Hospital Regional da Asa Sul Apresentação:Kamilla Graciano Dias; Murilo Guiotti; Pedro H. Silva de Almeida; Rodrigo Lope

1. A definição de um ducto arterioso hemodinamicamente significativo em ensaios randomizados e controlados, uma revisão sistemática da literaturaThe definition of a hemodynamic significant duct in randomised controlled trials, asystematic literature review Hospital Regional da Asa Sul Apresentação:Kamilla Graciano Dias; Murilo Guiotti; Pedro H. Silva de Almeida; Rodrigo Lopes Barbosa Coordenação: Dr. Paulo R. Margotto Brasília, 5 de outubro de 2011 Inge Zonnenberg ¹, Koert de Waal² 1 Department of Neonatology, VU Medical Centre, Amsterdam, The Netherlands 2 Department of Neonatology, John Hunter Hospital, Newcastle NSW and University of Newcastle, NSW, Australia Acta Paediatrica 2011 (publicação online)

2. Ddos Pedro, Kamila, Rodrigo e Murilo (sentado)

3. Introdução • A persistência do ducto arterioso (PDA) com shunt significativo é associada a diversas morbidades importantes em prematuros: hemorragia intraventricular, baixo fluxo sangüíneo sistêmico, pressão sanguínea baixa, enterocolite necrosante, aumento e prolongamento de suporte respiratório e doença pulmonar crônica. • A fisiopatologia: roubo de sangue da circulação sistêmica, se persiste significante shunt e volume pulmonar e cardíaco • O tratamento é comumente prescrito para os casos de ducto arterioso hemodinamicamente significativo (HSDA), porém resultados a curto e a longo prazo não mostraram a efetividade do tratamento. • O tratamento profilático nas primeiras 24 hs de vida foi o único tratamento que mostrou redução da hemorragia intraventricular, porém sem melhora no neurodesenvolvimento • O tratamento cirúrgico tem sido associado com resultados ruins

4. Benitz propos um tempo para aceitar a hipótese nula e questiona a necessidade de tratamento do ducto arterioso O objetivo deste estudo é fazer uma revisão sistemática acerca dos parâmetros clínicos e/ou ultrassonográficos utilizados para diagnosticar um PDA, e classificá-lo como hemodinamicamente significativo em ensaios clínicos randomizados e controlados, avaliando o tratamento ductal. Introdução

5. Metodologia • Bases de dados da Pubmed e Cochrane • Metanálise com ensaios clínicos controlados e randomizados sobre tratamento do PDA • Foram incluídos os ensaios clínicos randomizados que avaliaram o tratamento do PDA e informaram sobre seu fechamento • Foram excluídos estudos sobre tratamento do PDA fora do período neonatal e em idiomas que não puderam ser traduzidos

6. Metodologia • Os estudos analisados foram classificados como ensaios controlados com placebo ou ensaios comparativos • O diagnóstico de PDA e a definição de HSDA foram considerados somente após 24 horas de vida • O termo HSDA usado no estudo abrange diferentes descrições de PDA persistente (sintomático, clinicamente significante e hemodinamicamente importante)

7. Metodologia • Critérios clínicos para definir HSDA: - Sinais respiratórios - Sinais físicos - Alterações da pressão sanguínea - Sinais de insuficiência cardíaca congestiva (ICC) • Critérios ultrassonográficos para definir HSDA: - Dimensões do coração esquerdo - Shunt esquerda-direita - Parâmetros do Doppler - Diâmetro do ducto

8. Metodologia • Estudos que incluíram somente crianças <= 30 semanas e/ou <= 1500g, e usaram como critérios ultrassonográficos para tratamento o diâmetro do ducto > 1.5mm e/ou fluxo reverso em qualquer vaso, foram selecionados • Todos os resultados categóricos foram expressos usando Odds ratio e intervalo de confiança de 95%

9. Resultados Foram incluídos 67 estudos na presente revisão (47 controlados com placebo e 25 ensaios comparativos. A Tabela 1 mostra como o diagnóstico do PDA foi estabelecido e que critérios foram usados na definição de HSDA • Na maioria dos estudos (62%), o diagnóstico de PDA foi feito inicialmente por critérios clínicos, e em seguida, confirmado por ultrassonografia.

