Nouveautés dans la prise en charge médicochirurgicale du cancer du rein

1. Nouveautés dans la prise en charge médicochirurgicale du cancer du rein Adulte (Age moyen 62 ans) Adénocarcinome à cellules rénales (95 %) Dr Philippe Landé Hôpital privé de Chantilly Dr Michel Ciupa Centre de radiothérapie et d’oncologie médicale Compiègne / Creil

2. EPIDEMIOLOGIE • Incidence : 7300 nouveaux cas / an (en augmentation constante) • 3% des cancers (8ème rang) • 60% localisés, 30% avancés, 10% métastatiques • Survie à 5 ans des stades localisés : 90% (T1 T2 N0M0) • Survie à 5 ans des localement avancés : 62% (T3 N0M0) • Survie à 5 ans des métastatiques : 10% (N1N2M1)

3. GENERALITES • Découverte fortuite > 50% • Néphrectomie élargie efficace si N0M0 • Chimiorésistance • Radiorésistance • Immunothérapie peu efficace

4. Nouveautés DIAGNOSTIC ? • Imagerie fait le diagnostic de tumeur solide du rein • Échographie : 83% des tumeurs > 3 cm • TDM avec injection : sensibilité > 90% et résolution centimétrique (rehaussement > 20 UH) • IRM : tumeurs < 1,5 cm, kystes atypiques, extension veineuse +++

5. Bilan d’extension • TDM Thoracique avec injection indispensable • TEP FDG : doute sur des images après chirurgie (récidive locale ou métastases) • Aucun autre examen n’est indispensable sauf s’il y a des signes d’appel (scintigraphie osseuse, TDM cérébral)

6. QUOI DE NEUF ? • Les règles dans la chirurgie du cancer du rein localisé : néphrectomie partielle • Les traitements médicaux des formes métastatiques : thérapies ciblées • Les perspectives d’avenir : combinaisons médicochirurgicales

7. La chirurgie • Historiquement, la Néphrectomie élargie (NE) avec surrénalectomie par laparotomie guérit le cancer localisé (90% à 5 ans) • Surrénale : premier organe préservé • 10% de métastases surrénaliennes : tumeur > 7 cm et au pôle supérieur

8. Néphrectomie partielle (NP) • Diagnostic fortuit = plus précoce • Patient + jeune • Espérance de vie en augmentation • Intérêt pour préservation néphronique • Développement de chirurgie partielle • Résultats carcinologiques équivalents à NE

9. Frein au développement de la NP ? • Crainte de la multifocalité • Risque de récidive locale • Difficulté technique : geste plus difficile • Complications : hémorragie, fistule, reprise

10. Indications au stade localisé en 2008 • Tumeur < 4 cm : NP de principe si corticale ou polaire • Tumeur de 4 à 7 cm : NP à discuter au cas par cas • Tumeur > 7 cm : NE +/- surrénalectomie

11. Laparotomie ou Coelioscopie ? • Pour la NE, la coelioscopie est devenue la référence : bénéfice évident pour le patient • Pour la NP, la laparotomie reste la référence : hémostase difficile à contrôler, suture des cavités pyélocalicielles • Progrès attendus +++ : hémostatiques

12. Les traitements médicaux des formes métastatiques • aucune chimiothérapie efficace • Développement de l’immunothérapie : Interféron alpha puis IFNa + Interleukine 2 • Résultats médiocres • Tolérance médiocre

13. Découverte des thérapies ciblées • Principe d’action : mutation gène VHL, activation du HIF, stimulation VEGF, néovascularisation • Mécanisme d’action : direct sur la vascularisation tumorale (néo vaisseaux) • Classes thérapeutiques : inhibiteurs VEGF (Sunitinib, Sorafenib), anticorps monoclonaux anti VEGF (bevacizumab), inhibiteurs de mTOR (Temsirolimus) • Drogues disponibles : Sutent°, Nexavar°, Avastin°, Torisel°

14. Indications en première ligne en 2008 : M1 • Classification de Motzer / 5 variables (PS, Hb, calcémie, LDH, absence de NE) • Pronostic bon et intermédiaire : Sutent ou IFNa + Avastin • Mauvais pronostic : Torisel • Cas particulier du sujet jeune avec métastases pulmonaire isolées : IFNa + IL2

