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Adequação em Diálise: Além do Estudo HEMO

Adequação em Diálise: Além do Estudo HEMO. Jorge Paulo Strogoff de Matos CDR- Clínica de Doenças Renais, RJ. Esquema de hemodiálise em seus primórdios, Seattle (EUA). 1  / semana – 24 h. 2  / semana – 12 a 14 h. 3  / semana – 6 a 8 h. National Cooperative Dialysis Study. TAC BUN (mg/dL)

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Adequação em Diálise: Além do Estudo HEMO

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  1. Adequação em Diálise: Além do Estudo HEMO Jorge Paulo Strogoff de Matos CDR- Clínica de Doenças Renais, RJ

  2. Esquema de hemodiálise em seus primórdios, Seattle (EUA) 1/ semana – 24 h 2/ semana – 12 a 14 h 3/ semana – 6 a 8 h

  3. National Cooperative Dialysis Study TAC BUN (mg/dL) N= 151 ~50 ~100 4.5 – 5.5 I II Time (h) 2.5 – 3.5 III IV “ = ” P= 0.06  P <0.0001 Lowrie et al. NEJM 1981

  4. Análise post-hoc dos dados do NCDS K= depuração (ml/min) T= Tempo (min) V= VD de uréia (ml) K × T V Resultados Kt/V <0,8 = Má evolução Kt/V 0,8 a 0,9 = Discreto benefício adicional Conclusão Kt/V ≥1,0 = HD adequada Gotch, Sargent. KI 1985

  5. Guidelines for Hemodialysis Adequacy - NKF K/DOQI Guidelines 2000 - “ the treatment time can be calculated easily as follows: [(Desired Kt/V)(Urea Volume, L)/(K, L/min)] = Treatment time, min Example: [(1.4)(35/.250)] = 196 minutes ” “ the duration of hemodialysis should not be permitted to fall below a particular threshold value (<2.5 hours).” “ the Work Group recommends hemodialysis three times per week for all patients who require hemodialysis.” www. Kidney.org - K/DOQI Update 2000

  6. HEMO Study Fluxo de Membrana ~ 1.05 ~25% ~25% 926 ~ 1.45 ~25% ~25% 920 N= 1846 Baixo Alto eKt/V 925 921 Eknoyan et al. NEJM 2002

  7. HEMO Study 100 90 80 70 60 50 40 Standard dose High dose Patients surviving (%) 18 630 637 24 524 538 30 451 470 36 382 399 42 315 327 48 253 266 54 197 219 60 149 166 0 6 854 857 12 759 753 Mo. of follow-up NO. AT RISK Standard dose High dose Eknoyan et al. NEJM 2002

  8. HEMO Study Mulheres Dose alta vs. Dose baixa RR morte 0,81 (IC 95% 0,67-0,97); P= 0,02 Homens Dose alta vs. Dose baixa RR morte 1,16 (IC 95% 0,94-1,43); P= 0,16 Depner et al. KI 2004

  9. Associação entre Kt/V e risco de mortalidade em 27 unidades de diálise (jul/01 a jun/04) Matos et al. JBN 2006

  10. Associação entre Kt/V e risco de mortalidade em 27 unidades de diálise (jul/01 a jun/04) Perfil da população selecionada (N= 2495) Idade (anos) 50,3 ± 15,3 Homens (%) 56% Diabetes (%) 13% Tempo em HD (anos) 5,2 ± 3,9 IMC (Kg/m2) 23,1 ± 4,4 Membrana alto fluxo (%) 11% Albumina (g/dl) 3,8 ± 0,3 Matos et al. JBN 2006

  11. Curvas de sobrevida, de acordo com o quartil de eKt/V entre os homens eKt/V 1,05 - 1,26 1,26 - 1,36 1,36 - 1,47 >1,47 Matos et al. JBN 2006

  12. Curvas de sobrevida, de acordo com o quartil de eKt/V entre as mulheres eKt/V 1,05 - 1,46 1,46 - 1,56 1,58 - 1,71 >1,71 Matos et al. JBN 2006

  13. RR ajustado de mortalidade no Brasil, de acordo com o eKt/V (N= 2.495) 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Ref. RR de Mortalidade (Intervalo de confiança de 95%) Mulheres Homens Q1 Q2 Q3 Q4 Homens 1,05 - 1,26 1,26 - 1,36 1,36 - 1,47 >1,47 Mulheres 1,05 - 1,46 1,46 - 1,58 1,58 - 1,71 >1,71 Matos et al. JBN 2006

  14. Limitações do Kt/V uréia K × T V Seria apropriado o ajuste da dose de diálise pelo V?

  15. KT ajustado pela superfície corporal como medida da dose de diálise = KT KT  V V V= Água corporal total (Fórmula de Watson) Exemplo: KT/V= 1,2 V= 36 litros KT= 48 litros Matos et al.

