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F. Casazza-U.O. Cardiologia H San Carlo-Milano

F. Casazza-U.O. Cardiologia H San Carlo-Milano. EP: FASE ACUTA. Elevata mortalità nelle prime ore. LIVELLO DI ATTENZIONE ALTO. Errori diagnostici. Problemi medico legali. FOLLOW – UP: livello di attenzione basso. Scarso interesse del clinico per la fase sub-acuta e cronica

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F. Casazza-U.O. Cardiologia H San Carlo-Milano

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Presentation Transcript

  1. F. Casazza-U.O. Cardiologia H San Carlo-Milano

  2. EP: FASE ACUTA Elevata mortalità nelle prime ore LIVELLO DI ATTENZIONE ALTO Errori diagnostici Problemi medico legali

  3. FOLLOW – UP: livello di attenzione basso • Scarso interesse del clinico per la fase sub-acuta e cronica • Dati in letteratura ancora poco numerosi • Pz con EP ”sparsi” nei diversi reparti a seconda della gravità (cardiologia, medicina urg, medicina vascolare, pneumologia…): carenza di equipe multidisciplinari dedicate • Controlli a distanza spesso solo a carico dell’ematologo di laboratorio ( INR)

  4. “O K !! TI E’ ANDATA BENE… PRENDI IL TUO COUMADIN VA’ IN PACE ! ...E NON FARTI PIU’ VEDERE !”

  5. FOLLOW-UP SCINTIGRAFICO DEI DIFETTI DI PERFUSIONE IN EPANALISI DI 451 CASI • Solo il 29% esegue controlli scintigrafici dopo l’evento acuto e per i ¾ dei casi solo nei primi 3 mesi • La maggior parte degli esami di controllo sono richiesti per sospetta recidiva di EP e non per verifica nel tempo dei DP Gotthardt M, Nucl Med Comm, 2002

  6. il follow up inizia in ospedale

  7. Aspetti da considerare in ospedale • Valutazione gravità dell’EP (non massiva-submassiva-massiva) e stato clinico gen. • Patologie associate (Cancro-diatesi trombofilica-coronarovasculopatie…) • DP residui alla dimissione(Scintigrafia) • RVD residua alla dimissione(Ecocardio) • Dimostrazione di TVP (Eco venoso)

  8. WWW.REGISTROEP.ORG

  9. FASE OSPEDALIERA

  10. www.registroep.org

  11. www.registroep.org

  12. www.registroep.org

  13. www.registroep.org

  14. FOLLOW - UP

  15. Aspetti da considerare post-dimissione • Evoluzione di neoplasie note – ricerca forme occulte • Cardio-vasculopatie • Recidive emboliche • Evoluzione dei DP (Scinti)o degli emboli (TC) • Eventuale persistenza di RVD e sua entità (Ecocardio) • Evoluzione TVP (Eco venoso)

  16. Aspetti da considerare post-dimissione • Evoluzione di neoplasie note – ricerca forme occulte • Cardio-vasculopatie • Recidive emboliche • Evoluzione dei DP (Scinti) o degli emboli (TC) • Eventuale persistenza di RVD e sua entità (Ecocardio) • Evoluzione TVP (Eco venoso)

  17. cancro occulto in TEV

  18. Pz con TEV idiopatico: rischio di cancro • 1.5% -10% per anno • Rischio x 10 se TEV recidiva • Rischio persiste fino al 10° anno

  19. F.U. 43 mesi

  20. Risk of Cancer in Relation to the Length of the Follow-up Period in 26,653 Patients with Primary Deep Venous Thrombosis or Pulmonary Embolism Sorensen, H. T. et al. N Engl J Med 1998;338:1169-1173

  21. 2003

  22. 201 pz ? F.U. 2 anni “Although early detection of occult cancers may be associated with improved treatment possibilities, it is uncertain whether this improves the prognosis”

  23. Aspetti da considerare post-dimissione • Neoplasie, note - occulte • Cardio-vasculopatie • Recidive emboliche • Evoluzione dei difetti di perfusione (DP) (Scinti) o degli emboli (TC) • Eventuale persistenza di RVD/IAP e sua entità (Ecocardio) • Evoluzione TVP (Eco venoso)

