubles neurologiques centraux - Hyperthermie - Rhabdomyolyse d’intensité variable Au cours d’un effort physique intense et prolongé

4. LE COUP DE CHALEUR D’EXERCICE Risque de complication : Neurologique, rénale et hépatique Risque vital Diagnostics différentiels : coup de chaleur «classique», épuisement hyper thermique, insolation…

5. PHYSIOPATHOLOGIE • Déséquilibre de la balance énergétique (thermolyse/thermogenèse) • Dysfonction du SNC • Dysfonction musculaire:anomalie structurelle ou enzymatique du muscle strié

6. EPIDEMIOLOGIE • Initialement mortalité élevée (20%) • Intérêt stratégique => prévention • 100 cas/an déclarés par l’Armée Française Développement sport de masse dans le civil

7. CAS CLINIQUE Au cours d’une marche commando, au 7ème km, un soldat tient des propos incohérents puis «s’écroule»…. Troubles de conscience Hyperthermie 41 °C Hypotension/tachycardie Extrémités chaudes Peau sèche Vomissements

8. PRISE EN CHARGE Sur le terrain (camarades): • Protéger : arrêt de l’effort / mettre à l’ombre /déshabiller • Alerter • Premiers gestes (secourisme)

9. PRISE EN CHARGE Sur le terrain (équipe médicale): • Refroidissement • Prise température • Réhydratation IV • Évacuation (SMU ou CH) …Prise en charge hospitalière secondaire

10. Le tunnel réfrigérant… création par un ventilateur d’un courant d’air refroidi sous un drap humide et au contact de la glace

11. DEMARCHE DE PREVENTION 1) Identifier les facteurs ou évènements à risque 2) Analyser et Intégrer la sécurité en amont 3) Prévention primaire : Infrastructure, organisation du travail, informer sur les risques, former à la sécurité 4) Prévention secondaire

12. Caractéristique du malade Clinique Mise en place d’une surveillance épidémiologique Fiche spécifique Déclaration systématique par le médecin militaire Circonstances d’apparition Traitement/évolution Mesures prises 1) Identifier les facteurs de risque

13. 2) ANALYSE PRINCIPAUX FACTEURS DE RISQUE: - COLLECTIFS - INDIVIDUELS CIBLE DE LA PREVENTION

14. 2) ANALYSE Agir sur les facteurs individuels MEDECIN et commandement Agir sur les facteurs collectifs COMMANDEMENT et médecin

15. 3)PREVENTION PRIMAIRE INDIVIDUELLE • Lutte contre les facteurs de risquemédicaux (obésité/alcool) • Hygiène de vie • Entraînement physique progressif • Acclimatation de deux à trois semaines aux climats chauds • Port de vêtements légers et aérés pendant l'effort • Hydratation régulière Sélection / aptitude

16. 3)PREVENTION PRIMAIRE Collective • Formation aux premiers gestes • Information (éducation des soldats sur signes précurseurs coup de chaleur) • Médicalisation des épreuves • Points de ravitaillement d’eau • Annulation des manifestations sportives dans les conditions extrêmes de température et d'humidité EVALUER LE RISQUE CLIMATIQUE

17. EVALUER LE RISQUE CLIMATIQUE Température extérieure Température radiante Humidité Vitesse du vent

18. Version en ligne du « Heat index », sur le site National Weather Service Forecast Office / National Oceanic and Atmospheric Administration (NOAA / Etats-Unis)http://www.erh.noaa.gov/er/lwx/heatindx.htm

19. L’indice WBGT (Wet Bulb Globe Temperature) - Exprime la “contrainte thermique“ subie par l’homme - Température de l’air, température radiante, humidité de l’air EVALUER LE RISQUE CLIMATIQUE

20. EVALUER LE RISQUE CLIMATIQUE WBGT = 0,7 TW + 0,2 TG + 0,1 TD • Température humide = TW(Wet Bulb) • Température globe : TG • Température sèche : TD (Dry Bulb) • TW est toujours < TD sauf si l’humidité relative est de 100% (aucune évaporation).

