Hépatite fulminante (HF) : conduite à tenir

1. Hépatite fulminante (HF) : conduite à tenir Jérôme Thévenin Saint-Etienne DESC réanimation médicale; février 2004

2. absence de maladie hépatique antérieure HA sévère: TP ou V < 50% pas encéphalopathie Définition : HA fulminante HA sévère + encéphalopathie < 15 jours après ictère HA sub-fulminante HA sévère + encéphalopathie > à 15 jours après ictère Bernuau J and al: Fulminant and sub-fulminant liver failure definitions and causes. Sem liver dis,1986;6:97-106

3. Epidémiologie: • 150 cas par an en France • Adulte jeune • Mortalité: 80 % en absence de transplantation hépatique ( Tx H) • 10 % des TxH en Europe

4. Etiologies: • Virales: 50% • 70% B; 7% A; E pdt grossesse • Gpe herpes • Paramyxovirus, fièvres hémorragiques • Médicamenteuses: 25% • >1000 médicaments incriminés • paracétamol,AINS, Dépakine, antituberculeux, halothane... Lee:NEJM,1995 333; 26 oct:1118

5. Etiologies: • Toxiques: • Surdosage en paracétamol +++ • Champignon: amanites, lépiotes • Ectasy • Solvant: trichlorethylène • Indéterminées: 10 à 25%

6. Etiologies particulières : • Maladie de Wilson: • Anneau Kayser Fleicher • Ceruloplasmine; cuprurie, hémolyse intra-vasculaire • Traitement par D penicillamine • Hépatite ischémique: « foie de choc » • Congestion veineuse hépatique: cardiopathie • Hypoxie hépatique Réanimation:2003; 12: 449-454 Réanimation:2003; 12: 449-454

7. Anatomo-pathologie: • Nécrose hépatocytaire importante • Structure lobulaire souvent conservée • Evolution: • Restitution ad-integrum • Régénération avec nodule: fibrose, cirrhose

8. Prise en charge diagnostic: • Interrogatoire: • Antécédent hépatique, consommation alcool • Diarrhée: sd phalloïdien • Médicaments, drogue • Clinique: ictère, HIC, Sd hyperkinétique CV, oligurie • Paraclinique: • Cytolyse, cholestase hépatique • Facteur V, TP • Ammoniémie, glycémie, acidose lactique • Sérologie / paracétamolémie • Echo abdo: biliaire, vasculaire, tumorale • TDM cérébral

9. Evolution: • Régénération hépatique spontanée • Mortelle: engagement cérébral • Complications infectieuses fréquentes: 80% • Facteurs de mauvais pronostique: • Age <10 - > 40 ans • Etiologies: B>A, médicamenteuse • Apparition encéphalopathie > 7 jrs post ictère • Temps prothrombine > 100 s, facteur V • créatinémie , bilirubinémie > 300 • Phosphorémie élevée

10. Prise en charge thérapeutique

11. Traitement préventif: • Vaccination anti-hépatite B: conférence de consensus septembre 2003 • Prévention de l’aggravation des hépatites: • Arrêt de tous les traitements • Prise en charge en milieu adapté proche centre de Transplantation hépatique

12. Traitement symptomatique: • Hydratation glucosée 200g/ jr avec vit B, phos • Intubation, ventilation mécanique • Œdème cérébral: • Mannitol; neuro-protection • PIC discutée: Lancet: 93; 341:157, J Hepat, 93 Jun; 205 • Système épidural 3.8% complication, autres 20% • Insuffisance rénale: CVVHD • Insuffisance surrénale: Harry: Hepatology, août 2002

13. Traitements spécifiques: • N acétyl cystéine: • Dans intoxication paracétamol • Systématique selon certains auteurs: NEJM:91;324:1852-7 • Faible hépatotoxicité • sd phalloïdien: Pénicilline G, Silymarin • Floersheim:1978 ; Woodle Jama, 1985 • Lamivudine dans hépatite B, aciclovir dans herpes • D pénicillamine: Wilson • Prostaglandines: controversées Hepatology 1992;16:88 Liver Transpl Surg.1998 Sept

