HYGIENE HOSPITALIERE

1. HYGIENE HOSPITALIERE 1°) Données microbiologiques de base 2°) L’hygiène à l’hôpital 3°) Les infections nosocomiales MK 1ère année Dr. Catherine VALLET

2. 1°) Les agents infectieux MK 1ère année 2009 - FBC

3. 1°) Les agents infectieux Les virus • Incapables d’une vie autonome parasites intracellulaires obligatoires ne pouvant se multiplier qu’à l’intérieur d’une cellule hôte et utilisant sa machinerie cellulaire  tous les systèmes de la cellule sont canalisés pour fabriquer du virus • Non observables directement en routine :10ième au 1000ième de µ • Ils contiennent : • Une info génétiqueADN ou ARN • Une structure de protection protéique pour protéger cette acide nucléique : la capside(évité le dessèchement et possède des propriétés de surface / cellule hôte  spécificité d’espèce voire de cellule)

4. Le virus de la grippe Représentation schématique Microscopie électronique

5. Les agents infectieux Les bactéries • Etres unicellulaires capables d’une vie autonome : possèdent ADN, ARN  synthèse protéique • Cellules PROCARYOTES : gènes en 1 seul exemplaire • Observablesen routine en MO : taille de l’ordre du µ microscopie optique (G x 1000 -1500 fois)La présence de bactéries est habituellement recherchée avec un microscope optique sans coloration (état frais) ou après coloration.

6. Les agents infectieux Les bactéries : la nomenclature

7. Selon la forme cocci bacilles spiralées Les agents infectieux Les bactéries : taxonomie Selon la coloration de Gram Gram - Gram +

8. Chaînettes de streptocoques Coloration (labo biologie médicale)

9. Moisissures ou champignons filamenteux Levures Ex : Candida Ex : Aspergillus Les agents infectieux Les champignons • Cellules EUCARYOTES(gènes en 2 exemplaires). • Cellules pourvues d'une paroicontenant essentiellement des polymères de glucides

10. Les levures Microscopie électronique à balayage (recherche)

11. Les champignons filamenteux Culture sur boîte de Pétri (labo biologie médicale) Microscopie électronique à balayage (recherche) Aspergillus

12. Maladies du règne végétal Les agents infectieux Les agents transmissibles non conventionnels ATNC • S’applique à 2 types d’agents transmissibles qui ne sont ni des bactéries, ni des virus : • Les viroïdes : information génétique sans protéine • Les prions : protéine sans information génétique ? Les prions sont à l’origine de diverses maladies neurovégétatives rares, transmissibles et fatales : encéphalopathies spongiformes transmissibles (spongiose, perne neuronale et gliose) Agents inf d’origine protéique (supposée) = Proteic virions Les EST chez l’homme : le Kuru, la MCJ, l’insomnie fatale familiale….. Les EST chez les animaux : la tremblante du mouton, l’encéphalopathie spongiforme bovine…

13. Prion

14. Parasite : sarcopte de la gale

15. Autres parasites….

16. 90 % des infections nosocomiales sont dues à des bactéries Les agents infectieux

17. B. commensales B. saprophytes B. pathogènes patho strictes opportunistes Classification fonctionnelle des espèces bactériennes Relations hôte / bactéries Bactéries d’intérêt médical = infime partie du monde microbien. Il existe des milliers d’espèces bactériennes dans l’environnement Les relations / l’homme s’établissent selon 3 aspects : Vie commune sans conflit Absence de vie commune Conflit

18. Classification fonctionnelle des espèces bactériennes Les 4 types de barrières contre les bactéries 1-Anatomique et physique : peau, muqueuses 2- Immunité non spécifique : PNN, macrophage etc… 3- Immunité spécifique : AC, lymphocytes 4- Flore normale : cutanée, ORL, Digestive, Vaginale

