La formazione sul campo in un percorso di appropriatezza prescrittiva.

1. La formazione sul campo in un percorso di appropriatezza prescrittiva. Dott.ssa Maria Milano Dott.ssa Alda Cosola Dott. Giuseppe Ventriglia 24 OTTOBRE, 2013

2. FSC 2012: formazione MMG inserire il protocollo tra le procedure interne delle ASL Regione Piemonte DGR 07/04/11, n. 16-1829 Appropriatezza prescrittiva Progetto Obiettivo per la MG: ridurre del 10% la prescrizione degli esami con una media per assistito di 10,5 esami/anno. Commissione Formazione delibera percorso formativo per rendere accettabile e realizzabile Progetto Obiettivo Aziendale Maria Milano

3. Ipotesi Una prescrizione più consapevole e aggiornata da parte dei MMG Il coinvolgimento nel percorso anche dei medici specialisti Una comunicazione meno conflittuale e più collaborativa tra MMG, Medici Specialisti e Dirigenza Aziendale potrebbe consentire di raggiungere i risultati migliori in termini di appropriatezza sia clinica che organizzativa 2012 focalizzato sui punti 1 e 3 Maria Milano

4. Esami ematochimici: specificità e sensibilità, ma non basta • I valori di riferimento del TSH nella popolazione adulta hanno subito sostanziali cambiamenti nel corso dell’evoluzione dei metodi di misura. • Da valori compresi fra 2 e 15 mUI/L, caratteristici delle primissime tecniche RIA, si è passati, con i metodi IMA più specifici e sensibili anche perché esenti da reazioni crociate nei confronti degli altri ormoni glicoproteici (in particolare l’LH e l’hCG), all’attuale intervallo 0,4 - 4,0 mUI/L. • Il TSH è un esame appropriato, sensibile e specifico il cui uso corretto come test riflesso consente un notevole risparmio. Maria Milano

5. FSC 2012: obiettivi per MMG Conoscere e condividere le normative e le indicazioni regionali rispetto agli esami a rischio di inappropriatezza Ottenere e poi analizzare il report individuali e di gruppo e mettere a fuoco le criticità Cambiare la modalità prescrittiva passando da automatismi inveterati a scelte consapevoli per ottenere una prescrizione più appropriata con una riduzione del 2% misurabile su un piccolo set di esami inviduati come a rischio di inappropriatezza (Psa free, QPE ,PCR o Ves, “esami per terapia EP” cioè ATIII , P C e S coagulativa, APCR) Analizzare la tipologia degli esami indotti ritenuti inappropriati e le aree specialistiche maggiormente induttrici Elaborare strategie per condividere le indicazioni sull’appropriatezza degli esami di laboratorio con gli specialisti Maria Milano

6. FSC 2012: Metodi • Il percorso di Formazione sul Campo ed è stato accreditato secondo il Sistema regionale per la FC in Medicina, con 20 crediti per l’anno 2012. Il progetto ha previsto che ciascun medico abbia impegnato per questo progetto 40 ore complessive tra momenti di lavoro individuale e momenti in équipe ed in riunioni plenarie. • Sono stati coinvolti tutti i 430 MMG dell’ASL TO3 e gli 8 Direttori di Distretto Maria Milano

7. Risultati FSC 2012 • Il processo formativo è stato sottoposto a valutazione di processo, di impatto e di risultato (modello PRECEDE-PROCEED di Green&Kreuter, 1992) • Tutti 430 MMG hanno aderito, partecipato e riflettuto durante il percorso • Il 98% dei MMG ha raggiunto il risultato definito (l’atteso era la riduzione del 2% del set di esami selezionati): è stato raggiunto un - 29 % di prescrizioni rispetto all’anno precedente con una valorizzazione per questo set di esami pari a 523.471 euro. • Sono state individuate quattro aree a maggior induzione di prescrizione di esami ematochimici a rischio di inappropriatezza: ginecologia, nefrologia, reumatologia e l’oncologia. Maria Milano

8. Risultati FSC 2012 In realtà il risultato del progetto finale è stato superiore all’atteso per due ordini di motivi: • Economico: effetto domino sul Progetto Aziendale con decremento delle prescrizioni inappropriate pari al 16,6% rispetto al 2011 (pari a 8,9 esami/pz/aa, di cui prescritti dai MMG 6,6, l’atteso era di 10,5), con una valorizzazione pari a 3.163.960 di euro in 7 mesi reali. • Professionale: con l’apertura di una profonda riflessione tra i MMG sul tema dell’appropriatezza e più in generale dei margini di miglioramento dell’attività professionale e richiesta di attivazione di tavoli “tecnici” di confronto con i colleghi specialisti per la costruzione di Percorsi Diagnostici condivisi. Maria Milano