  16. Curvas de sobrevida, de acordo com o quartil de KT (litros/1,73 m2) <46,4 L/1,73 m2 <47,2 L/1,73 m2 Matos et al.

  17. RR ajustado de mortalidade, de acordo com o quartil de KT(litros/1,73 m2) 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Ref. RR de Mortalidade (Intervalo de confiança de 95%) Mulheres Homens Q1 Q2 Q3 Q4 Homens <47,2 47,3 - 51,1 51,1 - 54,9 >54,9 Mulheres <46,4 46,4 - 50,3 50,3 - 54,4 >54,4 Matos et al.

  18. RR ajustado de mortalidade, de acordo com o quartil de KT(litros/1,73 m2) 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Ref. RR de Mortalidade (Intervalo de confiança de 95%) Mulheres Homens Q1 Q2 Q3 Q4 Homens <47,2 47,3 - 51,1 51,1 - 54,9 >54,9 Mulheres <46,4 46,4 - 50,3 50,3 - 54,4 >54,4 eKT/V (homens) 1,180,10 1,310,07 1,400,07 1,570,12 eKT/V (mulheres) 1,330,11 1,520,04 1,640,04 1,820,10 Matos et al.

  19. Curvas de sobrevida, de acordo com o valor de KT (litros/1,73 m2) KT (litros/1,73 m2) Matos et al.

  20. Limitações do Kt/V uréia K × T V K e T têm o mesmo “peso” Exemplo: K: 140 ml/min e T: 6h = K: 280 ml/min e T: 3h

  21. Mortalidade nos pacientes em diálise no Japão, Europa e EUA: DOPPS RR ajustado de mortalidade por continente COMPARAÇÕES RRP EUA vs. Japão 3.78 <0.0001 Europa vs. Japão 2.84 <0.0001 EUA vs. Europa 1.33 <0.0001 Goodkin et al. JASN 2003

  22. Tempo de HD e o risco de mortalidade *** 4.0 3.0 2.0 1.0 0.0 4.10 * 3.94 *P<0.05 **P<0.01 ***P<0.001 *** Relative risk of death 1.68 ** N.S *** N.S 0.87 0.77 Ref. 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 6.0 Haemodialysis time (hour) Shinzato et al. NDT 1997

  23. O que seria uma HD adequada? Adequado (adj.):razoável; aceitável; bom apenas o suficiente. Ex: seu trabalho está adequado, mas estou certo de que você poderia fazer melhor.

  24. O que seria uma HD adequada? Adequado (adj.):razoável; aceitável; bom apenas o suficiente. Ex: seu trabalho está adequado, mas estou certo de que você poderia fazer melhor. ÓTIMA RUIM

  25. O que seria uma HD adequada? Kt/V > mínimo aceitável

  26. O que seria uma HD adequada? Kt/V > mínimo aceitável Ausência de desnutrição PA controlada Fósforo normal Ausência de anemia HD sem intercorrências Qualidade de vida Longa sobrevida

  27. O que seria uma HD adequada? Kt/V > mínimo aceitável Ausência de desnutrição PA controlada Fósforo normal Ausência de anemia HD sem intercorrências Qualidade de vida Longa sobrevida + HD ótima

  28. HD Convencional 300 200 100 0 Cl. uréia (ml/min) 68 h 44 h 44 h S T Q Q S S D S T Volemia, K+, acidose... S T Q Q S S D S T

  29. HD Convencional 20 15 10 5 0 20 15 10 5 0 Pecentage of deaths Pecentage of deaths Su M Tu W Th F Sa Su M Tu W Th F Sa Day of the week Day of the week Distribution of deaths according to day of the week for hemodialysis patients. Symbols are: cardiac arrest; all cardiac; control. Distribution of deaths according to day of the week for peritoneal dialysis patients. Symbols are: cardiac arrest; all cardiac; control. Bleyer et al. Kidney Int 1999

  30. ERA-EDTA Registry 2004 Annual Report Probabilidade de sobrevida ajustada para idade, sexo e diagnóstico Tratamento Sobrevida (%) HD Tx DV Tx DC 1 ano 87,8 93,5 88,9 2 anos 77,2 91,7 85,8 5 anos 49,2 84,4 75,9

