1 / 36

Značenje lijekova (nast.) Novosti, Placebo, Pogreške u propisivanju, NNT,NNH,DDD

Značenje lijekova (nast.) Novosti, Placebo, Pogreške u propisivanju, NNT,NNH,DDD. B.Vrhovac Medicinski fakultet, Zagreb. Menadžment u sestrinstvu 3/06. Placebo učinak

suzy
Download Presentation

Značenje lijekova (nast.) Novosti, Placebo, Pogreške u propisivanju, NNT,NNH,DDD

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Značenje lijekova (nast.)Novosti, Placebo, Pogreške u propisivanju, NNT,NNH,DDD B.Vrhovac Medicinski fakultet, Zagreb Menadžment u sestrinstvu 3/06

  2. Placebo učinak - psihološko, fiziološko ili psihofiziološko djelovanje nekog liječenja ili terapijskog postupka, neovisno ili beznačajno ovisno o farmakološkom učinku lijeka ili specifičnim učincima postupka a osniva se na psihološkom mehanizmu.

  3. - svaki terapijski postupak (ili dio tog postupka) koji objektivno nema specifičnog djelovanja na stanje koje se liječi.

  4. - a medicine or regime prescribed for the physiological benefit to the patients rather than for any physiologic effect, a substance that has no therapeutic effect used a a control in testing new medicines (Oxford dictionary)

  5. Učinak liječenja = zbroju učinaka farmakološkog djelovanja lijeka, prirode bolesti (spontana regresija), stava bolesnika, ličnosti liječnika (induktor placeba?) i čimbenika iz okoline.

  6. Placebo u medicini • Uzimanje anamneze i statusa • Kirurški zahvati • Dijagnostičke procedure • Dijeta • Čimbenici sa strane liječnika • Lijekovi (antibiotici, vitamini, kombinirani preparati)

  7. Želja za uzimanjem lijekova jedna je od glavnih značajki po kojoj se čovjek razlikuje od životinja (Osler 19. st.)

  8. Placebo je naročito izražen1. Bolesti gdje je bol (glavni) kriterij učinka lijeka2. Psihosomatske bolesti odnosno simptomi: • respiracija (frekvencija), • kašalj, • raspoloženje, • morska bolest, • strah, • napetost, • veruke -remisija • glavobolja, • prehlada (simptomi), • postoperativni bolovi, • krvna slika!!, • sekrecije želuca, • sekrecije suprarenalki, • RR

  9. Čimbenici koji danas povećavaju važnost placeba • Odnos liječnika i bolesnika previše rutinski, činovnički, ne vodeći računa da je većina tegoba psihosocijalna ili psihosomatska. Broj recepata po stanovniku je ograničen. • Sve veća važnost tegoba uvjetovanih stresom socijalni čimbenici, nezaposlenost, nezadovoljstvo na radnom mjestu

  10. čimbenici nast. • Od moderne medicine neispunjena očekivanja: • u pogledu opasnosti (nuspojava) • u pogledu učinkovitosti Moliere: “Nije opasno biti bolestan, opasno je biti liječen.”

  11. Helsinška deklaracija ( zadnja verzija 2000 g.)striktna ali pridržavanje slabo! 4. Klinička ispitivanja: • sumnja u djelotvornost, neškodljivost novog lijeka gdje nema standardne terapije • mjera za nespecifične čimbenike • informacija o relativnoj djelotvornosti (ispit.analgetika...) • psihički potporanj prije pokusa, faze ispiranja • održavanje slijepoće (“dvostruki” placebo) • ocjena spontanih varijacija tijeka bolesti • kontrola metodike (mjerenja) pokusa

  12. indikacije nast. • Bolesti za koje ne postoji djelotvorna farmakoterapija • Bolesti za koje postoji djelotvorna farmakoterapija ali je bolesnik ne prihvaća zbog nuspojave (npr. reumatoidni artritis – kortikosteroidi, citostatici) • Psihosomatske, funkcijske smetnje • “upoznavanje” bolesnika, razjašnjavanje prirode njegovih tegoba

  13. Činjenice o učinku placeba • 14% osoba uvijek reagira na placebo • 31% nekad ne reagira na placebo • 55% reagira ovisno o prilici • Placebo učinak nije SVE ILI NIŠTA SUSTAV!" Relativan je kao i poštenje".

  14. Placebo reaktori Snošljivi, napeti, više otvoreni, ovisni o okolini, žele emocionalnu satisfakciju, naklonjeniji hospitalizaciji, više zabrinuti za psihičke probleme, bojažljiviji, manje zreli. Neurotici, manje samopouzdani, u pravilu manje obrazovani. Oblik placeba važan za stupanj obrazovanja. Odnos prema nuspojavama (displacebo)?

