Borelioza z Lyme

1. Dr n. med. Małgorzata Bednarek Borelioza z Lyme

2. Kleszcze (pajęczaki) Wyróżnia się 2 rodziny kleszczy: • Twarde (Ixodidae) • Miękkie (Argasidae) Pasożytami sa wszystkie formy kleszcza

3. Kleszcze - charakterystyka • Kleszcze są pasożytami zewnętrznymi, głównie kręgowców • Okres zimowy spędzają pod ściółką leśną, wraz ze wzrostem temperatury otoczenia wzrasta ich aktywność • Typowymi miejscami bytowania kleszczy sa obszary przejściowe między dwoma różnymi typami roślinności • Są odporne na brak pożywienia, wytrzymują głod przez kilka lat • Potencjalny posiłek rejestrują dzięki zmysłom, odnotowując stężenie dwutlenku węgla, zmiany temperatury, oraz zapachy np.. Potu

4. Transmisja kleszczy w środowisku

5. Choroby wirusowe Kleszczowe zapalenie mózgu Choroba skokowa owiec Kleszczowa gorączka Colorado Wirusowe gorączki krwotoczne Krymsko – kongijska Omska Gorączka Lasu Kyasanur Choroby bakteryjne Borelioza z Lyme Tularemia Gorączka powrotna Riketsjozy i parazytozy Babeszjoza Ehrlichioza (Anaplazmoza) Gorączki plamiste Nużyca Choroby przenoszone przez kleszcze

6. Borelioza z Lyme (krętkowica kleszczowa) Przewlekła wieloukładowa, wielofazowa choroba odzwierzęca, wywołana przez krętki przenoszone przez kleszcze ( w Polsce Ixodes ricinus i Ixodes persulcatus) Rezerwuarem kleszczy są drobne gryzonie, jaszczurki, ptaki,duże ssaki Krętki - bakterie G ( -), spiralnie zwinięte o długości 20-30um Chorobotwórcze dla człowieka : Borrelia burgdorferi sensu lato: Borrelia garinii, Borrelia afzeli, Borrelia spielmani, Borrelia bavariensis – w Europie Borrelia garinii – w Azji Borrelia burgdorferi sensu stricto– w USA Krętki wykazują tropizm narządowy: B.garinii – neuroborelioza B. afzelii – zapalenie stawów i przewlekłe zapalenie skóry Zakażenie poprzez ślinę, lub wymiociny kleszcza, ryzyko zakażenia wzrasta z czasem kontaktu kleszcz - człowiek

7. Patogeneza Boreliozy z Lyme • Krętki bytują w środkowej części przewodu pokarmowego zakażonych kleszczy • Podczas wysysania krwi przez kleszcza liczba krętków w jego przewodzie pokarmowym wzrasta i przechodzi zmiany fenotypowe, min ekspresji białek powierzchniowych C (OspC). • Ekspresja OspC umożliwia wnikanie krętków do do gruczołów ślinowych kleszczy i inwazję skóry żywiciela • Rozprzestrzenienie się miejscowo w skórze • Drogą krwi i chłonki dostają się do różnych narządów (tropizm narządowy gatunków)

8. Patogenaza Boreliozy z Lyme cd. • Wprowadzone do organizmu żywiciela wyzwalają nieswoistą i swoistą odpowiedź ze strony układu immunologicznego • Zaktywowane komórki żerne i przeciwciała starają się zniszczyć krętki • Kretki mają zdolność „wymykania się spod kontroli” układu immunologicznego poprzez zmianę właściwości antygenowych, inaktywację składowych dopełniacza, aktywację enzymów proteolitycznych • Krętki nie wytwarzają toksyn • W stawach - odpowiedź immunologiczna prowadząca do rozpoznawania białek niskocząsteczkowych krętka przez makrofagi, synteza cytokin prozapalnych, tworzenie nacieków zapalnych • W OUN – przyleganie krętków do komórek glejowych, zmiany w istocie białej

