La nutrition du bébé prématuré: de l’unité néonatale à la clinique externe

1. La nutrition du bébé prématuré:de l’unité néonatale à la clinique externe Dre Edith Massé Néonatologiste, CHUS 22 novembre 2013

2. Objectifs • À la fin de cette présentation, le participant sera en mesure de: 1-Identifier les besoins nutritionnels des bébés nés prématurément durant l’hospitalisation et au congé. 2-Nommer les avantages et les inconvénients du lait maternel chez le nouveau-né prématuré. 3-Préciser les évidences dans l’utilisation des probiotiques chez l’enfant prématuré.

3. Plan • Particularités et les recommandations nutritionnelles des prématurés <1500g. • Les avantages et les limites du lait maternel dans l’alimentation du prématuré. • L’arrivée prochaine des banques de lait et de leur fonctionnement. • Recommandations nutritionnelles des prématurés au congé de l’hôpital. • L’évidence scientifique supportant l’utilisation des probiotiques chez les prématurés.

4. Définitions • Prématurité: <37 sem • PN: • LBW <2500g • VLBW:<1500g • ELBW:<1000g • RCIU • Existe chez le prématuré et le bébé à terme • Notion de disproportion entre PC, la taille et le PN

5. Définitions • PN p/r AG: • Petit pour AG (PAG):<10eperc • Approprié pour AG (AAG):10-90 perc • Gros pour AG (GAG):>90eperc

6. Cas#1 • Bébé de 32+3 sem de gestation né contexte de pré-éclampsie sévère. • Excellente adaptation en salle de naissance, APGAR 8-9 • PN :1490g (10e) , taille 41cm (15e), PC 29cm (30e) • Admis dans votre UNN. Pas de détresse respiratoire.

7. Cas#1 • Question? • Comment alimentez-vous cet enfant dans les heures à venir? 1-NPO et soluté dextrosé? 2-NPO et HAIV? 3-Gavage et soluté dextrosé? 4-Gavage et HAIV?

8. Nutrition du prématuré • Objectif: • Reproduire l’apport nutritionnel in-utéro • Obstacles: • Besoins nutritionnels ne sont pas les mêmes

9. Nouvelles courbes Fenton 2013 Garçons Filles

10. Courbe plus adaptée? • Retour au poids de naissance < 2 sem

11. Particularités nutritionnelles du bébé prématuré ELBW/VLBW • Demandes métaboliques ↑ • Instabilité cardio-respiratoire • Infection • Thermorégulation • Stress (bruit, lumière, douleur) • Réserves ↓ • Graisse • Glucose • Perte liquidienne ↑ • Immaturité barrière cutanée

12. Nutrition du prématuré <1500g • Urgence néonatale!!! • 90% des ELBW/VLBW présentent retard de croissance extra-utérin à 36 sem AG • Crainte des macronutriments élevés dans HAIV et l’alimentation entérale précoce • Faibles calories dans la 1ère semaine de vie • Déficits nutritionnels • Déficit nutritionnel est associé à un moins bon devenir neurologique à 18-24 mois Torraza et al. Neoreviews 2013;14(7) Lapillonne et al. J Pediatr 2013;162:S91-100.

13. Besoins énergétiques • Dépense énergétique de base • 50 kcal/kg/jr • Dépense métabolique : • ?, variable d’un bébé à l’autre • Pertes fécales si pos: • 10kcal/kg/jr • Énergie nécessaire pour maintenir croissance: • 2 X dépense En base = 100 kcal/kg/jr Torraza et al. Neoreviews 2013;14(7)

14. Besoins nutritionnels selon AG Lapillonne et al. J Pediatr 2013;162:S91-100.

15. Pratico-pratique • Comment donner toutes ces calories? • Soluté dextrosé 10% à 80ml/kg/jr • 27 kcal/kg/jr • Donc, il faut donner autre chose! • Alimentation parentérale souvent nécessaire < 1500g • Alimentation entérale précoce • Progression alimentaire soutenue

16. Nutrition parentérale • Recommandations • Débuter le plus tôt possible (dès la naissance si possible) • Acides aminés: 3g/kg • Glucose: 8g/kg • Lipides: 3g/kg 1g AA= 4kcal 1g glucose=3.4 kcal 1g lipide=9kcal 66 kcal/kg/jr Torraza et al. Neoreviews 2013;14(7)

17. Nutrition parentérale: accessible? • Suggérée pour des soins néonatals spécialisés niveau IIa et plus selon la SCP • Mais voie centrale souvent nécessaire vu osmolarité ↑. • Niveau IIb

18. Nutrition entérale • Apport nutritionnel physiologique • Débuter le plus tôt possible • Effets positifs sur le système digestif: • ↑ croissance intestinale • ↓ atrophie muqueuse intestinale • ↑ activité enzymatique • ↓ colonisation bactérienne anormale • ↓ durée de l’alimentation parentérale et ses complications (sepsis, cholestase)

