INFORME FINAL DE BROTE ETA

1. DEPTO. EPIDEMIOLOGÍA DIVISION SALUD DEL AMBIENTE DEPTO. ESTADÍSTICAS E INFORMACIÓN DE SALUD INFORME FINAL DE BROTE ETA GOBIERNO DE CHILE MINISTERIO DE SALUD Ver Instructivo al reverso 1. SERVICIO DE SALUD _____________________________________ 2. INFORME Nº _________________ 3. COMUNA DEL INCIDENTE _________________________________________________________________ 6. SEXO ENFERMOS 4. Nº AFECTADOS: Nº EXPUESTOS Nº ENFERMOS N° FALLECIDOS TASA DE ATAQUE 5. EDAD ENFERMOS M F <1 año 1 a 4 5 a 14 15 a 34 7. FECHA INICIAL (1ª persona) 8. FECHA FINAL (última persona) 9. PERIODO DE INCUBACION (Mediana de los períodos) 10. DURACION DEL BROTE 35 a 64 65 y más 11. SIGNOS Y SINTOMAS Día Mes Año Anote número de personas GASTROINTESTINALES NEUROLOGICOS OTROS Horas Días Marque horas o días según el caso Náuseas/vómitos Parestesias Fiebre Diarrea Hipoestesias Deshidratación Si la duración es de horas, marque un día Dolores cólicos abdominales Parálisis Decaimiento Heces sanguinolentas Espasmos musculares 12. ALIMENTO SOSPECHOSO: 13. INGREDIENTE SOSPECHOSO: 14. AGENTE ETIOLOGICO: 15. MUESTRAS CLINICAS: SANGRE ORINA VOMITO DEPOSICIONES AGENTE ETIOLOGICO Examen realizado Total Positivas Para cada tipo de fluido señale el total de muestras tomadas y el total de positivas para el agente etiológico Número de Muestras 16. DIAGNOSTICO CODIGO 17. CONFIRMACION DIAGNOSTICA CLINICA LABORATORIO EPIDEMIOLOGICA SIN CONFIRMACION a.ALIMENTO b. PERSONAS 18. LOCAL DE CONSUMO CODIGO 19. LUGAR DE PERDIDA DE INOCUIDAD DEL ALIMENTO A. Contaminación C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 20. FACTORES CONTRIBUYENTES: B. Proliferación P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 C. Supervivencia S1 S2 S3 S4 S5