21. INDEX WBGT

23. EXEMPLE Poste de pilotage d’un engin blindé évoluant au soleil : On mesure : TD = 38°, TW = 28° , TG = 43° WBGT = (0,7 X 28) + (0,2 X 43) + (0,1 X 38) = 32°C > 28°C

24. 4) PREVENTION SECONDAIRE INDIVIDUELLE • INAPTITUDE pour certaines épreuves • Explorations (myopathie?) • Risque anesthésique ? COLLECTIVE • Education

25. BIOPSIE MUSCULAIRE SPECTROSCOPIE DU P31 GENETIQUE 4) PREVENTION SECONDAIRE Explorations TESTS DE CONTRACTURE MORPHOLOGIE ET HISTOENZYMOLOGIE

26. EFFETS DE LA PREVENTION • DIMINUTION DE LA MORTALITE - 20% à 1% en 20 ans - deux décès en 2004 • DECOUVERTE DE CO MORBIDITES Un sur quatre à risque anesthésique

27. En résumé… • Une des pathologies environnementales les plus graves • Résultats concrets : la mortalité du CCE réduite avec la mise en place de moyens individuels et collectifs de prévention CCE: coup de chaleur d’exercice

28. Victime dans le bâtiment 22 juin : un coup de chaleur met fin à la vie d’un ouvrier avant même sa troisième journée de travail. L’ouvrier empilait des planches en plein soleil pendant la canicule. Aucune mesure de prévention n’avait été appliquée. Il n’était pas acclimaté à la chaleur, n’avait reçu aucune formation sur les dangers du travail à la chaleur et n’avait pas bu assez d’eau. Personne autour de lui n’a reconnu les premiers signes d’un coup de chaleur. Quand il est arrivé à l’hôpital, sa température avait atteint 42 °C. Il est mort le lendemain. Décès d’un travailleur forestier 10 juin : la première canicule a causé la mort d’un débroussailleur qui venait tout juste de commencer sa saison de travail. Ce dernier portait un équipement de protection individuelle qui limitait l’évaporation de la sueur. Sa tâche exigeait un effort physique soutenu. Il n’avait pas bu assez d’eau. Quand il est arrivé à l’hôpital, sa température avait atteint 42 °C. C’était un coup de chaleur. QUID dans le milieu civil ? Quelques exemples trouvés dans la presse…. Décès d’un travailleur agricole 22 juin : un jeune agriculteur qui commençait sa saison de travail est décédé d’un coup de chaleur. Le jeune travailleur a été trouvé inconscient dans le bâtiment où il engrangeait du foin. L’effort qu’exige cette tâche, combiné à la chaleur accablante des trois derniers jours, a fait monter sa température au-dessus de 40 °C. Il est décédé le soir même

29. En 2003 : 15 décès probables par coup de chaleur ont pu être dénombrés en milieu professionnel, principalement dans le secteur du bâtiment et des travaux publics Données des Caisses régionales d’assurance maladie (CRAM), régime général de la Sécurité sociale

30. MAIS L’employeur est tenu, en application de l’article L. 230-2 du Code du travail de prendre les mesures nécessaires pour assurer la sécurité et protéger la santé des travailleurs de leurs établissements, en y intégrant les conditions de température. LEGISLATION CODE DU TRAVAIL : Pas d’indication de température

31. LEGISLATION Les dispositions prises pour assurer la protection des salariés contre les intempéries nécessitent l’avis du médecin du travail et du comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT), ou à défaut des délégués du personnel (article R. 232-9). L’employeur est tenu de renouveler l’air des locaux de travail en évitant les élévations exagérées de températures (article R. 232-5) et d’aménager les locaux de travail extérieurs de manière à assurer, dans la mesure du possible, la protection des travailleurs contre les conditions atmosphériques (article R. 232-1-10).

32. Sur les chantiers du BTP et au titre du décret n° 65-48 du 8 Janvier 1965 modifié, les chefs d’établissement sont tenus de mettre à la disposition des travailleurs 3 litres d’eau, au moins par jour et par travailleur (article 191). Dans ce même secteur du BTP, l’entrepreneur peut, sous certaines conditions strictes, décider d’arrêter le travail pour « intempéries » (article L. 731-1 du Code du travail)

33. Identifier facteurs de risque Facteurs de risque individuels =>médecin du travail/prévention Facteurs de risque collectifs • Facteurs liés au poste de travail • Facteurs de risque climatique