9. Okresy choroby • Borelioza wczesna • Postać wczesna skórna – rumień wędrujący • Postać wczesna narządowa • neuroborelioza, • postać stawowa, • postać sercowa, • pseudochłoniak boreliozowy • Borelioza późna • Postępujące zapalenie mózgu i rdzenia (encephalomyelitis) > 12 miesięcy • Zapalenia stawów > 12 miesięcy • Przewlekle zanikowe zapalenie skóry kończyn

10. Rumień wędrujący - erythema migrans (EM) • Ujawnia się w miejscu ukłucia przez kleszcza zwykle po 1–3 tygodniach (może sięgać 3 miesięcy). • Początkowo ma formę plamy i szybko powiększa się wykazując centralne przejaśnienie. O pewnym rozpoznaniu można mówić gdy zmiana ulega powiększeniu w ciągu kilku dni i przekroczy średnicę 5 cm • Postacie nietypowe nie wykazują centralnego przejaśnienia, posiadają nieregularny kształt lub cechy krwotoczne • Rzadko ujawniają się mnogie rumienie wtórne, świadczące o rozsiewie zakażenia; zwykle są mniejsze od zmiany pierwotnej i jednolicie zabarwione

11. Rumień wędrujący - erythema migrans (EM) • Dodatkowe objawy: świąd skóry, powiększenie węzłów chłonnych w okolicy zmiany , objawy ogólne (ból głowy, gorączka, bóle mięśniowo-stawowe) • EM zanika w ciągu kilku dni od rozpoczęcia prawidłowej antybiotykoterapii, co jednak nie jest równoznaczne z eliminacją zakażenia. Zmiany nieleczone mogą utrzymywać się przez kilka miesięcy, a ich samoistne ustąpienie również nie oznacza eliminacji zakażenia. • Ujawnienie się zmiany rumieniowejw czasie krótszym od 2 dni po ukłuciu przez kleszcza oraz średnicy mniejszej od 5 cm przemawia przeciw rozpoznaniu ( reakcja hyperergiczna)

12. Rumień wędrujący

13. Zapalenia mięśnia sercowego Lyme carditis - LC • Zaburzenia przewodnictwa pod postacią bloków przedsionkowo-komorowych o zmiennym nasileniu • Są one wykrywane przypadkowo w trakcie diagnostyki innych postaci boreliozy z Lyme. Cechy LC ustępują, nawet bez leczenia w ciągu kilku tygodni. • Pomimo dobrego rokowania, u około 5% chorych zaburzenia czynności serca, które ujawniły się w przebiegu choroby cofają się powoli.

14. Pseudochłoniak boreliozowy Borrelia lymphocytoma - BL • Ujawnia się u mniej niż 1% chorych (częściej u dzieci niż dorosłych), zwykle w kilka tygodni po ukłuciu przez kleszcza, jako pojedynczy, sino-czerwony, niebolesny guzek. • Najczęstsza lokalizacja to małżowiny uszne, moszna i brodawki sutkowe. • Jest łagodną zmiana proliferacyjną limfocytów B , powstającą jako wynik stymulacji immunologicznej przez obecne w skórze antygeny B. afzeli • Zmianie skórnej może towarzyszyć powiększenie okolicznych węzłów chłonnych. • Nieleczona może utrzymywać się nawet przez kilka lat, po czym ustąpić samoistnie. • Rozpoznanie BL wymaga i potwierdzenia histologicznego (nacieki z limfocytow, komórek plazmatycznych i kwasochlonnych)

15. Pseudochłoniak boreliozowy Borrelia lymphocytoma - BL

16. Neuroborelioza – postać wczesna • Objawy: łagodny, ale uporczywy ból głowy, bóle mięśniowe, uczucie zmęczenia, ospałość, podenerwowanie, sztywność karku • Charakterystyczna jest zmienność objawów • Postacie kliniczne • Porażenie i niedowład nerwów czaszkowych, najczęściej nerwu VII, niedowład n. III, IV, VI-podwójne widzenie, n.V-drętwienie, parestezje twarzy, n. VIII-uszkodzenie słuchu, n.IX i X-trudności w połykaniu, chrypka • porażenie korzeni nerwowych lub pojedynczych nerwów obwodowych • limfocytowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (meningitis) • zapalenie mózgu (encephalitis) • zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego (encephalomyelitis) • Zespół Bannawatha (meningoradiculoneuritis) – limfocytowe zap. opon m-rdz + zespół korzeniowy + porażenie nn. czaszkowych