15. En deuxième ligne • Echec IFNa + Avastin : Nexavar • Echec du Sutent : Nexavar (étude en cours avec inhibiteurs de mTor) • Echec du Torisel : études en cours

16. SUTENT (3000 € / mois) • Prescription : per os cp à 50 mg, cycle de 4 semaines puis pause de 2 semaines • Bilan pré thérapeutique : cardio, hépatorénal, thyroïdien +++, hémato • Toxicité : souvent dans les 2 à 3 premiers cycles (information et prévention +++)

17. Sutent (2) • Effets indésirables : hypothyroidie > 70%, diarrhée, syndrôme main-pied, HTA + • Evaluation / 5 semaines : résultats, tolérance, QDV, biologie, dose • Information du patient ++ et du MG ++

18. NEXAVAR • Prescription : per os en continu, cp à 400 mg x 2 /j • Bilan pré TT : idem • Effets secondaires : syndrome main pied sévère (prévention ++) • Evaluation : biologie / 3 à 4 mois

19. AVASTIN • Prescription : parentéral + IL2, pas d’adaptation de dose • Bilan pré TT : idem + protéinurie à rechercher • Effets indésirables : HTA, syndrôme néphrotique • Evaluation : idem

20. TORISEL • Prescription : parentéral, dose 25 mg • Bilan : stomatologique • Effets secondaires : mucite sévère (prévention ++), risque anaphylactique (antiH2 avant) • Evaluation : idem

21. Précautions en cas de chirurgie • Sutent et Nexavar : arrêt 2 à 3 semaines avant (1/2 vie < 7 jours) • Avastin : arrêt de > 1 mois (1/2 vie longue

22. RESULTATS : IL2(référence) • Bon pronostic (25%) : 20 mois de survie globale (SG) • Pronostic intermédiaire (53%) : 10 mois de SG • Mauvais pronostic (22%) : 4 mois de SG

23. IFNa + IL2 : la SG augmente • Bon Pronostic : 30 mois • Pronostic intermédiaire : 14 mois (SSP 5 mois) • Mauvais pronostic : 5 mois

24. Sutent vs Cytokines • Bon pronostic : 15 mois de survie sans progression (SSP) • Pronostic intermédiaire : 11 mois de SSP • Mauvais pronostic : 8 mois de SSP

25. IFN + Avastin vs IFN • Pronostic intermédiaire : SSP 10 mois vs 5 mois • Alternative au Sutent en première intention

26. Perspectives d’avenir ? • N1M0 : chirurgie inefficace et AA non indiqués (voie de recherche) • Tumeur à haut risque de rechute après chirurgie : place des AA ? • Tumeur difficile à opérer ou « inopérable »

27. Ce qui a changé dans les stades localisés ? • La NE n’est plus la règle • La coelioscopie transforme les suites de la NE • La NP donne des résultats équivalents à la NE • Les risques chirurgicaux de la NP sont élevés : hémorragie, fistule, reprise

28. Bonnes pratiques en 2008 • Bien poser les indications • Maîtriser les différentes techniques chirurgicales • Reconnaître les complications et savoir les traiter

29. Ce qui a changé dans les formes métastatiques ? • Les thérapies ciblées améliorent la survie • Les traitements sont relativement mieux tolérés que l’immunothérapie • La recherche progresse

30. Que peuvent apporter les AA à la chirurgie ? • Meilleur contrôle des tumeurs opérées à haut risque de rechute (T3, grade 3 et 4, N+) : traitement adjuvant • Opérabilité des T4 (inopérables ou difficiles +++) : néo adjuvant • Préservation néphronique sur rein unique ou en cas de lésion bilatérale

31. Ce qu’il faut retenir • Le Cancer localisé T1/ T2 voire T3 de bas grade N0M0 est chirurgical : excellent pronostic • Les formes métastatiques M+ sont souvent opérées (anapath, grade, réduction tumorale) et relève des thérapies ciblées • La prise en charge des T3 T4 à haut risque et des N+ n’est pas codifiée

32. PROTOCOLES en cours • Localisé à Haut risque N0M0 : chirurgie vs chirurgie + AA • Métastatiques : AA vs chirurgie + AA • T3 ou T4 NxMx : AA puis chirurgie • Autres drogues, traitements combinés et/ou séquentiels