9. Il percorso formativoAppropriatezza Prescrittiva2013 • Formazione sul Campo MANTENERE IL CAMBIAMENTO Aprile – dicembre 2013 Destinatari: 430 MMG Durata: 40 ore Crediti ECM : 20 crediti ECM • Residenziale • PDTA: TAVOLI TECNICI • Maggio – ottobre 2013 • Destinatari: MMG, Medici Specialisti, Direttori Distretto • Durata: 12 ore • Crediti: 12 crediti ECM Maria Milano

10. Motivi conduttori del processo formativo • condivisione multidisciplinare e interprofessionale • pratiche basate sulla evidenza • formazione basata sull’evidenza • imparare dall’esperienza • responsabilizzazione • accountability • sviluppo professionale Fonte: ISS La Formazione per il Governo clinico, Marzo 2013 Maria Milano

11. Presupposto metodologico • Per ottenere un apprendimento nel professionista adulto è importante che l’apprendimento sia situato nella propria pratica professionale (Malcolm Knowles)e che su questa venga posto il focus di un pensiero riflessivo • Per ottenere anche un conseguente cambiamentoil pensiero riflessivo necessita anche di condivisione e confronto, meglio se all’interno di una comunità di pratica Maria Milano

12. Il Pensiero Riflessivo • Pensiero critico sui processi decisionali • Quali processi decisionali? Quali modalità? • Come integrare le Evidenze nel piano di cura? • Gli errori: tipi e gestione • Pensiero critico sul modello di ruolo professionale • Consapevolezza del tipo di ruolo • Consapevolezza delle influenze del contesto Maria Milano

13. Formarsi sul campo ...vuol dire attingere dal quotidiano operativo …. esplorarlo rivederlo valutarlo modificarlo sperimentarlo Maria Milano

14. L’appropriatezza “L’appropriatezza è un concetto complesso e multidimensionale, è possibile individuare alcune prospettive di lettura che ne identificano altrettante componenti e dimensioni, come il livello di evidenza scientifica, il punto di vista del paziente, i valori della società.” (Manuale di formazione per il governo clinico: Appropriatezza, luglio 2012, ARESS Emilia Romagna, FNOMCEO, IPASVI) Maria Milano

15. L’appropriatezza: definizione “L’appropriatezza definisce unintervento sanitario (preventivo, diagnostico, terapeutico, riabilitativo) correlato al bisogno del paziente (o della collettività), fornito nei modi e nei tempi adeguati, sulla base di standard riconosciuti, con un bilancio positivo tra benefici, rischi e costi” Linee Guida (SNLG) 2000 Maria Milano

16. Percorsi diagnostici e tavoli tecnici Un riduzionismo semplicistico? Vincolo stretto sulla qualità delle cure offerte? Maria Milano

17. L’appropriatezza “L’appropriatezza comporta implicazioni dirette e indirette riguardanti la procedura corretta sul paziente giusto,al momento opportunoe nel settingpiù adatto” …variabilità a seconda del paziente, …del tempo… e del contesto: NON parametri stretti a cui attenersi MA INDICAZIONI per una SCELTA CONSAPEVOLE che comunque spetta al medico Maria Milano

18. Se le differenze indicano l’esistenza di prescrizioni inappropriate: • Quale senso attribuire alle differenze? • Dove la frequenza di prescrizioni inappropriate è più elevata c’è un problema di sovra-utilizzo (over-use) dei professionisti? O di contesto? • Dove la frequenza di prescrizioni inappropriate è più bassa c’è un problema di sotto-utilizzo (under-use)? Ci sono altre cause? “Oppure la frequenza ottimale sta da qualche parte nel mezzo o persino al di là dell’uno o dell’altro estremo?” (Evans) Maria Milano

19. Modello di progettazione PRECEDE/PROCEED(L.W.Green & Kreuter 1992) Diagnosi sociale Diagnosi Quantitativa Epidemiologica Diagnosi Educativa e organizzativa diagnosi dei comportamenti e dell’ambiente Diagnosi Amministrativa e politica VI FASE V FASE VII FASE IV FASE VIII FASE III FASE I FASE IX FASE II FASE AREA DELLA PROMOZIONE Fattori predisponenti Comportamenti e stili di vita Attività di Educazione Fattori rinforzanti salute Qualità della vita Definizione del piano e delle politiche di intervento Fattori abilitanti Ambiente valutazione dell’implementazione .. del processo valutazione di impatto su comportamenti e ambiente Valutazione del risultato valutazione di impatto sui fattori Output PRECEDE PROCEED Outcome Esiti intermedi Maria Milano

20. 1. Analizzare bisogni e orientamenti dellapopolazione e dell’organizzazione Ricerca partecipata 2. Analizzare cause Stabilire priorità e obiettivi 4. Valutare il programma Rianalizzare le cause ridisegnare 3. Disegnare e realizzare l’intervento *Green & Kreuter, Health Promotion Planning, 3rd ed., Mayfield, 1999. Maria Milano

21. Il vero valore aggiunto di un'azienda sono le persone che la compongono, e  le risorse umane rappresentano uno dei principali fattori di successo Grazie per l’attenzione! Maria Milano

22. Maria Milano