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Place de la TEP comme marqueur dans les hémopathies lymphoïdes

Place de la TEP comme marqueur dans les hémopathies lymphoïdes. CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE REIMS. Alain DELMER Hématologie Clinique CHU de Reims Réunion Biomarqueurs Grand Est 2013 Strasbourg ♦ 3-4 mai 2013.

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Place de la TEP comme marqueur dans les hémopathies lymphoïdes

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  1. Place de la TEP comme marqueur dans les hémopathies lymphoïdes CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE REIMS Alain DELMER Hématologie Clinique CHU de Reims Réunion Biomarqueurs Grand Est 2013 Strasbourg ♦ 3-4 mai 2013

  2. lymphome Hodgkinien de stade localisé sus-diaphragmatique ♦PET initial

  3. Principales variétés de lymphome • lymphomes Hodgkiniens • à prédominance lymphocytaire, nodulaire (paragranulome nodulaire Hodgkinien de Poppema) • LH classique (95% des cas) • lymphomes non Hodgkiniens

  4. PET-scan ♦ données principalement disponibles pour : • lymphomes Hodgkiniens • à prédominance lymphocytaire, nodulaire (paragranulome nodulaire Hodgkinien de Poppema) • LH classique (95% des cas) • lymphomes non Hodgkiniens V V

  5. Utilisation de la TEP dans les lymphomes • bilan d’extension initial • stratégie thérapeutique conditionnée par le stade (entre autres paramètres pronostiques) • dépistage par l’imagerie métabolique de lésions non visualisées sur l’imagerie conventionnelle (tomodensitométrie car IRM peu utilisée dans les lymphomes) ou non recherchée systémati-quement en l’absence de symptômes (os)

  6. Utilisation de la TEP dans les lymphomes • bilan d’extension initial • évaluation de la réponse au traitement • TEP recommandée pour l’évaluation de fin de traitement (essais cliniques) • critères de Cheson 2007 : négativité du PET-scan exigée pour confirmer une réponse complète (plus de catégorie « RCu ») • évaluation des nouvelles stratégies et nouveaux médicaments selon les critères de Cheson 2007 (1ère ligne et lignes ultérieures)

  7. Cheson et al., JCO 2007

  8. Utilisation de la TEP dans les lymphomes • bilan d’extension initial • évaluation de la réponse au traitement • dépistage de transformation histologique • avidité pour le 18-FDG plus importante des lymphomes agressifs (par comparaison aux lymphomes « indolents » type FL, MZL et MCL) • transformation d’un lymphome B à petites cellules (folliculaire ou autre) en lymphome B à grandes cellules SUV max > 12 suspect de transformation • syndrome de Richter dans la leucémie lymphoïde chronique

  9. Utilisation de la TEP dans les lymphomes • bilan d’extension initial • évaluation de la réponse au traitement • dépistage de transformation histologique • guider la stratégie thérapeutique • TEP = marqueur de l’efficacité du traitement et paramètre pronostique de l’évolution ultérieure ? • par l’évaluation de la réponse métabolique précoce (indépendamment de la réponse volumétrique) • adaptation du traitement • dépistage des patients réfractaires ou mauvais répondeurs chez lesquels il est inutile de poursuivre jusqu’à son terme un traitement voué à un échec prévisible  modification du traitement ? (si utilité démontrée) • réduction de l’intensité du traitement (désescalade thérapeutique)

  10. Utilisation de la TEP dans les lymphomes • bilan d’extension initial • évaluation de la réponse au traitement • dépistage de transformation histologique • guider la stratégie thérapeutique • pas de place validée pour le suivi post-thérapeutique

  11. Pourquoi évaluer précocement la réponse au traitement ? • dans les lymphomes (B diffus à grandes cellules notamment) tout « se joue » lors de la première ligne de traitement • efficacité limitée des traitements de rattrapage (après une première ligne moderne : R + chimiothérapie [DLBCL], BEACOPPesc [HL]) • cf. résultats étude CORAL (R-ICE vs. R-DHAP  autogreffe pour les DLBCL en rechute après R-chimiothérapie) • envisager dès lors rapidement des traitements alternes (« innovants ») si forte probabilité d’échec • notion de résultat « maximal » dès la première ligne de traitement (conditionnant l’évolution ultérieure = survie globale) également applicable aux lymphomes indolents voire la LLC.

