Degré d’urgence de l’antibiothérapie au cours des méningites bactériennes

1. Degré d’urgence de l’antibiothérapie au cours des méningites bactériennes Apport des modèles animaux et des données cliniques M.Wolff J.M.Decazes Réanimation Médicale, Hôpital Bichat- Claude Bernard, Paris Maladies Infectieuses, Hôpital St Louis, Paris

2. Relation entre concentrations bactériennes dans le LCR et fréquence de « complications » (Feldman, NEJM, 1977)

3. Vitesse d’évolution (Ernst, Infect Immun, 1983)

4. Progression de la perte auditive (Bhatt, JID, 1992)

5. Les modèles expérimentaux… Ne permettent pas une extrapolation heure pour heure mais donnent de bonnes indications sur le déroulement. Montrent qu’au moment ou la maladie est identifiable l’évolution remonte déjà à de nombreuses heures. Plaident en faveur d’une urgence thérapeutique équivalente à tout moment de la prise en charge.

6. Délai antibiothérapie et pronostic: données cliniques Relation • Complications selon inoculum1 et délai de stérilisation2 • Antibiothérapie précoce et pronostic: • - Méningococcies invasives et antibiothérapie pré-hospitalière3-5: : résultats contrastés • - Choc septique6 • 3. Admission et début de l’antibiothérapie au cours des méningites 1Feldman WE NEJM 1977,2Lebel MH et al. Pediatrics 1989, 3Strang JR et al BMJ 1992, 4Cartwright K et al BMJ 1992, 5Harnden A et al BMJ 2006, 6 Kumar A CCM2006

7. Crit Care Med 2006; 34: 1589-1596

8. Méningites: retard antibiothérapie et pronostic Délai médian (h) (227 patients) Décès ou complications Evolution favorable p 4,5 (0,3-30) 3,9 (0,1-62,3) > 0,2 Aronin SI et al. Ann Intern Med 1998; 129: 862 ______________________________________________________________ ATB aux urgences ATB plus tardive Mortalité 3/38 = 7,9% 5/17 = 29% Miner JR et al. J Emerg Med 2001; 21: 387 ______________________________________________________________

9. Facteurs associés au décès123 méningites bactériennes • Facteurs OR p • Absence de fièvre 39,44 0,01 • Troubles de conscience 12,61 0,004 • Délai d’ATB > 6h* 8,35 0,009 • Age > 60 ans 4,43 0,09 • ___________________________________________ • Par rapport au début de la prise en charge médicale • Proulx et al. QJM 2005

10. 156 adultes avec méningite à SP en réanimation Crit Care Med 2006; 34: 2758 Auburtin M et al.

11. Facteurs associés avec évolution défavorable*: 176 adultes Variables OR IC95% p Délai ATB ** 11.19 4.37-32.57 < 0.001 Age (par an) 1.05 1.03-1.09 < 0.001 Glasgow (/point) 1.54 1.21-1.74 <0.001 Convulsions 3.65 1.08-12.27 0.037 ______________________________________________ * Mortalité ou séquelles, **> 24 heures après début des troubles de conscience Lepur D et al. Infection 2007; 35: 225

12. Facteurs associés avec évolution défavorable*113 méningites bactériennes (adultes) Variables OR IC95% p Délai ATB ** 1.09/h 1.01-1.19 0.035 FDR 1.55 0.997-2.41 0.052 Coma 1.58 0.88-2.86 0.13 Pas de stéroïdes 1.52 0.82-2.79 0.18 Non méningo 2.07 0.69-6.18 0.19 ____________________________________________ * Mortalité ou séquelles, ** Par rapport à l’arrivée à l’hôpital. Koster-Rasmussen R et al. J Infect 2008, Novembre

13. Conclusions • Les données obtenues dans les modèles expérimentaux de méningites montrent (dans les limites de ces modèles) un effet délétère du retard à l’antibiothérapie • L’approche chiffrée d’études cliniques rétrospectives et en nombre limité suggère également une relation entre précocité de l’antibiothérapie et pronostic • Une perte de chance par heure perdue a été démontrée dans le choc septique L’antibiothérapie doit être adminsitrée le plus rapidement possible, au mieux dans l’heure qui suit l’arrivée à l’hôpital et ce, quel que soit le temps déjà écoulé depuis le début présumé de la méningite.