  31. Dose de diálise no Estudo HEMO HEMO Standard-Dose K= 218 ml/min T= 3h:10’ 300 200 100 0 Cl. uréia (ml/min) S T Q Q S S D S T

  32. Dose de diálise no Estudo HEMO HEMO Standard-Dose K= 218 ml/min T= 3h:10’ High-Dose K= 251 ml/min T= 3h:39’ Diferença (+15%) (+15%) 300 200 100 0 Cl. uréia (ml/min) S T Q Q S S D S T

  33. Indo além do Estudo HEMO Estudo Hemo = HD convencional (~4 h – 3 x /semana)

  34. HD em Tassin, França 300 200 100 0 Cl. uréia (ml/min) 68 h 44 h 44 h S T Q Q S S D S T Volemia, K+, acidose... S T Q Q S S D S T

  35. HD em Tassin, França 300 200 100 0 Cl. uréia (ml/min) 40 h 40 h 64 h S T Q Q S S D S T Volemia, K+, acidose... S T Q Q S S D S T

  36. HD em Tassin, França Idade inicial e sobrevida dos pacientes com 5, 10, 15 e 20 anos de diálise Sobrevida (%) Idade inicial (anos) <35 35 - 44 45 - 54 55 - 64 65 – 74 75 5 anos 88,8 86,0 84,1 68.4 48,7 29,4 10 anos 82,3 74,1 69,7 45,2 34,1 6,5 15 anos 74,6 60,9 48,8 17,8 4,4 20 anos 69,7 39,8 24,9 - - Laurent, Charra. NDT 1998

  37. HD Noturna, Toronto, Canadá 300 200 100 0 Cl. uréia (ml/min) 68 h 44 h 44 h S T Q Q S S D S T Volemia, K+, acidose... S T Q Q S S D S T

  38. HD Noturna, Toronto, Canadá 300 200 100 0 Cl. uréia (ml/min) S T Q Q S S D S T Volemia, K+, acidose... S T Q Q S S D S T

  39. HD Noturna, Toronto, Canadá Mudanças nas principais variáveis em 3 anos (N= 28) Variáveis PAS (mmHg) PAD (mmHg) Drogas (por pac.) IMVE Hb (g%) EPO (UI/semana) Inicial 146 ± 20 84 ± 15 1,8 147 ± 42 10,7 ± 1,3 10372 ± 8065 Final 122 ± 13* 74 ± 12* 0,3* 114 ± 40* 11,8 ± 1,6* 8090 ± 6832 *P<0,05 Adaptado de Chan et al. KI 2002

  40. HD Noturna, Toronto, Canadá Kim et al. AJKD 2003

  41. HD Diária de Curta Duração 300 200 100 0 Cl. uréia (ml/min) 68 h 44 h 44 h S T Q Q S S D S T Volemia, K+, acidose... S T Q Q S S D S T

  42. HD Diária de Curta Duração 300 200 100 0 Cl. uréia (ml/min) S T Q Q S S D S T Volemia, K+, acidose... S T Q Q S S D S T

  43. HD Diária de Curta Duração 60 50 40 30 20 10 0 Uréia depurada (g) 60 120 180 240 Tempo (min)

  44. HD Diária de Curta Duração 60 50 40 30 20 10 0 Uréia depurada (g) 60 120 180 240 Tempo (min)

  45. HD Diária de Curta Duração * * * Hematócrito (%) * * P<0,05 vs. Pré * * * * Fósforo (mg/dl) * * * * Albumina (g/dl) Adaptado de Lugon et al. Hemodial Int 2005

  46. HD Diária de Curta Duração Martins Castro et al. NDT 2005

  47. HD Diária de Curta Duração Mean left ventricular mass index at baseline and 12-mo follow-up. 210 190 170 150 130 110 90 70 50 Baseline 12 Month LVMI (g/m2) SDHD CHD N= 26 N= 51 Ayus et al. JASN 2005

  48. HD 4/Semana 300 200 100 0 Cl. uréia (ml/min) 68 h 44 h 44 h S T Q Q S S D S T Volemia, K+, acidose... S T Q Q S S D S T

  49. HD 4/Semana 300 200 100 0 Cl. uréia (ml/min) 20 h 44 h 44 h 44 h S T Q Q S S D S T Volemia, K+, acidose... S T Q Q S S D S T

  50. Experiência de 2 anos com HD 4/semana (seleção “negativa” de pacientes) 14 pacientes 43% DM 62 (25-77) anos Desfechos: Desistência 1 Óbito 1 Matos et al.

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