17. Neuroborelioza późna • zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego (encephalomyelitis) o powolnym, postępującym przebiegu z zajęciem istoty białej. Rezonans magnetyczny, może przypominać stwardnienie rozsiane • obwodowa neuropatia charakteryzująca się zaburzeniami czucia, parastezjami, drętwieniami, bólami korzeniowymi, a niekiedy niedowładami. • przewlekła encefalopatia z dominującym w obrazie upośledzeniem pamięci, koncentracji, rozdrażnieniem, sennością i zmianami osobowości

18. Zapalenie stawów Lyme artritis - LA • Pojawia się w okresie od 2 tygodni do 2 lat po ekspozycji • Postacie kliniczne: • Stadium wczesne zakażenia: Wędrujące, nawracające bóle kości, obrzęki stawów, bóle mięśni, i ścięgien, zwykle dotyczy dużych stawów np. stawów kolanowych i łokciowych

19. Zapalenie stawów Lyme artritis - LA • Zakażenie przewlekłe • Nawracające bóle kostne, stawowe lub tkanek okołostawowych ujawniają się przez miesiące lub lata z długimi okresami samoistnych remisji, są asymetryczne i najczęściej dotyczą stawów kończyn. • Epizody zaostrzeń mogą być wielokrotne, w sporadycznych przypadkach dochodzi do zmian nieodwracalnych prowadzących do trwałego uszkodzenia i unieruchomienia stawu.

20. Przewlekłe zanikowe zapalenie skóry kończyn acrodermatitis chronica - ACA • Sino-czerwone zmiany, początkowo z cechami obrzęku zapalnego, a później zaniku skóry, ujawniają się w wiele lat po zakażeniu (nawet do 10 lat). • Najczęstsza lokalizacja to dystalne części kończyn, zwłaszcza dolnych. Rzadziej zmiany mogą dotyczyć tułowia. • W obrębie zmian w fazie zapalenia mogą występować ogniska nasilonej pigmentacji oraz teleangiektazje • Przechodzi w fazę zanikową, w której dominuje scieńczenie naskórka z widocznym poszerzeniem żył

22. Diagnostyka Boreliozy z Lyme • Wywiad • Diagnostyka mikrobiologiczna pośrednia (serologiczna ) - badania przeciwciał IgM i IgG metodą immunoenzymatyczną ELISA, w surowicy krwi i / lub płynie mózgowo – rdzeniowym – nie eliminują testow fałszywie dodatnich np. przy obecności czynnika reumatoidalnego, wirusów HSV i EBV • Testy potwierdzenia Western – Blot Obie metody wzajemnie się uzupełniają. Przeciwciała klasy IgM mogą być wykrywane już w 2 tygodniu choroby, ale u większości chorych ich obecność ujawnia kilka tygodni później, ujemne wyniki w późniejszym stadium choroby mogą wynikać ze zdolności krętków do bytowania wewnątrzkomórkowego, a także wydzielania protein wiążących przeciwciał • Wykrywanie kwasów nukleinowych krętka PCR – tylko razem z testami serologicznymi. Dodatni wynik badań serologicznych bez objawów klinicznych nie ma wartości diagnostycznej

23. Specyficzna diagnostyka różnych postaci boreliozy • Neuroborelioza OUN • Badanie płynu m-rdz • Ocena biochemiczna • Badania serologiczne – wykazanie wysokiego „wskaźnika przeciwciał” dokumentującego wyższą zawartość swoistych immunoglobulin w ogólnej puli gamma-globulin w płynie m-rdz niż w surowicy • Badanie PCR • Przewlekłe zanikowe zapalenie skóry, pseudochłoniak boreliozowy – • Badanie histopatologiczne