  24. ASA E STATINE A TUTTI ??

  25. Aspetti da considerare post-dimissione • Neoplasie, note - occulte • Recidive emboliche • Insorgenza di vasculopatie • Evoluzione dei difetti di perfusione (DP) (Scinti) o degli emboli (TC) • Eventuale persistenza di RVD e sua entità (Ecocardio) • Evoluzione TVP (Eco venoso)

  26. Follow-up scintigrafico post EP (DP: difetto di perfusione) (Wartski, J Nucl Med, 2000) Studio pz n° DP iniz DP normaliz DP invar FU (mesi) % % %

  27. N Engl J Med 1967; 276, 1053 67% normalizzazione • 69 pz. con EP (eparina) • Scintigrafie seriate(almeno 2fino a 4 mesi) 27 casi Normalizzate: 48%, Invariate: 37% 38% normalizzazione 20% normalizzazione 31 casi 9 casi

  28. Evoluzione degli emboli centrali con TC spirale 62 pz (APG/TC) FU = 11 mesi 30 risoluzione completa 32 alterazioni persistenti 48% 52% 24 risoluzione incompleta 8 EP cronica M. Remy-Jardin, Radiology 1997

  29. 87% 52% FU con Scintigrafia o TC

  30. Fattori che influenzano le dimensioni dei DP a lungo termine • Età del pz (?) • Precocità e tipo di terapia (?) • Estensione % dei DP in 1° e 7° g. • Malattie cardio-respiratorie associate

  31. Aspetti da considerare post-dimissione • Neoplasie, note - occulte • Recidive emboliche • Insorgenza di vasculopatie • Evoluzione dei difetti di perfusione (DP) (Scinti) o degli emboli (TC) • Eventuale persistenza di RVD e sua entità (Ecocardio) • Evoluzione TVP (Eco venoso)

  32. 301 pz 146 con RVD F.U. 3 anni

  33. 48%

  34. Problemi • RVD non equivale a ipertensione polmonare • RVD definita in base a criteri piuttosto ampi e talora poco specifici (stunning VD?) • Mancano i controlli Eco nel FU e quindi non conosciamo l’evoluzione nel tempo di RVD: possibilità di miglioramento tardivo, post-dimissione (entro la 6° settimana: Ribeiro)

  35. Embolia acuta e Ipertensione polmonare TE

  36. dati estrapolati 0.1-0.5% F.U. 94 mesi 3.8% F.U 46 mesi 0.8%

  37. CASISTICA H. SAN CARLO: Ecocardiogrammi seriati in EP con impegno emodinamico - FU medio 38 mesi IAP=105 ΔVD-AD= 46.7±13 Eco Fase acuta IAP = 22* ΔVD-AD= 39.0±10 Eco Dimissione 21% IAP = 14** Δ VD-AD= 41.0±12 Eco FU 3 mesi 13% * 14 con “RVD” **2 con “RVD” 3% Δ≥ 60mm Hg = 3

  38. CASISTICA H. SAN CARLO: 105 casi di EP con impegno emodinamicoFU medio=38 mesi • Recidive emboliche = 8.6% • Neoplasie = 20% ( 8% occulte o manifestatesi nel follow-up) • Cardiovasculopatie= 6% • Neoplasie= 7% • Cardiopatie= 1% MORTALITA’

  39. INTEGRAZIONE ECO- SCINTIGRAFIASCENARI POSSIBILI(1) • Completa “restitutio ad integrum” Scinti: N Eco: N • Parziale “restitutio ad integrum” Scinti: DP + Eco: N • Persistenza di estesi DP e di RVD Scinti: DP++ Eco: ++ • Persistenza di estesi DP in assenza di RVD all’ECO basale Scinti: DP++ Eco: N

  40. INTEGRAZIONE ECO-SCINTIGRAFIASCENARI POSSIBILI (2) • Persistenza di estesi DP e di IAP Valutazione ECO completa Cateterismo dx 2. Persistenza di estesi DP in assenza di IAP all’ECO basale -capacità funzionale buona: no accertamenti - capacità funzionale ridotta: 6’ WT Eco da sforzo PROSECUZIONE TAO

  41. Buon Natale

  42. Problematiche di difficile risoluzione nella DD tra forme “acute” e “acute in croniche” • Raccolta anamnestica non esauriente • PAPs all’Eco in fase acuta non dirimente (Δ Vd-Ad < 60 mm Hg) • Dopo la fase acuta: persistenza di RVD all’Eco 2D, ma regressione della ITR, con impossibile misura del Δ Vd-Ad > acT > Eco da sforzo

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