34. Principaux facteurs de risques individuels • Perte d’acclimatement • Condition physique • Antécédents médicaux (Maladies du système cardio-vasculaire, maladies des voies respiratoires, diabète, insuffisance rénale.) • Médicaments • Toxiques : Alcool et drogues • Etats physiologiques: Grossesse, obésité, âge • Inaptitude temporaire : Infection intercurrente, déshydratation, manque de sommeil

35. Identifier facteurs de risque Facteurs de risque individuels =>médecin du travail/prévention Facteurs de risque collectifs - Facteurs liés au poste de travail - Facteurs de risque climatique

36. Principaux facteurs inhérents aux postes de travail - Travail en extérieur, en plein soleil, et notamment sur des surfaces réverbérant la chaleur (toitures…) - Travail à proximité de sources de chaleurs ou dans une ambiance humide. • Utilisation d’équipements de protection qui ne sont pas adaptés à la chaleur  VETEMENTS - Impossibilité de se procurer facilement de l’eau fraîche • Exécution de tâches pénibles ou travail physiqueintense Evaluer la charge physique de travail

37. Caractérisation de la charge physique au poste de travail

38. Identifier facteurs de risque Facteurs de risque individuels =>médecin du travail/prévention Facteurs de risque collectifs - Facteurs liés au poste de travail - Facteurs de risque climatique

39. Facteurs de risque climatique • Objectivés par des mesures • Définies par des norme (ISO 7726) • Températures de l'air • Température de rayonnement • Humidité et vitesse de l'air • Indice WBGT Ambiance chaude. Estimation de la contrainte thermique de l’homme au travail basée sur l’indice WBGT . Norme française homologuée. NF EN 27243. ISO 7243. Indice de classement X 35-201. Association française de normalisation (AFNOR), 1994, 14 p.

40. DONC Les facteurs climatiques, et ceux inhérents à la tâche de travail sont directement accessibles et utilisables par le salarié, l’employeur ou une personne chargée de la sécurité de l’entreprise pour une évaluation des risques au niveau global d’une entreprise. Certains facteurs individuels ne peuvent être pris en compte que par le médecin du travail, dont le rôle est fondamental dans l’évaluation du risque à l’échelle de chaque individu.

41. PREVENTION PRIMAIRE COLLECTIVE Mesures préventives relatives aux conditions de travail: • Mesures comportementales (organisation du travail) • Mesures techniques

42. PREVENTION PRIMAIRE COLLECTIVE (1) ORGANISATION DU TRAVAIL : - Vérifier quotidiennement les conditions météorologiques - Alternance périodes limitées de présence au poste de travail et de périodes de repos - Augmenter la fréquence des pauses de récupération - Limiter si possible le temps d’exposition du salarié ou effectuer une rotation des tâches . Privilégier le travail d’équipe - Aménager les horaires de travail (heures les moins chaudes de la journée) - Informer les salariés des risques liés à la chaleur et des mesures de premiers secours

43. PREVENTION PRIMAIRE COLLECTIVE (2) TECHNIQUE : - Prévoir des adaptations techniques permettant de limiter les effets de la chaleur (ventilateurs, brumisateurs, stores, abris en extérieur…). - Fournir des aides mécaniques à la manutention. - Prévoir des sources d’eau potable, à proximité des postes de travail. - Prévoir des aires de repos climatisées ou aménager des zones d’ombre.

44. CONCLUSION • Ne pas méconnaître les risques • Prévention est une évidence • Face à la chaleur : du bon sens • Approche multidisciplinaire • Prévention individuelle • Prévention collective

45. Pour en savoir plus : Téléchargement gratuit d’utilitaires concernant les contraintes thermiques en milieu de travail www.irsst.qc.ca/fr/_outil_100042.html Guide de prévention des coups de chaleurwww.csst.qc.ca/portail/fr/publications/dc_200_16184.htm Travail dans des ambiances thermiques chaudes. Effets sur la santé . Réponses SST du Centre canadien d'hygiène et de sécurité (CCHST / Canada)http://www.cchst.ca/reponsessst/phys_agents/heat_health.html «Travail dans des ambiances thermiques chaudes. Mesures de protection des travailleurs ». Réponses SST du Centre canadien d'hygiène et de sécurité (CCHST / Canada)http://www.cchst.ca/reponsessst/phys_agents/heat_control.html