24. Leczenie przyczynowe Boreliozy z Lyme Leczymy chorobę, a nie wyniki badań • Rumień wędrujący, pseudochłoniak boreliozowy, zapalenie stawów: Amoksycyklina, Doxycyclina, {Azytromycyna ( tylko przy oporności na antybiotyki β-laktamowe, w przypadku EM)} • Neuroborelioza, zapalenie mięśnia sercowego: Ceftriakson, Cefotaksym, leczenie objawowe • Przewlekłe zanikowe zapalenieskóry: Amoksycyklina, Doksycyklina, Ceftriakson, Cefotaksym, Terapia niezależnie od wybranego antybiotyku powinna być kontynuowana przez 21 dni (min 14 dni) Leczenie powtarzamy tylko przy reinfekcji • Profilaktyka poekspozycyjna w formie jednorazowej dawki doksycykliny (p.o. 200mg), jest uzasadnione tylko w przypadku mnogiego pokłucia przez kleszcze, podczas pobytu w rejonie endemicznym osoby pochodzącej spoza tego terenu.

25. Tularemia • Etiologia:Gram-ujemna pałeczka Francisella tularensis • Nieruchoma, wrażliwa na działanie środków chemicznych, oporna na działanie niskiej temperatury • Epidemiologia: rozpowszechniona głównie na półkuli północnej, źródłem zakażenia w Polsce mogą być zające, zanieczyszczona woda, przenosicielem zarazka są kleszcze, nie przenosi się bezpośredni z człowieka na człowieka • Patogeneza: zakażenie najczęściej następuje poprzez uszkodzone powłoki skórne, spojówki, czy śluzowki

26. Tularemia – obraz kliniczny • Okres wylęgania: 3-5dni • W miejscu zakażenia zmiana pierwotna o charakterze grudki, potem krosty, a następnie owrzodzenia • Początek ostry z gorączką dreszczami, bólami głowy i bólami mięśniowymi • Postacie kliniczne: • Wrzodziejąco – węzłowa • Węzłowa • Oczno –węzłowa • Anginowa • Płucna • Trzewna (durowata)

27. Odczyn immunofluorescencji Test ELISA Odczyn śródskórny Badania bakteriologiczne Antybiotykoterapia aminoglikozydy, streptomycyna, tetracykliny, cefalosporyny Tularemia – diagnostyka i leczenie

28. Babeszjoza Choroba wywołana przez wewnątrz erytrocytarne pierwotniaki z gatunku Babesia, przenoszone na człowieka przez kleszcza Ixodes. Ma zwykle przebieg bezobjawowy, u osób z upośledzoną odpornością może stanowić zagrożenie dla życia.

29. Babeszjoza • Etiologia:pierwotniaki występujące u nornic, i bydła (Babesia bovis, Babesia divergens) • W Europie i USA występuje rzadko, chorują osoby z obniżona odpornością • Sporozoity wnikając do krwinek czerwonych powodują zmiany strukturalne błony komórkowej erytrocytów • Powoduje to anemię , żółtaczkę hemolityczną, gorączkę, powiększenie wątroby, śledziony, bóle brzucha

30. Babeszjoza – diagnostyka i leczenie • Diagnostyka: • Morfologia krwi • Badanie moczu • Badanie stężenia mocznika, kreatyniny oraz aktywności aminotransferaz • Diagnostyka mikrobiologiczna • Diagnostyka mikrobiologiczna pośrednia • Leczenie:chinina+klindamycyna lub doksycyklina+ klindamycyna+ azytromycyna, lub transfuzja wymiennakrwi

31. Ludzka anaplazmoza granulocytarna (Ehrlichioza) • Ostra bakteryjna choroba gorączkowa, antropozoonoza przenoszona przez kleszcze, wywołana przez zakażenie Anaplasma phagocytophilum (tworzy morule ) • Droga zakażenia: poprzez skórę, zakażenie okołoporodowe, zakażona krew

32. Objawy kliniczne, rozpoznanie , leczenie • Objawy kliniczne:nagły początek, gorączka, dreszcze, złe samopoczucie, bóle mięśniowe, nudności, wymioty, bóle brzucha, atypowe zapalenie płuc • Diagnostyka:wywiad epidemiologiczny, leukopenia, trombocytopenia, wzrost aktywnośći ALAT i ASPAT, wzrost stężenia CRP, leukogram z obecnością moruli w granulocytach, badania serologiczne • Leczenie: doksycyklina, u dzieci rifampicyna