EVALUATION DU STATUT NUTRITIONNEL ET DES DEPENSES ENERGETIQUES EN REANIMATION

1. EVALUATION DU STATUT NUTRITIONNEL ET DES DEPENSES ENERGETIQUESEN REANIMATION Sylvie ERNESTO DES de PNEUMOLOGIE – LYON 1° année DESC de réanimation

2. INTRODUCTION • La dénutrition protéino-énergétique : • Concerne 40 à 50 % des patients de réanimation • Facteur indépendant de morbi-mortalité [1-3] • 50 % du temps les malades de réanimation reçoivent moins de 70% des calories nécessaires => Nécessité d’étudier la balance énergétique

3. INTRODUCTION • La dénutrition protéino-énergétique: • Déséquilibre entre les apports et les besoins protéino-énergétiques de l’organisme • Entraîne des pertes tissulaires ayant des conséquences fonctionnelles délétères • L’amaigrissement se différencie de la dénutrition par le caractère non délétère de la perte pondérale. Il peut être volontaire ou non.

4. EVOQUER LA DENUTRITION • OUTILS DIAGNOSTIQUES • CLINIQUES • Anamnèse: • Facteurs de comorbidités • TTT habituel • Origine du patient • Anthropométriques: • IMC - Perte de poids

5. EVOQUER LA DENUTRITION • OUTILS DIAGNOSTIQUES • BIOLOGIQUES: • Albuminémie, Pré albuminémie, • Pas d’indication de dosage systématique • Interprétation en fonction du statut inflammatoire • Le + souvent ininterprétables en situation aigue • Contexte inflammatoire, infectieux • Hyperhydratation

6. EVOQUER LA DENUTRITION • OUTILS DIAGNOSTIQUES • Index nutritionnels • Nombreux: PNI, NIRI et PINI • Évalués en situation clinique stable • Non validé en réanimation

7. EVOQUER LA DENUTRITION • SYNTHESE • Bilan d’entrée • Anamnèse • Clinique: Poids, taille => IMC • Biologie non validée en systématique

8. EVOQUER LA DENUTRITION • SYNTHESE • Bilan d’entrée

10. L’OBESE • Facteur de risque indépendant de mortalité • Troubles métaboliques pré existants à l’admission • Besoin énergétique de l’obèse difficiles à évaluer • Poids réel: surestimation des besoins • Poids idéal: sous estimation des besoins • IMC > 25: Poids ajusté ( poids actuel X 0.25 + poids idéal) X 1.3

11. EVALUATION DE LA COMPOSITION CORPORELLE • Anthropométriques [4]: • Détermination masse grasse / maigre • Mesure des plis cutanés 4 sites • Densité corporelle : c-m log(somme des 4plis) • Non utilisable si BMI > 35 ou < 15 • Utilisable en réanimation, simple • Détermination de la masse musculaire • Par la circonférence brachiale • Pronostic vital engagé si < 6-8 kg • Intéressant en réanimation • Corrélée à la mortalité et dénutrition

12. EVALUATION DE LA COMPOSITION CORPORELLE • Impédancemétrie • Méthode instrumentale • 4 électrodes de 50Khz • Mesure de la conduction du courant • Résistance varie en fonction des tissus • Approximation sous réserve état hydro électrolytique stable

13. EVALUATION DES BESOINS PROTEIQUES • Bilan azoté • Apports azoté moins les sorties • pertes fécales 10% • pertes urinaires 90% (reflet catabolisme protidique) • Approximation par mesure de l’urée urinaire • N urinaire= urée urinaire (mmol/24h) x 0.076 (conversion des mmol en g) x 0.467 (proportion N dans une molécule d’urée) • 30g de muscle =6.25g de protides= 1gN • Limites: • Mesure qui doit ce faire sur 3 j dans l’ idéal • Manque de sensibilité • Ininterprétable en cas d’inflammation

14. CALCUL DES BESOINS ENERGETIQUES • DET: DER + dépenses liées à la digestion, au métabolisme et à l’activité physique • DEB: • Calcul empirique: • Homme: 25-30 Kcal/Kg/jour • Femme: 20-25 Kcal/Kg/jour

15. CALCUL DES BESOINS ENERGETIQUES • Calorimétrie indirecte: • Mesure indirecte de la chaleur produite par les processus métaboliques • Mesure des échanges gazeux • Source énergétique = ATP • Libération d’énergie couplée à conso d’O2 • Calcul équivalent calorique du litre d’O2 • Evaluation idéale

16. CALCUL DES BESOINS ENERGETIQUES • Calorimétrie indirecte : • Difficile à mettre en place

17. CALCUL DES BESOINS ENERGETIQUES • DEB: • Formule de Harris et Bénédict: • Homme : DR = 66,47 + 13,75 pds + 5 taille –6,76 âge • Femme : DR = 65,10 + 9,56 pds + 1,85 taille – 4,68 âge • Facteurs de corrections multiples • Intégration niveau d’agression: ● Chir : 1 à 1.1 X DEB ● Sepsis : 1,2 à 1.7 X DEB ● polytrauma : 1,5 X DEB ● Brûlure grave : 1.5 à 2,1 X DEB • Intégration activité physique: ● Patient alité = X 1.2 ● Patient sédaté = X 0.8 à 1

18. EVALUATION DE L’EFFICACITE NUTRITIONNELLE Recommandations SRLF - 2003

19. CONCLUSION • Etat nutritionnel altéré = Facteur morbi-mortalité +++ • Évaluation nutritionnelle • Indispensable • Guide la thérapeutique • Évaluation complexe • Multiplicité des marqueurs, des méthodes d’évaluation • Contraintes techniques: • Doit utiliser des moyens simples +++

20. BIBLIOGRAPHIE • 1. Galanos AN, Pieper CF, Kussin PS, et al. (1997) Relationship of body mass index to subsequentmortalityamongseriouslyillhospitalised patients. Crit Care Med 25: 1962-8 • 2. Garrouste-Orgeas M, Troché G, Azoulay E, et al. (2004) Body Mass Index. An aditionalprognostic factor in ICU patients.Intensive Care Med 30: 437-43 • 3. Tremblay A, Bandi V (2003) Impact of body mass index on outcomesfollowingcritical care. Chest 123: 1202-7 • 4. P. Ravasco, ClinicalNutrition (2002) 21(1): 73–7 • MERCI!