19. Mécanismes affectant les défenses de l ’hôte • Affections sous-jacentes : cancer, SIDA, maladies chroniques, dénutrition • Traitements : Chimiothérapie, Antibiothérapie (modifie les flores), Antiacides • Actes invasifs : Chirurgie, endoscopie, KT, Sonde, Intubation... Classification fonctionnelle des espèces bactériennes L’infection résulte donc : Du la pathogénicité de la bactérie et de la réceptivité de l’hôte

20. NNé est stérile à la naissance MAIS acquisition de germes Accouchement Alimentation Classification fonctionnelle des espèces bactériennes Les bactéries commensales • Ne peuvent vivre qu’au contact de cellules humaines ou animales, sans induire de manifestations pathologiques chez l’homme • Nb de cellules eucaryotes dans un être humain :1013 • Nb de bactéries sur un être humain : > 1014 • Flore endogène : ces germes occupent les places disponibles au niveau de nos muqueuses accessibles, (nez, bouche, pharynx, intestin, cavité vaginale, etc…), ce qui empêche que des intrus non désirables viennent s'y fixer = effet barrière • Contribution nutritionnelle : Une grande partie des apports en vitamine K2, qui participe à l‘ossification, est assurée par les bactéries de la flore intestinale

21. Classification fonctionnelle des espèces bactériennes Les bactériescommensales Flore cutanée Flore de l’arbre respiratoire supérieur (rhinopharynx) Flore génitale Flore digestive : la plus abondante, la plus importante

22. Classification fonctionnelle des espèces bactériennes Les bactéries commensales Zones humides Zones sèches 10² à 106 / cm² = Ecosystème Flore résidente Flore transitoire S.aureus, Enterobactéries SCN, Propionibacterium, Corynebacteries SCN :staphylocoque coagulase negative SAMS: Staph aureus Méticilline sensible

23. Bouche = 105 à 107/mlStreptocoque, Nesseria, Haemophilus, Fusobacterium, Veillonella Estomac = 102 à 103/mlStreptococcus Jejunum = 105 à 106/mlStreptococcus Colon = 109 à 1011/gBacteroides Enterobacteries Clostridium etc... Ileon = 105 à 106/mlStreptococcus Bacteroides Classification fonctionnelle des espèces bactériennes Les bactéries commensales

24. Classification fonctionnelle des espèces bactériennes Les bactéries commensales • Impossible à éviter : 1013 – 1014 bactéries dans un corps humain // 1013 cellules • Sont en général peu pathogènes (sauf pneumocoque, S. aureus…) • Non contagieuses, mais transmissibles (transmission croisée) • Pathologie non spécifique de la bactérie • Souvent opportunistes • Pas de risque pour le personnel

25. Classification fonctionnelle des espèces bactériennes Les bactéries saprophytes • Les micro-organismes saprophytes vivent dans l'eau, l'air ou le sol sans dépendre d'un autre être vivant. Ils se nourrissent de matières organiques qu'ils décomposent et transforment en matière minérale • Peuvent se retrouver de façon transitoire à la surface de la peau et des muqueuses • La plupart des bactéries saprophytes sont inoffensives pour l‘homme. Leur rôle principal est le recyclage de la matière (surtout végétale) qui permet de maintenir l'équilibre biologique dans la nature. Certaines peuvent cependant devenir pathogènes, par exemple Clostridium tetani (responsable du tétanos) + hôte réceptifs (immunodéprimés, réa, procédures invasives) • 1/3 des infections nosocomiales • ex : Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae • bacille du tétanos Serratia • Legionnella Aspergillus

26. Classification fonctionnelle des espèces bactériennes Les pathogènes stricts • Les bactéries pathogènes sont des bactéries responsables d'une maladie même chez le sujet " sain " (syphillis, choléra, tuberculose, méningite...). • Le pouvoir pathogène conditionne le type de maladie et va dépendre de l'espèce bactérienne responsable de l'infection. Par exemple, le choléra dont l'agent est Vibrio cholerae est une maladie complètement différente de la méningite à méningocoque • Pathogène  virulence : La virulence est une notion quantitative alors que le pouvoir pathogène est une notion qualitative. • Peu de rôle dans les infections nosocomiales de nos jours • Risque pour le personnel ex : Tuberculose, Salmonelle, Diphtérie