  12. DLBCL ♦études du GELA 1987, 1993 et 1998 ♦PFS et OS

  13. Pourquoi la TEP comme marqueur dans les lymphomes ? • marqueur « global » de l’efficacité du traitement, indépendamment de la biologie intrinsèque des cellules tumorales du microenviron-nement qui conditionne leur survie (?) • ne guide pas le choix du traitement initial mais indique que l’évolution observée n’est pas optimale avec forte probabilité d’échec à court terme ou repère les bons répondeurs (rapides) • ne guide pas non plus le choix du traitement de rattrapage étude des multiples facteurs d’échec : cellule tumorale : génétique et signalisation, microenvironnement, polymorphismes impliqués dans la réponse aux drogues, …

  14. Valeur prédictive de la réponse métabolique précoce • retrouvée dans : • lymphomes B diffus à grandes cellules • lymphomes Hodgkiniens (stades avancés principalement) • lymphomes folliculaires • résultats parfois discordants

  15. DLBCL ♦valeur prédictive du PET-scan intermédiaire 1- Jerusalem, Haematologica 2000, 2- Spaepen, Ann Oncol 2002, 3- Kostakoglu, J Nucl Med 2002, 4- Mikhaeel, Ann Oncol 2005, 5- Haioun; Blood 2005, 6- Dupuis, Ann Oncol 2009, 7- Cashen, J Nucl Med 2011

  16. DLBCL ♦valeur prédictive du PET-scan intermédiaire analyse des TEP en lecture visuelle Haioun et al., Blood 2005

  17. LNH folliculaires ♦PET-scan (fin de Tx) et pronostic (PFS) Cohorte de l’étude PRIMA / LF 1ère ligne 122 PET-scan réalisés en fin d’induction (RC 49 pts, RCu 39 pts, RP 26 pts, SD 3 pts et PD 5 pts). Majorité de chimiothérapie R-CHOP PET-scan (+) : 32 pts (26%) Trotman et al., JCO 2011

  18. LNH folliculaires ♦PET-scan (fin de Tx) et pronostic (PFS) PFS OS PFS et OS inférieures si PET(+) en fin d’induction Trotman et al., JCO 2011

  19. LNH folliculaires ♦PET-scan (fin de Tx) et pronostic (PFS) (1) Haematologica 2008, 93: 390, (2) Ann Oncol 2010, 21: 1877, (3) Eur J Nucl Mol Imaging, 2010, 37: 2307, (4) J Clin Oncol 2011, 29: 3194, (5) Eur J Nucl Mol Imaging, 2012, 39: 864

  20. TEP intermédiaires ♦les écueils et questions • moment optimal de l’évaluation de la réponse métabolique précoce ? après 2 cycles ? (autre moment ?) • quid des faux positifs et des faux négatifs • avidité pour le 18-FDG non uniquement le fait des cellules tumorales (microenvironnement cellulaire, remaniements inflammatoires) • faux négatifs : réalisation trop à proximité de la chimiothérapie • méthode d’évaluation des TEP ? • lecture visuelle (positif/négatif) - critères de Deauville ? • décroissance métabolique : Δ SUVmax ? • volume métabolique ? • recommandations pour l’évaluation des TEP intermédiaires revues régulièrement par les médecins nucléaires (Menton)

  21. DLBCL ♦stratégie guidée par la TEP intermédiaire ♦LNH07-3B pts < 60 ans score AaIPI 2-3 1ère ligne de traitement Casasnovas et al., Blood 2011