14. Erreurs à éviter: Bernuau J • Médicament sédatif • Poursuite des médicaments • Correction des troubles de la coagulation en absence hémorragie • Méconnaitre une hypoglycémie • Prévention ulcère de stress par anti-H2

15. Traitements de suppléance:la transplantation hépatique

16. Transplantation hépatique totale orthotopique • Traitement de référence: 60% survie 1 an • Critères de Clichy: Bernuau J et al:Hepatology 1991,14:49A • Confusion ou coma • Facteur V < 20% si age < 30 ans < 30% si age > 30 ans

17. Transplantation hépatique totale orthotopique • Critères du King ’s college hospital: O ’Grady et al:Gastroenterology:1989,97:1439 • IHF par intoxication paracétamol • pH artériel<7.30 ou • association temps prothrombine > 100 s créat > 300 µmol/l, encéphalopathie 3 ou 4 • IHF non paracétamol • temps prothrombine >100 s ou association 3 critères: • age <10 ->40 ans • étiologie défavorable: hépatite non A, non B, halothane, médicamenteuse • temps de prothrombine >50 s

18. Transplantation hépatique totale orthotopique :

19. Transplantation hépatique totale orthotopique:

20. Transplantation hépatique totale orthotopique :problèmes • 15% décès en liste d’attente: pénurie greffon • Survie après TxH pour hépatite aiguë inférieure à la survie post TxH pour autre pathologie • État clinique pré TxH • Qualité du greffon • Incompatibilité ABO • Complications à long terme de l’immunosuppression

21. Transplantation d’un foie auxiliaire: • Principe: • Transplantation d’un lobe hépatique à coté du foie natif +/- résection partiel foie natif • Immunosuppression transitoire, juqu’à récuperation du foie natif

22. Transplantation d’un foie auxiliaire:

23. Transplantation d’un foie auxiliaire: • Avantages: • Survie identique • Interruption immuno-suppression possible • Inconvénients: • Davantage de complications opératoires • Séquelles neurologiques plus fréquentes • Au total: • Intérêt: facteurs de bon pronostic: age jeune, récupération ad-integrum possible: hépatite virale, paracétamol • Améliorer la phase péri-opératoire

24. Supports hépatiques bio-artificiels et artificiels New liver support devices in acute liver failure: a critical evaluation: Sambit Sen:Sem liv dis; 2003 (23):283-94. Artificial and bioartificial support systems: Kjaergard L, JAMA 2003;8 jan:217

25. Objectifs: Foie Synthèse Elimination Toxines dérivées de l’albumine Apport exogène Rôle du support bio-artificiel ou artificiel

26. Supports hépatiques bio-artificiels

27. Supports hépatiques bio-artificiels • Hépatocytes humains: • Difficultés de conservation, multiplication et de stabilité • Système ELAD: cellules type hépatoblastome • Résultats: • Essais avec peu de patients • Efficacité: encéphalopathie, bilirubine • Problème: risque d’utiliser des cellules cancéreuses

28. Supports hépatiques bio-artificiels • Hépatocytes porcins: • Meilleure conservation • Résultats: • Demetriou: pont vers TxH 12 pts • Samuel: amélioration conscience 10 pts • Stevens: 171 pts HF, amélioration conscience, survie ? • Hémorragie par coagulopathie • Zoonose: rétrovirus porcin

29. Supports hépatiques artificiels

30. Supports hépatiques artificiels • Nbreux essais dans maladies chroniques • Novelli: 9 HF • Amélioration neuro, ammoniémie, bilirubine • 3 survie sans TxH, TxH: 4/6 survivants • Isoniemi: 26 HF: 13 toxiques, 12 inconnus • 20/ 26 survécus • 11 récupérations hépatiques: 8 toxiques • 9/10 TxH survécus • Mars débuté prfs avant encéphalopathie

31. Supports hépatiques artificiels • International MARS registry: • 38 HF: 50% survie • Amélioration conscience, bilirubine • Coagulopathie • Conclusion: • pont vers la TxH • Pas assez de données dans HF

32. Conclusions: Grave mais peu fréquente Amélioration pronostic Transplantation hépatique Immunosuppression au long cours Décès en liste d’attente Surmortalité initiale post-ThX Restitution ad-integrum Pont vers la greffe TxH auxiliaire Supports artificiels Supports artificiels