19. Nutrition entérale • Quand? • Le plus tôt ! Idéalement 1er 24h, max48h. • Comment? • Débuter par 20 ml/kg/jr puis augmenter de 20ml/kg/jr si bonne tolérance ad atteinte de 140-160ml/kg/jr • Pour les ELBW • « Gut priming » 10-20ml/kg/jr les premiers jours puis progression ≈ 20 kcal/jr Parker et al. Neoreviews 2013:14(7)

20. Alimentation entérale • En pratique, les cliniciens ont peur de l’intolérance digestive et de l’entérocolite nécrosante chez les prématurés • Ils hésitent donc à: • débuter précocément • augmenter les quantités • fortifier le lait

21. Les faits… • Intolérance digestive • Déf? Résidus gastriques, ballonnement, vomissement • sont aussi des signes et symptômes d’entérocolite nécrosante • Mais… résidus et ballonnement • Fréquent et physiologique chez les prématurés car • ↓ vidange gastrique • ↓ motilité intestinale • Pas étude n’a démontré de lien entre fortification et NEC Parker et al. Neoreviews 2013:14(7)

22. Retour au cas#1 • Question? • Comment alimentez-vous cet enfant dans les heures à venir? 1-NPO et soluté dextrosé? 2-NPO et HAIV? 3-Gavage et soluté dextrosé? 4-Gavage et HAIV?

23. Cas#1 • Question? • Comment alimentez-vous cet enfant dans les heures à venir? 1-NPO et soluté dextrosé? 2-NPO et HAIV? 3-Gavage et soluté dextrosé? 4-Gavage et HAIV? 2-3 ml q 3h = 10-20 ml/kg/jr 80ml/kg/jr HAIV osmolarité max 850 si voie périphérique

24. Cas#1 suite • Question #2 • Quel type de lait allez-vous prescrire? 1-Lait maternel exclusif? 2-Lait maternel et/ou lait de formule hypo-allergène? 3-Lait maternel et/ou lait de formule pour prématuré? 4-Lait de formule pour prématuré?

25. Lait maternel (LM) • Source nutritionnelle exclusive ad 6 mois • AAP, WHO • Présences de facteurs bioactifs • Croissance intestinale • Absorption des gras • Défense immunitaire • Nombreux avantages démontrés • Croissance, développement neuro, prévention infection, prévention allergie, attachement, économique…

26. LM et prématurité • Avantages du LM vs lait de formule • ↓ infections • ↓ entérocolite nécrosante • ↓ colonisation intestinale par des bactéries pathogènes • ↓ durée hospitalisation

27. LM et prématurité • Le principal enjeu: • Obtenir du LM rapidement et en quantité suffisante • Pourquoi? • La montée laiteuse n’arrive pas à jour 1 • Plus faible production • Contexte de césarienne • Contexte médicale maternelle (PES) • Contexte psychologique (anxiété) • Fausse croyance que le nné prématuré ne sera pas alimenté

28. LM et prématurité • Idéalement, il faut alimenter dans les premiers 48h les nnés prématurés. • Comment obtenir du lait maternel? Les banques de lait maternel

29. Les banques de lait • Pas récent: Autriche (1909), Boston (1919) • Fermeture de nombreuses banques de lait dans les années 80 • Peur transmission du VIH • Protocoles de dépistage et tests sérologiques resserrés • De nombreuses recommandations en leur faveur dans les dernières années • Document de principes SCP 2010

30. Les banques de lait • Pas récent: Autriche (1909), Boston (1919) • Fermeture de nombreuses banques de lait dans les années 80 • Peur transmission du VIH • Protocoles de dépistage et tests sérologiques resserrés • De nombreuses recommandations en leur faveur dans les dernières années • Document de principes SCP 2010 Au Québec, objectif printemps 2014

31. Les banques de lait • Gestion par Héma-Québec • D’où provient ce lait • Donneuse par pur altruisme • Entrevue, dépistage sérologique q 6mois • Pas de Rx, pas d’alcool, pas de tabac • Enseignement sur technique expression du lait et d’entreposage

32. Banques de lait • À la banque de lait • Mélange le lait de plusieurs donneuses • Culture bactérienne • Pasteurisation • Culture bactérienne post pasteurisation • Congèle de nouveau • En attente des commandes • Consentement parental écrit nécessaire

33. La pasteurisation Kim et Unger. Peadiatr Child Health 2010; 15(9):599-602.

34. Qui seront éligibles? Référence: Groupe de travail Banques de lait au Québec

35. Centres hospitaliers cibles pour distribution

36. LM exclusif suffisant chez le prématuré? • Malheureusement non • Ne répond pas aux besoins nutritionnels • Mauvaise vélocité de croissance • Déficits nutritionnels (protéines, calcium, phosphore,…) • Besoin d’ajouter des fortifiants dès que le bébé tolère 90-100ml/kg/j Tudehope. J Pediatr 2013;162:S17-25.