  22. DLBCL ♦lecture visuelle vs. quantitative (Δ SUV max) PET 2/ PET 0 Δ SUV max (cut off 66%) PET 2/ PET 0 lecture visuelle PET 4/ PET 0 lecture visuelle PET 2/ PET 0 Δ SUV max (cut off 70%) Casasnovas et al., Blood 2011

  23. DLBCL ♦stratégie guidée par la TEP intermédiaire ♦LNH07-3B • évaluation multicentrique avec relecture centralisée en temps réel des images acquises faisable (plateforme de relecture) • valeur prédictive de l’évaluation quantitative (décroissance métabo-lique = Δ SUV max) supérieure à la lecture visuelle • recul encore limité mais survie des patients auxquels il n’a pas été réalisé d’intensification (car PET2-/PET4-) superposable à celle de ceux qui ont eu l’autogreffe (car PET2+/PET4-) • évolution péjorative des patients PET4+

  24. DLBCL AaIPI 1 à 3 ♦étude GAINED (LYSA) ♦2012  … Résultats de la TEP Consolidation Induction pts < 60 ans score AaIPI 1 à 3 1ère ligne R-CHIMIO14 C1 C2 C3 C4 SUV0- ≤ 70% 4+ 4 D Traitement de rattrapage Bras A En fonction du bras de randomisation et du régime de CHIMIO14 R-CHOP-14 x 4 A • SUV 0-2 > 66% 2-/4- MTX / R-VP-IFOSFAMIDE / Arac R MTX / GA101-VP-IFOSFAMIDE / Arac TEP 0 TEP 2 TEP 4 B GA101-CHOP-14 x 4 GA101-CHIMIO14 SUV0 -4 D C1 C2 C3 C4 >70% 4- Bras B MTX BEAM + ASCT • SUV 0-2 ≤ 66% 2+/4- TEP 0 TEP 2 TEP 4 CHEMO14 selon le choix du centre: - ACVBP14 - CHOP14 PET 2-/4-: ΔSUVmaxPET0-2>66% and ΔSUVmaxPET0-4>70% PET 2+/ 4-: ΔSUVmaxPET0-2≤66% and ΔSUVmaxPET0-4>70% PET 4+: ΔSUVmaxPET0-4≤70% and ΔSUVmaxPET0-2 ≤66% or >66%

  25. DLBCL ♦étude LNH2009-1B (GELA  LYSA) ♦2010  … pts 18-80 ans stades localisés score AaIPI 0 1ère ligne

  26. lymphomes Hodgkiniens (st. localisés) ♦protocole H10 (clos) EORTC GELA

  27. lymphomes Hodgkiniens (stades avancés) ♦protocole AHL2011 pts < 60 ans Stades III & IV (+ II bulky) 1ère ligne de traitement BEACOPPesc q3wks ABVD q4wks 19 j après J1C2 PET C2 PET C2 19 j après J1C2 PET C4 19 j après J1C4 PET C4 PET C4 12 j après J15C4 3 semaines : PET e PET e PET e : 3 semaines Evaluation fin de traitement

  28. Hodgkin ♦TEP fin de traitement ♦recommandations

  29. Hodgkin ♦TEP intermédiaire ♦recommandations

  30. La TEP comme marqueur dans les lymphomes • réponse métabolique précoce (TEP intermédiaire) est un marqueur global de la réponse au traitement, prédictif de la survie sans progression et de la survie globale (DLBCL) • modifications des stratégies thérapeutiques guidées par la TEP envisageables mais validation encore nécessaire pour évaluer leur impact réel • désescalade thérapeutique • identification des patients mauvais répondeurs pour lesquels une modification du traitement est justifiée … mais comment ? • attitude applicable uniquement à la première ligne • ne permet pas d’expliquer les causes d’échec ni de guider le traitement ultérieur

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