  15. VAŽNOST HIDRACIJE ORGANIZMA • Ljudsko tijelo se sastoji od vode (66%) • Voda pomaže u pretvaranju hrane u energiju • Podmazuje zglobove • Vlaži zrak koji udišemo • Bez hrane možemo “izdržati” 6 tj, bez vode 1 tjedan • Pića s kofeinom u stvari dehidriraju organizam i povećavaju lomljivost kostiju • Starije osoba se mogu dehidrirati u roku od nekoliko sat • Voda se gubi i ljeti i zimi • Količina koju organizam mora unijeti u 24 h iznosi 1,8 L, ona se povećava ovisno o aktivnosti • Žeđ nije pouzdani indikator potrebe za vodom. Treba je prevenirati! • Održavnje optimalne hidracije od presudne je važnosti za bolesnike ne samo kirurške

  16. muški Primarna prevencija(22.071 osoba ) -↓ infarkt miokarda S (44%>55g) - cerebrovaskularni insult NS - smrtnost zbog KV uzroka NS Ženski Primarna prevencija(39.876*osoba >44g) -infarkt miokarda NS, S ako>65g -KV smrtnost NS ishemički CV insult ↓24% - CVI ukupno ↓ 17% *+ meta analiza rezultata na 55.580 osoba Acetilsalicilna kiselina i spol(NEJM 2005;352:1366,1293) Sekundarna prevencija oba spola korisna! Tumačenje: Sklonost CVI žena veća. Estrogeni ↑COX2 i prostaciklin. Anatomija karotida i raspad plakova različit

  17. Entiteti visokog rizika u kojima je korist niskih doza ASK dokazana (= sek. prevencija) Stabilna angina pektoris 75 Policitemija rubra vera 100 Nestabilna angina 75 AIM 160 TIA i ishemički CVI 50 znač.stenoza karotide 75 Ak. Ishemički CVI 160 Atrijska fibrilacija 325 Opasnost GI krvarenja u visoko rizičnih cost/benefit poz., u nisko rizičnih nesiguran!

  18. KV lijekovi (nast.) • "polipilula" statin+tiazid+BB+ACEI(O,5 stand.doze)+folna kiselina(o,8mg)+ASK(75mg) Navodno:  koronarne bolesti 88%, CVI 80% U osoba >55 g. Pilula će produžit život za 11 g. NP u 8-15% bolesnika Američko kardiološko društvo: Korist "polipilule" je spekulativna!!

  19. Numbers needed to treat(NNT) • Mjera odnosa učinka i troškova Koliko osoba treba liječiti= primati odredjeni lijek u odredjenom razdoblju (1 do više godina) da bi jedan od toga imao izravne koristi=ne bi razvio komplikaciju prvi puta ( primarna prevencija) ili dobio relaps, recidiv (sekundarna prevencija).

  20. KV lijekovi(nast.)hipolipemici • Moda :“Što niži LDL kolesterol to bolje”(!?) • statini – učinak skupine. Samo za sek. prevenciju ("u nas" kao i u nizu bogatijih zemalja: Norveška, Finska, Austrija ...) • komb. s fibratima opasnija. Bol u mišićima SIGNAL. • korist/cijena u višim dobnim skupinama ?!

  21. Number needed to treat/g.(NNT)u 6 najpoznatijih pokusa prevencije KV dogadjaja u ateroskl. bolesnika

  22. CIJENA sprečavanja jednogkoronarnog incidenta,CVI, smrti/godinu • sekundarna prevencija

  23. primarna prevencija

  24. NUMBER NEEDED TO HARM(NNH) • Mjera za štetnost nekog lijeka izražena brojem osoba koje ga moraju primiti, primati da bi jedna razvila nuspojavu ( bilo koju- male jačine, ozbiljnu, smrtnu) Primjer matamizol (Alkagin, Baralgin, Analgin): 1974 g. povučen u skandinavskim zemljama zbog fatalne agranulocitoze, poč. 1990-ih ponovno odobren “nije puno opasniji od NSAR”, ubrzo definitiv no povučen kad je praćenje utvrdilo učestalost agranulocitoze (1:1700). U Bugarskoj godinama najpropisivaniji lijek uopće!! Čim se lijek šire propisuje prihvatljiv NNH je manji!!

  25. DEFINED DAILY DOSE(DDD) Prosječna količina lijeka primijenjenog u najčešćoj indikaciji. Primarna,osnovna ideja bila je da se Definirana Dnevna Doza koristi za praćenje potrošnje-propisivanja lijekova. Danas se ali koristi i za usporedbu cijena čak i tamo gdje DDD nije službeno odredjena (inhalacije, fiksne kombinacije, masti, kreme itd.) PDD (nije uvijek jednaka DDD).To je doza koja se u stvarnosti propisuje(prescribed)-obradom recepata!