10. Resultados Tabela 1. O estabelecimento do diagnóstico do PDA e o critério usado para a definição de HSDA em 67 ensaios randomizados avaliando o tratamento ductal HSDA: ducto arterioso hemodinamicamente significativo

11. A Tabela 2 mostra os critérios clínicos e ultrassonográficos na definição de HSDA. -Clínicos: muitos estudos incluíram sinais físicos (murmúrio, precórdio hiperdinâmico, pulsos em martelo d´agua), 1/3 dos estudos incluíram sinais respiratórios. Sinais de insuficiência cardíaca congestiva foram frequentemente cotados -O critério ultrassonográfico mais usado incluiu a proporção da dimensão do átrio esquerdo/aorta (relação LA/Ao) com uma média de ponto de corte de 1,30 (variou entre 1,15 a 1,70). A média do ponto de corte para considerar PDA significante foi o diâmetro ductal acima de 1,5mm (variou entre 1,5-2mm) Dos parâmetros do Doppler usados,o fluxo reverso em vários vasos do corpo foi sempre classificado como shunting severo nos estudos Resultados

12. Resultados Tabela 2. Parâmetros clínicos e ultrassonográficos usados na definição do HSDA HSDA: ducto arterioso hemodinamicamente significativo

13. Para a população que menos provavelmente teria o fechamento espontâneo do PDA: (crianças ≤ 30 semanas ou ≤ 1500gramas) com significante severidade do shunt quando tratadas 6 ensaios mostraram significante redução na patência ductal, mas sem redução na mortalidade e em morbidades clínicas importante (Tabela 3). Resultados

14. Resultados Resultados da metanálise de 6 ensaios controlados com placebo, incluindo somente crianças ≤ 30 semanas ou ≤ 1500gramas com HSDA definido como diâmetro ductal > 1,5mm e/ou fluxo reverso em qualquer vaso HSDA: ducto arterioso hemodinamicamente significativo NEC: enterocolite necrosante; ROP: retinopatia da prematuridade IVH: hemorragia intraventricular Houve redução significativa da patência ductal ( reduziu 1-0,31=0,69, ou seja, 69%) Observem não haver significância com as outras morbidades importantes

15. Discussão

16. Deficiências • Variedade: • Critérios de inclusão • Diagnóstico do DAP • Categorização como DAHS • Tratamento pode não refletir o efeito de maior redução no shunt ductal.

17. Pacientes Assintomáticos • A Revisão Sistemática da Cochrane sugere que tratamento após 24h de vida não melhora o prognóstico clínico. Não há diferença clínica entre início precoce e tardio da terapêutica Atribui-se a alta taxa de fechamento espontâneo do DAP nesse período.

18. Pacientes Sintomáticos O tratamento deveria ser considerado nos casos de HSDA causando problemas clínicos importantes, mas falta um consenso sobre a definição de DAHS. • Critérios de Avaliação Sugeridos: -População de risco (IG<30s e/ou peso ao nascer < 1500g) -Quadro Clínico: Sintomas respiratórios: dificuldade de desmame de suporte ventilatório Hipotensão severa Sinais de insuficiência cardíaca Os sinais físicos como murmúrio e ou precórdio hiperdinâmico provavelmente não deveriam ser usados par iniciar o tratamento

19. Pacientes Sintomáticos • Critérios de Avaliação Sugeridos: • Parâmetros ultrassonográficos: • Tamanho do shunt: fluxo reverso na aorta descendente ao nível do diafragma e padrão de shunt pulsátil • Descompensação cardíaca: medidas do volume ventricular esquerdo e da pressão de enchimento.

20. Conclusão Há uma variedade de definição de HSDA em ensaios randomizados avaliando o tratamento ductal. Estes achados implica que a comparação dos estudos torna-se difícil. Um consenso internacional deveria ser obtido na definição de HSDA que tornaria os estudos futuros mais comparáveis.

24. Consultem também!

26. OBRIGADO! Ddo Murilo, Dr. Paulo R. Margotto, Ddo Rodrigo, Ddo Pedro e Dda Kamila