27. Classification fonctionnelle des espèces bactériennes Les pathogènes opportunistes Les bactéries opportunistes - Les bactéries opportunistes ne donnent habituellement pas de maladie chez les sujets sains. En revanche, elles peuvent devenir pathogènes chez les sujets aux défenses immunitaires altérées.- Ces bactéries sont souvent des bactéries commensales qui vivent à la surface de la peau et des muqueuses de l'homme - Chez le sujet normal, elles ne donnent pas d'infections, mais à la faveur d'une immunodépression ou d 'une antibiothérapie, elles vont être sélectionnées et proliférer leur donnant ainsi un avantage sélectif. Ex : SCN : S. epidermidis, S. haemolyticus Pneumocystis jiroveci Legionella pneumophila Klebsiella pneumoniae

28. Fonction du nombre de malades et de la virulence du germe Réservoir de germes Organisme réceptif Voie de transmission Contact Aérienne < 5 µ Facteurs de risque individuels Gouttelettes > 5 µ Comprendre le mécanisme de l’infection 3 types de transmission: 3 types de précaution -CONTACT (infection staph, gale) -GOUTELETTES (grippe,coqueluche,meningocoque) -AEROPORTEE (tuberculose, varicelle)

29. Modes de transmission (1)

30. Modes de transmission (2)

31. Modes de transmission (3)

32. 2°) L’hygiène à l’ hôpital MK 1ère année 2009 - FBC

33. Un peu d’histoire…… • La lutte conte les maladies infectieuses transmissibles a été depuis toujours une préoccupation majeure : • Le soufre et le mercure étaient déjà employés comme « désinfectant » dans la Chine, l’Inde et l’Égypte antique • Au XVIIIè siècle, les progrès de la chimie conduisent aux 1ersantiseptiques et désinfectants • Au XIXè siècle, de grands noms marquent l’histoire de l’hygiène : • Semmelweis : démontre l’efficacité de la désinfection des mains dans la réduction de la transmission de fièvres puerpérales • Pasteur : crée la microbiologie moderne • Lister : impose le concept d’antisepsie en chirurgie

34. De Semmelweis……….. Chirurgien en 1846 dans un service de maternité d’un hôpital de Vienne qui en compte 2. Ravages liés à la fièvre puerpérale (mortalité +++) + important dans ce service que dans l’autre. Il étudie les statistiques de mortalité de 1840 (période où les étudiants en médecine étudiait l’anat dans les livres et non par dissection)  id dans les 2 services (1,25 %) Depuis que les étudiants réalisent des dissections : mortalité de 30 % dans le service tenu par ces médecins vs 1 à 2 % dans le service ou seules les sage-femmes officient  personne ne propose de solution……

35. De Semmelweis……….. Semmelweis observe alors que les étudiants se déplacent des salles de dissections vers les salles d’accouchement sans précaution particulière  il doit y avoir un agent invisible sur les mains de ces médecins. Il a donc l’idée de faire pratiquer un lavage systématique des mains à l’aide d’une solution de chlorure de calcium  12 % mortalité. En 47, il interdit aux étudiants de quitter les salles de dissection sans lavage des mains  3 % mortalité. Puis impose ce lavage à toute personne examinant les femmes en couches et une désinfection des pansements et instruments associé à un isolement des femmes malades  1% mortalité Sera congédié en 1849 !!