  26. J Lijekovi za sustavne infekcije • Ptičjagripa-realna opasnost no histerija neopravdana. Uloga oseltamivira posve nerizvjesna posebno za ev . mutirani virus!!??? U influenzi inhibitori neuroaminidaze cost/benefit negativan (skraćuju simptome gripe za<1 dan) cijepljenje! • Uspjesi u liječenju (još ne izliječenju) HIV infekcije • Iv.kaspofungin=flukonazolu, iv.amfotericinu (inv.kandidoza).U nas reklamiranje. Škotska ne! • SARS( momentano manje važan?)liječenje:-imunostimulatori(Kina) ?,-imunomodulirajući peptid; -ACEI (aktiv.makrofaga i  dodatnih citokina) • ”antisense” lijekovi protiv korona virusa

  27. J sustavne infekcije 2003.g. vrlo visoka potrošnja u Hrvatskoj, posebno Zagrebu; od 2001.g. nešto manja (među 10 najpropisivanijih s 4 na 2 lijeka ). 2005.g. dalji pad propisivanja. Dobro, no još uvijek previše(ostaju 2 lijeka). Što će biti s participacijom?

  28. Antimikrobne lijekove ne treba koristiti kao antipiretike ! • Amoksicilin + klavulanska kiselina opravdan tamo gdje je H. Influence > 20% rezistentan na amoksicilin J(nast.)

  29. M Mišićni koštani sustav • Starenjem stanovništva potreba za NSAR raste • Nuspojave (gornji dio probavnog trakta), interakcije (s antihipertenzivima, antikoagulansima, kortikosteroidima) • osteoporoza – alendronat ("sek." prevencija !)

  30. Do not USE celecoxib (Celebrex) and rofecoxib(VIOXX) for arthritis – The misnamed and overpriced “Super Aspirins” M (nast.) (Worst pills Best pills 2001;7:27) Katalanski bilten o lijekovima (Butlleti groc 7-9/02) "znanstvena prijevara"- MSD sudski postupak Koksibi cost/risk/benefit = puno skuplji/ Np gi.manje, KV znatno veće/ djelotvornost ista. Danska  s liste lijekova.Rofekoksib 1.10.04, nakon 18mj. KV dogadjaji 15/1000 kard.zdravih/pl 7,5/1000. OSTALI KOKSIBI ?

  31. Lijekovi(kognitivne smetnje) slabo dokazane ili marginalne učinkovitosti • Inhibitori kolinesteraze -donepezil(Aricept) -memantin(Ebixa) -rivastigmin • Ginkgo biloba???(Bilobil,Favora Ginkgo)

  32. Ekstrakt Ginkgo bilobe(najprodavaniji biljni lijek Europe) Njemačka: “dvojbeni terapijski princip za simptomatsko liječenje disfunkcije mozga uslijed demencije” -1994 “sredstvo za poboljšanje cirkulacije” 1995 “biljni nootropik” 1996- “biljni antidementivum” Većina pokusa (ukupno 26 klin.,22 pretklin.) NS prema placebu ili praktički neznačajno >placeba. U bodovnoj ljestvici (70 Bodova) vs placebo pogoršanje -kognitivnih sposobnosti 0,1:1,5 boda -socijalnog ponašanja 0,08:0,06 boda Nuspojave (tr↓, krvarenja), interakcije(ASK,klopidrogel)

  33. Lijekovi nedokazane djelotvornosti za kognitivne( i druge?) smetnje starije dobi • cinarizin (antihistaminik) • betahistin (antivertiginozum) • “antioksidansi” Vit E, C, beta karotin • “vazodilatatori” -alkaloidi ražine glavnice(dihidroergo- kristin, nicergolin) -naftidrofuril -pentoksifilin • “Ostali”:-visoko dozirani B 1 vit.,-piracetam; -piritinol; - liponska kiselina( dijab. neuropatija);-vinkamin; -vinpocetin • Minerali ( selen....)

  34. Zaključci • U ovom trenutku nema velikih novosti na području farmakoterapije. • Farmakoekonomika (cijena DDD, NNT,NNH)zauzima sve važnije mjesto u svim zemljama bez obzira na stupanj razvoja i sredstva koja stoje na raspolaganju za lijekove. • Veliki uspjeh predstavljaju imatinib, alendronat, statini • Pokusi sa supstitucijskom hormonalnom primjenom i selekt.COX 2 inhib. smanjili su (gotovo uništili-ali ne kod nas) iluzije.

More Related