37. Comparaison entre les laits Neofax 2011 ***Exemple 150 ml /kg/jr de lait pour un bébé de 1490g = 225ml /jr *** Faire des règles de 3 car valeurs pour 1000ml

38. Cas#1 suite • Question #2 • Quel type de lait allez-vous prescrire? 1-Lait maternel exclusif? 2-Lait maternel et/ou lait de formule hypo-allergène? 3-Lait maternel et/ou lait de formule pour prématuré? 4-Lait de formule pour prématuré?

39. Cas#1 suite • Question #2 • Quel type de lait allez-vous prescrire? 1-Lait maternel exclusif? lorsque banque de lait et si nné éligible 2-Lait maternel et/ou lait de formule hypoallergène? 3-Lait maternel et/ou lait de formule pour prématuré? 4-Lait de formule pour prématuré?

40. Cas #2 • Jumeaux 31+5 sem nés dans un centre tertiaire transférés chez vous à j7. • Jum A PN1660g, PA 1680g • Jum B PN1770g, PA 1800g • Hx similaires: • MMH intubée<24h avec surfactant • A/B du préma sous LNHD et caféine • Suspicion infection infirmée (ATBx x48h) • HAIV ad hier, CVO retiré hier • Gavages débutés j#2, actuellement LM/lait préma [20] 110ml/kg/jr.

41. Cas#2 • Questions #1 • Qu’allez-vous prescrire comme alimentation pour ces jumeaux dans votre unité? 1-LM/FP[20] car prématurés mais >1500g 2-LM[24]/FP[24] car <1800g 3-LM/lait de transition[22] car <1800g 4-LM/lait N car >1500g

42. Comparaison entre les laits Neofax 2011 ***Exemple 150 ml /kg/jr de lait pour un bébé de 1490g = 225ml /jr *** Faire des règles de 3 car valeurs pour 1000ml

43. Rachitisme du prématuré • Incidence: • Biochimique (ostéopénie) • 50% <1000g, 25% <1500g • 40% si allaité, 16% si lait de formule • radiologique • 20%<1000g • 50% si LM non enrichi • Se manifeste entre 6-12 sem de vie • Facteurs de risques • <27sem, <1000g • HAIV x4 sem • DBP sous diurétiques • Utilisation stéroides • Atcd NEC • Intolérance lait pour préma ou aux fortifiants • Cholestase Pediatrics 2013;131:e1676-1683 Neoreviews Vol 10 No8 August 2009

44. Recommandations Ca/Ph/vit D Pediatrics 2013;131:e1676-1683

45. Recommandations AAP 2013 • Nné <1800-2000g devrait recevoir du LM avec fortifiant ou FP enrichi • Bilan phosphocalcique (PA et Ph) entre 4-6 sem de vie <1500g • PA >800-1000IU/L • Radiographie R/O fracture • Phosphore < 1.3mmol/L x 1-2 sem • Supplément phosphore (10-20mg/kg/j de Ph élémentaire) • Au congé, si VLBW exclusivement allaité • bilan de contrôle 2-4 sem post congé Abrams. Committee on nutrition. Pediatrics 2013;131:e1676-1683

46. Cas#2 • Questions #1 • Qu’allez-vous prescrire comme alimentation pour ces jumeaux dans votre unité? 1-LM/FP[20] car prématurés mais >1500g 2-LM/FP[24] car <1800g 3-LM/lait de transition[22] car <1800g 4-LM/lait N car >1500g

47. Cas#2 • Questions #1 • Qu’allez-vous prescrire comme alimentation pour ces jumeaux dans votre unité? 1-LM/FP[20] car prématurés mais >1500g 2-LM[24]/FP[24] car <1800g 3-LM/lait de transition[22] car <1800g 4-LM/lait N car >1500g

48. Cas#2 (suite) • Les jumeaux sont rendus à 38sem AC, ils sont prêts à quitter. • La mère fait actuellement un allaitement mixte avec biberon de FP [24]. • Question #2 Quel lait lui suggérez-vous pour la sortie? 1-allaitement exclusif ad 6 mois. 2-allaitement + FP [24]. 3-allaitement +lait de transition [22].

49. Quels types de lait pour le retour à la maison? • Idéalement lait maternel exclusif • Mais… • Approche individualisée selon courbe de croissance et résultats de bilans • ajout de fortifiants dans LM • 1-2 boires/jour de lait de transition pendant quelques temps • Laits de transition • Remboursé par la RAMQ pour les < 34 sem et/ou <1800g, Code VA 104

50. Avantages lait de transitionet lait maternel enrichi • Lait de transition vs formule standard • Meilleure croissance à 4 et 12 mois • Meilleure minéralisation osseuse • ½ qté LM/jr avec fortifiant x 12sem vs LM exclusif • Meilleure PC/taille/poids à 12 sem et cette différence persiste à 12 mois Lapillonne et al. J Pediatr 2013; 162:S90-100.