36. A aujourd’hui……….. Il avait déjà tout compris : l’existence d’organismes invisibles à l’œil nu la notion de transmission croisée et de processus pathogène les mesures préventives à mettre en place

37. Patients Visiteurs Environnement Personnel soignant Définitions - Objectifs Hygiène : science de santé qui enseigne un ensemble de règles et de pratiques relatives à la conservation de la santé Hygiène hospitalière : prévention des infections nosocomiales, protection du personnel et interruption de la chaîne de transmission :

38. 3°) Les infections nosocomiales MK 1ère année 2009 - FBC

39. 3°) Les infections nosocomiales 1- Définitions 2- BMR 3- Mécanismes 4- Conséquences 5- Prévention

41. Définition des infections nosocomiales a) Définition générale • Infection acquise dans un établissement de soins : • Ni en incubation • Ni présente • Secondaire ou non à un acte invasif Délai : • Habituel : 48 h • Plaie opératoire : 30 j • Prothèse et implant : 1 an à l’admission

42. Définitions des infections nosocomiales b) Définition par site • Infection urinaire • Infection pulmonaire • Bactériémie • Infection sur cathéter • Infection du site opératoire • Infection cutanée….

43. Définitions des infections nosocomiales : une évolution ? Inf. associées aux soins Inf. nosocomiales IN associées aux soins Ex : Abcès après injection de corticoïdes à domicile Ex : cystite chez la personne âgée Ex : infection urinaire sur sonde Efficacité des moyens de prévention

44. Une infection est dite associée aux soins (IAS) si elle survient au cours ou à la suite d’une prise en charge (diagnostique, thérapeutique ou préventive) d’un patient ET si elle n’était ni présente, ni en incubation au début de la prise en charge Une Infection nosocomiale est une IAS contractée en établissement de santé

45. Définitions des infections nosocomiales c) Place des IN parmi toutes les autres infections Malade infecté Malade s’infectant en cours d’H° ou après l’H° Malade infecté à l’admission Infection en incubation Infection acquise à l’H  IN ou patient déjà porteur à l’admission = IN Infection croisée Le patient s’infecte avec les germes d’un autre Auto-infection Le patient s’infecte avec ses propres germes  IN Par contact indirect (via le personnel, l’air, les objets…) Par contact direct

46. 2. Bactéries multi-résistantes aux antibiotiques SAMR 21/01/08 Reims Bactérie : inquiétude au CHU 26/01/08 Reims / Bactérie CHU : dépistage recommandé pour 350 personnes 17/02/08 Reims Bactérie à l'hôpital : la situation se tasse

47. Ex : Staphylococcus aureus méticillino-résistant SAMR Entérobactéries productrices de b-lactamase à spectre étendu EBLSE Entérocoque résistant vancomycine Acinetobacter baumannii Pseudomonas aeruginosa Réservoir = Patients infectés et/ou colonisés Principal mode de transmission = MANUPORTAGE Les bactéries multi-résistantes aux antibiotiques Définition d’une bactérie multi-résistante Bactérie qui a accumulé des mécanismes de résistance à plusieurs familles d’antibiotiques  Ces bactéries ne sont plus sensibles qu’à un petit nombre d’antibiotiques habituellement actifs Risque d’Échec Thérapeutique

48. QUE PEUT-ON Y FAIRE ??

49. 1- ISOLEMENT TECHNIQUE 2- DEPISTAGE ET SIGNALISATION 3- TRAITEMENT DES PATIENTS 4- SURVEILLANCE des BMR Épidémiologie des infections nosocomiales Politique de maîtrise de la diffusion des BMR ET MAITRISE DE L’UTILISATION DES ANTIBIOTIQUES ++++++

50. Réservoir endogène Réservoir exogène Flore endogène Flore hospitalière 3- Mécanismes des infections nosocomiales Contamination Par un agent infectieux • Autres patients • Personnel soignant • Matériel • Environnement Patient lui-même Colonisation Absence de signes cliniques Hôte Agent Défenses locales et générales Virulence + nombre Multiplication de l’agent infectieux Infection Présence de signes cliniques